Manifestaciones Clínicas Atípicas de la Enfermedad de Graves: Un análisis en Profundidad
Resumen
En las últimas décadas, ha habido un aumento en el número de informes sobre manifestaciones recientemente reconocidas (atípicas o inusuales) de la enfermedad de Graves (EG), que están relacionadas con varios sistemas corporales. Una de estas manifestaciones es a veces la principal característica de presentación de la EG. Algunas de las manifestaciones atípicas están específicamente relacionadas con la EG, mientras que otras también se observan de manera similar en pacientes con otras formas de hipertiroidismo. La falta de conocimiento de la asociación entre estos hallazgos y la EG puede llevar a retrasos en el diagnóstico, diagnósticos erróneos o investigaciones innecesarias. Las presentaciones clínicas atípicas de la EG incluyen anemia, vómitos, ictericia e insuficiencia cardíaca derecha. Hay un tipo de anemia que no se explica por ninguno de los factores etiológicos conocidos y responde bien al tratamiento del hipertiroidismo. Este tipo de anemia se asemeja a la anemia de una enfermedad crónica y se puede denominar anemia por GD. Otras formas de anemia que están asociadas con la EG incluyen anemia perniciosa, anemia por deficiencia de hierro de la enfermedad celíaca y anemia hemolítica autoinmune. Se ha informado de vómitos como una característica de presentación de la enfermedad de Graves. En algunos casos se enmascararon inicialmente los hallazgos típicos de hipertiroidismo, y los vómitos no mejoraron hasta que se detectó y trató el hipertiroidismo. El hipertiroidismo puede presentarse con ictericia y, por otro lado, la ictericia profunda puede desarrollarse con el inicio de hipertiroidismo manifiesto en pacientes con enfermedad hepática crónica compensada previamente. Se ha notificado que la hipertensión pulmonar está asociada a la EG y responde a su tratamiento. La hipertensión pulmonar relacionada con la EG puede ser tan grave que produce insuficiencia cardíaca aislada del lado derecho que ocasionalmente se encuentra como manifestación de presentación de la EG.
1. Introducción
La enfermedad de Graves (EG) representa hasta el 80% de los casos de hipertiroidismo y se estima que afecta al 0,5% de la población . Por lo general, se presenta con los síntomas y signos comunes y conocidos (bocio, oftalmopatía, pérdida de peso, nerviosismo, temblores, palpitaciones, sudoración, etc.).), que son las características distintivas de la enfermedad (Tabla 1). Podemos observar otro grupo de manifestaciones, como la parálisis periódica, la apatía o la psicosis, que son menos comunes y menos distintivas a pesar de estar bien documentadas en relación con la EG (Tabla 1). En las últimas décadas, ha habido un aumento en el número de informes sobre manifestaciones de hipertiroidismo recientemente reconocidas (atípicas o inusuales) que están relacionadas con varios sistemas corporales y pueden crear una amplia gama de diagnósticos diferenciales . La mayoría de estas manifestaciones atípicas se notifican principalmente en pacientes con EG (Tabla 1), ya sea por una relación específica con el trastorno tiroideo autoinmune, o porque la EG representa la mayoría de los casos de hipertiroidismo. Ocasionalmente, una de las manifestaciones atípicas es la principal característica de presentación de la EG . La falta de conocimiento de la asociación entre estos hallazgos y la EG puede llevar a retrasos en el diagnóstico, diagnósticos erróneos o investigaciones innecesarias.
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Las manifestaciones atípicas de la EG representan un amplio espectro de hallazgos clínicos y de laboratorio, y en esta revisión nos centraremos en la parte clínica de ese espectro. Por ejemplo, mientras que las manifestaciones hematológicas de GD incluyen trombocitopenia, leucopenia, anemia y pancitopenia; discutiremos la anemia como la característica de presentación clínica. Otras presentaciones clínicas atípicas de la EG que se discutirán aquí son vómitos, ictericia e insuficiencia cardíaca derecha. Estas manifestaciones se pueden atribuir a una amplia variedad de causas hematológicas, gastrointestinales y cardiopulmonares, y cada una de ellas representa una condición clínica muy común.
2. Anemia
La anemia no se encuentra de forma poco frecuente en relación con la EG. Se ha encontrado en el 33% de los pacientes con EG, y fue una manifestación de presentación en hasta el 34% de los casos con hipertiroidismo . Es un poco difícil enfrentar la anemia como la manifestación de presentación de la EG, especialmente cuando las características clínicas típicas del hipertiroidismo son sutiles o se pasan por alto. Independientemente de la asociación incidental de la EG con otras formas de anemia (por ejemplo, anemia por deficiencia de hierro, talasemia, etc.).), hay tipos específicos de anemia que están directa o indirectamente relacionados con la EG (Tabla 2). Como enfermedad autoinmune, se encontró que la EG está asociada con otras enfermedades autoinmunes que incluyen anemia perniciosa, enfermedad celíaca y anemia hemolítica autoinmune . Además, hay un cierto tipo de anemia que ocurre con la enfermedad de Graves y permanece inexplicable después de excluir todas las demás causas posibles . Debido a su clara relación con la EG, y su curación después del tratamiento del hipertiroidismo, este tipo de anemia se puede denominar anemia por EG .
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| Y: Yes; N: No, ¥mean corpuscular volume, #serum iron, serum ferritin, ±bone marrow iron stores, *may respond to thionamide drug therapy alone. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Anemia por Enfermedad de Graves
En el estudio de Gianoukakis et al., La anemia por EG se encontró en el 22% de los pacientes con EG . En la anemia por EG, el volumen corpuscular medio (VCM) podría ser normal o, probablemente más comúnmente, bajo . En general, se observa que la anemia que coexiste con la EG es leve y más común con la enfermedad grave Cuando la anemia por EG es microcítica, los índices de hierro son normales y las hemoglobinopatías hereditarias se excluyen fácilmente . La anemia puede ser la única anomalía hematológica, o puede combinarse con trombocitopenia o leucopenia; y ocasionalmente puede estar presente como parte de una pancitopenia asociada a GD . Los niveles de eritropoyetina se encuentran dentro de los límites normales de referencia y, si se examina, la médula ósea es hipercelular o, con menos frecuencia, normocelular, con reservas normales de hierro . La patogénesis exacta de la anemia por EG sigue sin estar clara; sin embargo, se ha postulado un efecto del exceso de hormonas tiroideas . La médula hipercelular puede indicar que la eritropoyesis está aumentada debido al hipertiroidismo, pero al mismo tiempo es ineficaz, de ahí el hallazgo de anemia con bajo VCM . Hematológicamente, la anemia en presencia de médula hipercelular podría estar relacionada con el secuestro de órganos, como se observa en el hiperesplenismo, una extracción mejorada de glóbulos rojos circulantes por un mecanismo inmunitario o tóxico, o una disfunción de células madre hemopoyéticas, como la mielodisplasia . Uno o ambos de los últimos 2 mecanismos podrían ser responsables de la anemia por EG, siendo la mielodisplasia la explicación más aceptada . El hallazgo de que los anticuerpos del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) se adhieren de forma no específica a la superficie de los glóbulos rojos, puede sugerir una base autoinmune para la anemia por EG . Sin embargo, la rara aparición de anemia por EG con bocio nodular hipertiroideo (bocio multinodular tóxico y adenoma tóxico) hace que el efecto de las hormonas tiroideas en la hemopoyesis sea una explicación más probable que el mecanismo autoinmune . En general, la anemia por EG se asemeja a la anemia de enfermedad crónica en muchos aspectos, incluida la morfología de los glóbulos rojos, el estado del hierro, los niveles de eritropoyetina y la asociación con marcadores de inflamación . Se observó que la anemia por EG se corregía rápidamente con el retorno al estado eutiroideo después del tratamiento con hipertiroidismo . La corrección incluyó la normalización de la concentración de hemoglobina y también del VCM . Esta mejoría se observó independientemente del modo de tratamiento del hipertiroidismo, siendo los fármacos antitiroideos los más utilizados en este sentido .
2.2. Anemia perniciosa
La anemia perniciosa es una forma bien conocida de las enfermedades autoinmunes que pueden ocurrir en asociación con la EG . En el estudio de Boelaert et al., la prevalencia de anemia perniciosa entre los pacientes con EG fue del 1,4% en comparación con el 0,13% en la población general del Reino Unido . El hallazgo de anemia megaloblástica (macrocitosis marcada con leucocitos polimorfonucleares hipersegmanteados) en la película de sangre periférica de un paciente con EG debe levantar la sospecha de esta asociación. La anemia puede estar asociada con leucopenia o trombocitopenia; o puede formar parte de la pancitopenia de la anemia perniciosa . El análisis de diagnóstico es sencillo e incluye la comprobación de la concentración sérica de vitamina B12, la concentración sérica de glóbulos rojos o folato (para descartar la deficiencia de folato), el anticuerpo anti-factor intrínseco de células parietales gástricas y la prueba de Chelín.
2.3. Anemia por deficiencia de hierro debido a la Enfermedad Celíaca
En general, la principal causa de anemia por deficiencia de hierro (anemia microcítica con un bajo nivel de hierro) es la pérdida de sangre, ya sea manifiesta u oculta . La falta de evidencia de pérdida de sangre o la refractariedad al tratamiento con hierro oral puede llevar a la sospecha de enfermedad celíaca. En los pacientes con EG, la presencia de anemia ferropénica puede indicar una enfermedad celíaca asociada, pero por supuesto no significa omitir la pérdida de sangre como una posible causa común. En el estudio de Boelaert et al., la prevalencia de la enfermedad celíaca fue del 0,9% en los pacientes con EG en comparación con el 0,047% en la población general del Reino Unido . La revisión de la literatura también mostró que se detectaron casos asintomáticos de enfermedad celíaca cuando los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune (incluida la EG) se sometieron a exámenes de detección mediante pruebas de autoanticuerpos y biopsia duodenal . Sin embargo, Sattar et al. afirmó que la detección de la enfermedad celíaca en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune puede no estar justificada sin comorbilidades o síntomas . Cuando coexisten la EG y la enfermedad celíaca, no está claro si el tratamiento de una de ellas afecta el curso de la otra, pero es interesante mencionar que el tratamiento con una dieta sin gluten se ha asociado con una mejora en el hipotiroidismo de Hashimoto coexistente, con reducción de las dosis de tiroxina requeridas, un efecto probablemente relacionado con una mayor absorción de medicamentos .
2.4. Anemia Hemolítica autoinmune
La asociación de la EG con la anemia hemolítica autoinmune se ha descrito en informes de casos individuales en las literaturas inglesa y no inglesa . Parece que la anemia hemolítica autoinmune se encuentra con mucha menos frecuencia en asociación con la EG en comparación con la trombocitopenia inmunitaria y la anemia perniciosa . En algunos de los informes de casos, la anemia hemolítica autoinmune estaba presente como parte del síndrome de Evans (anemia hemolítica autoinmune y púrpura trombocitopénica idiopática) en asociación con la EG . En el estudio de Rajic et al., en 362 sujetos con trastornos hematológicos autoinmunes, no hubo evidencia de enfermedad tiroidea autoinmune simultánea en el subgrupo de pacientes con anemia hemolítica autoinmune . Ikeda et al. se informó de un caso de síndrome de Evans en un paciente con EG que no era hipertiroideo después del tratamiento con yodo radioactivo, y se sugirió que un mecanismo inmunológico subyacente podría ser responsable de la asociación . En este sentido, fue muy interesante conseguir un control efectivo de la hemólisis con el uso de un medicamento antitiroideo solo (a saber, propiltiouracilo) que se observó en un caso de anemia hemolítica autoinmune , y en otro con síndrome de Evan . Este hallazgo podría estar relacionado con la observación anterior de que los anticuerpos microsomales y los anticuerpos del receptor de TSH disminuyeron en paralelo, mientras que los pacientes con GD tomaban carbimazol, mientras que no se observaron cambios significativos durante el tratamiento con placebo o propranolol . Los cambios en los niveles de autoanticuerpos durante el tratamiento con carbimazol fueron independientes de los cambios en la tiroxina sérica y podrían haberse debido a un efecto directo del fármaco en la síntesis de autoanticuerpos .
3. Vómitos
El vómito es uno de los síntomas más comunes de la enfermedad gastrointestinal. Los pacientes con EG pueden presentar principalmente síntomas gastrointestinales que incluyen diarrea, defecación frecuente, dispepsia, náuseas, vómitos y dolor abdominal . Una situación clínica especial surge cuando un paciente tirotóxico, que carece de las características únicas típicas del hipertiroidismo, presenta vómitos severos y persistentes. En uno de los primeros informes, Rosenthal et al. se describieron 7 pacientes con vómitos tirotóxicos con un retraso en la detección de hipertiroidismo de 8 & 17 meses en dos de los casos . La falta de conocimiento sobre la asociación entre vómitos e hipertiroidismo puede llevar a un retraso más marcado en el diagnóstico; eso fue de 7 años en un reporte de caso . En una revisión de 25 casos de tirotoxicosis recién diagnosticados, el 44% de los sujetos se quejaban de vómitos . El mecanismo por el cual se desarrolla el vómito en pacientes con hipertiroides sigue siendo incierto . Los investigadores han documentado niveles elevados de estrógenos en pacientes de ambos sexos con tirotoxicosis . Los estrógenos pueden actuar como un agente emético con variación individual en la susceptibilidad entre los pacientes . Otro mecanismo postulado es a través de un aumento de la actividad beta adrenérgica debido a un mayor número de receptores beta adrenérgicos en pacientes hipertiroideos . Este mecanismo se ha concluido a partir del hallazgo de una mayor actividad adrenérgica en el hipertiroidismo , y de la observación de que el inicio del tratamiento con betabloqueantes mejora los vómitos en algunos casos . Sin embargo, tal explicación puede ser debatida, ya que es más probable que el vómito esté relacionado con hipoadrenalismo que con hiperadrenalismo. Además, el efecto beneficioso de los betabloqueantes podría deberse a la reducción de la actividad de la hormona tiroidea (reducción de la concentración de T3) y no a una disminución de la actividad beta adrenérgica. Otro mecanismo posible es a través del efecto del exceso de hormonas tiroideas en la motilidad gástrica. Se cree que las hormonas tiroideas disminuyen el vaciado gástrico secundario a un mal funcionamiento del esfínter pilórico . En un estudio realizado en 23 pacientes con hipertiroidismo, el 50% presentó un retraso en el vaciado gástrico . En otro estudio, se produjo un aumento leve, pero estadísticamente significativo, de la tasa de vaciamiento gástrico en los pacientes después de la restauración del eutiroidismo en comparación con los sujetos de control sanos . En casi todos los informes, los vómitos tirotóxicos mostraron una mejoría excelente, ya sea a los pocos días del inicio del tratamiento antitiroideo, o en relación temporal con el retorno al estado eutiroideo .
3.1. Hipertiroidismo con vómitos en el embarazo
Los vómitos son comunes en el embarazo y las mujeres embarazadas se examinan con frecuencia para detectar trastornos tiroideos . Se sabe que la hiperémesis gravídica (HG) está asociada con un hipertiroidismo transitorio leve, probablemente debido al efecto estimulante de la tiroides de la gondotropina coriónica humana . Por otro lado, el hipertiroidismo franco se descubre con frecuencia por primera vez durante el embarazo, siendo la causa más común el EG . Además, el hipertiroidismo se produce en el embarazo con una presentación clínica similar a la del HG y el embarazo en sí .
Un escenario común y desafiante se desarrolla cuando una mujer embarazada presenta vómitos intensos junto con una evidencia bioquímica de hipertiroidismo. Aquí podría estar teniendo hipertiroidismo transitorio que está asociado con HG, o hipertiroidismo manifiesto que se manifiesta con vómitos. Es importante diferenciar entre las dos afecciones (Tabla 3) porque el hipertiroidismo transitorio con GH suele ser leve, autolimitado y no requiere tratamiento ; mientras que el hipertiroidismo franco (debido a GD en el 90% de los casos) confiere una alta morbilidad y mortalidad materna y fetal, y debe detectarse y tratarse de forma temprana . La presencia de taquicardia marcada, temblores, debilidad muscular y oftalmopatía hacen más probable el diagnóstico de hipertiroidismo franco (Tabla 3). El bocio, especialmente si está asociado con un soplo tiroideo, puede apuntar a GD, pero se debe tener en cuenta que la glándula tiroides puede agrandarse fisiológicamente durante el embarazo normal . La presencia de vómitos severos hace que la HG sea el diagnóstico probable solo con la excepción de la situación inusual cuando el vómito es el principal síntoma de presentación de tirotoxicosis. Bioquímicamente, el hipertiroidismo transitorio de HG generalmente muestra un cuadro de hipertiroidismo subclínico (TSH baja y T4 libre normal). El diagnóstico de hipertiroidismo manifiesto en mujeres embarazadas debe basarse principalmente en un valor sérico de TSH <0,01 mU/L y también en un valor elevado de T4 libre de suero . Las mediciones de T3 libre pueden ser útiles en mujeres con concentraciones séricas de TSH significativamente suprimidas y valores de T4 libre normales o mínimamente elevados . Los anticuerpos de peroxidasa tiroidea son marcadores de enfermedad tiroidea autoinmune en general y no se diferencian, ya que se encuentran en un porcentaje considerable de mujeres embarazadas. Los anticuerpos contra los receptores de TSH pueden ayudar a indicar que el GD es la causa del hipertiroidismo manifiesto. Por último, si el hipertiroidismo clínico y/o bioquímico persiste más allá del primer trimestre, se deben buscar activamente causas de hipertiroidismo distintas del HG, teniendo en cuenta que alrededor del 10% de las mujeres con HG pueden seguir teniendo síntomas durante todo el embarazo .
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| Y: Yes; N: No, 1tremors, marked tachycardia, muscle weakness. 2especially with a bruit. La glándula 3tiroidea puede agrandarse durante el embarazo normal. 4 puede ser del 5% o más en casos graves de HG. 5El vómito extremadamente severo es una característica del hipertiroidismo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Ictericia
El espectro de afección hepática en la EG se extiende desde la anormalidad bioquímica asintomática hasta la hepatitis franca . En la gran mayoría de los casos, es solo la anomalía bioquímica lo que atrae al médico en lugar de la enfermedad hepática clínicamente obvia . La alteración de la función hepática en pacientes hipertiroideos puede subdividirse principalmente en elevaciones de transaminasas (patrón hepatocelular) o colestasis intrahepática . En un estudio de Gürlek et al., se encontró al menos una anomalía en la prueba de función hepática en el 60,5% de los pacientes con hipertiroides . Se observaron elevaciones de los niveles de fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa y gamma-glutamil transpeptidasa en el 44%, el 23% y el 14% de los pacientes, respectivamente . El mecanismo de daño hepático parece ser hipoxia relativa en las regiones perivenulares, debido a un aumento de la demanda hepática de oxígeno sin un aumento adecuado del flujo sanguíneo hepático . Una teoría sugiere que el hígado está dañado por los efectos sistémicos del exceso de hormonas tiroideas . El estado hipermetabólico hace que el hígado sea más susceptible a lesiones y, además, las hormonas tiroideas también podrían tener un efecto tóxico directo en el tejido hepático . En casi todos los casos reportados, la relación de la colestasis intrahepática con el hipertiroidismo se documentó cuando la ictericia se resolvió con el tratamiento del hipertiroidismo, y después de excluir todas las demás causas posibles de colestasis . Histológicamente, hay infiltrados celulares inflamatorios lobulares leves, además de colestasis intrahepática centrilobular . En un análisis de series de casos realizado por Fong et al. los cambios histológicos hepáticos debidos al hipertiroidismo no fueron característicos e inespecíficos .
La ictericia debida a colestasis intrahepática puede ser un síntoma prominente en pacientes con EG, y muy ocasionalmente es la manifestación de presentación de tirotoxicosis . En ocasiones, se observaron niveles de bilirrubina sérica muy elevados (hasta 581 µmol/L) en pacientes con hipertiroidismo .
La relación de la ictericia con la EG (o hipertiroidismo en general) se puede presentar en tres escenarios clínicos. El EG puede ser la causa subyacente de ictericia que se desarrolla en un sujeto previamente sano . La presentación de GD por primera vez con ictericia puede llevar a investigaciones innecesarias y a un retraso en el tratamiento . Es prudente buscar cuidadosamente estigmas clínicos de disfunción tiroidea y considerar verificar los niveles de hormona tiroidea mientras se investiga a pacientes con ictericia de causa desconocida. El segundo escenario clínico se desarrolla cuando un paciente con una enfermedad hepática crónica preexistente sufre un deterioro de sus pruebas de función hepática con ictericia profunda. Por lo general, se consideran numerosas posibilidades en esta situación, que incluyen un carcinoma hepatocelular complicado, reactivación o sobreinfección viral, sepsis y efectos secundarios de los medicamentos. En este contexto, el hipertiroidismo no debe omitirse como una posible causa. Hegazi et al. reportó un caso de ictericia profunda causada por hipertiroidismo debido a un adenoma tóxico en un paciente con cirrosis de hepatitis B, con retorno de la bilirrubina sérica al nivel basal después del tratamiento con yodo radiactivo . Thompson et al. reportó un paciente con cirrosis biliar primaria que presentó un deterioro dramático de las funciones hepáticas con ictericia debido al desarrollo de EG . La ictericia del paciente se revirtió completamente con el tratamiento del hipertiroidismo . En tercer lugar, cuando un paciente con EG desarrolla ictericia, se debe considerar una lista de posibles causas. Estos incluyen, una enfermedad biliar o hepática no relacionada , una enfermedad hepática autoinmune que se sabe que está asociada con GD , congestión hepática debido a insuficiencia cardíaca congestiva concomitante , manifestaciones hepáticas de hipertiroidismo y efectos secundarios hepatotóxicos de los medicamentos antitiroideos . En el análisis realizado por Fong et al., se produjeron anomalías graves en las pruebas hepáticas, incluyendo ictericia profunda, en pacientes con hipertiroidismo en monoterapia y con hipertiroidismo con insuficiencia cardíaca congestiva . Se debe considerar la hepatotoxicidad inducida por fármacos en aquellos pacientes que presenten disfunción hepática después de iniciar el tratamiento con tionamida .
El tratamiento de un paciente hipertiroideo con ictericia debe considerarse y, por lo tanto, se discutirá aquí. La revisión de la literatura mostró que las opciones de tratamiento distintas de los medicamentos con tionamida podrían haberse utilizado preferentemente en casos de ictericia e hipertiroidismo. En muchos de los casos , el modo de terapia antitiroidea era el yodo radioactivo o tiroidectomía . Los medicamentos antitiroideos tienen efectos secundarios hepatotóxicos en 0.5% de los casos con metimazol y carbimazol que producen principalmente colestasis, y propiltiouracilo que causa principalmente daño hepatocelular . Estos efectos secundarios son idiosincrásicos en lugar de relacionados con la dosis . La terapia con metimazol puede deteriorar una ictericia colestásica relacionada con el GD . Sin embargo, se ha informado de que el carbimazol y el metimazol se utilizaron con éxito en la restauración del eutiroidismo, así como en la mejora de la ictericia relacionada con el hipertiroidismo .
En ausencia de otra evidencia de enfermedad hepática, y cuando la ictericia se debe puramente al hipertiroidismo, se pueden usar medicamentos de tionamida con monitoreo de bilirrubina sérica y pruebas de función hepática. En pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica que desarrollan EG que agrava su ictericia, la pequeña probabilidad de efectos secundarios hepatotóxicos de los medicamentos con tionamida puede conllevar el riesgo de inducir insuficiencia hepática fulminante , por lo que se prefieren opciones de tratamiento alternativas para la EG.
5. Insuficiencia Cardíaca derecha
Los efectos de la hormona tiroidea en el sistema cardiovascular incluyen aumento de la frecuencia cardíaca en reposo, contractilidad ventricular izquierda, volumen sanguíneo y disminución de la resistencia vascular sistémica . La contractilidad cardíaca aumenta y el gasto cardíaco puede aumentar entre un 50% y un 300% en comparación con el de los sujetos normales . Las manifestaciones cardiovasculares bien reconocidas del hipertiroidismo incluyen palpitaciones, taquicardia, intolerancia al ejercicio, disnea al hacer esfuerzo, presión del pulso ampliada y fibrilación auricular . A pesar del aumento del gasto cardíaco y la contractilidad, la insuficiencia ventricular izquierda que puede ocurrir en casos graves y crónicos de hipertiroidismo podría explicarse por una disfunción ventricular izquierda relacionada con taquicardia y/o una miocardiopatía tirotóxica . La mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca hipertiroidea en los grupos de mayor edad significa la contribución de otras comorbilidades cardiovasculares que incluyen hipertensión y enfermedad de las arterias coronarias .
Además de las presentaciones bien conocidas, una variedad de manifestaciones cardiovasculares inusuales se reportan cada vez más en asociación con el hipertiroidismo. Estos incluyen hipertensión arterial pulmonar (HP) , insuficiencia cardíaca derecha , infarto de miocardio y bloqueo cardíaco . Clínicamente, la insuficiencia cardíaca aislada del lado derecho puede ser la característica de presentación de la EG.
En un estudio ecocardiográfico realizado por Marvisi et al., se encontró PH leve en el 43% de los 114 pacientes con hipertiroides y en ninguno del grupo de control sano . En otro estudio de Mercé et al., hubo una alta prevalencia de PH en pacientes hipertiroideos . Estudios adicionales, series de casos e informes de casos han mostrado hallazgos similares. El vínculo fisiopatológico entre la enfermedad tiroidea y el PH sigue sin estar claro . Las posibles explicaciones incluyen daño o disfunción endotelial mediada por el sistema inmunitario, aumento del gasto cardíaco que resulta en lesión endotelial y aumento del metabolismo de sustancias vasodilatadoras pulmonares intrínsecas . La revisión de la literatura revela cierto apoyo para el mecanismo mediado por el sistema inmunitario . En una revisión de Biondi y kahaly, la HP estaba más vinculada a la EG que a otras causas de hipertiroidismo ; y en un estudio de Chu et al., hubo una alta prevalencia de enfermedad tiroidea autoinmune en pacientes con HP . Sin embargo, en un estudio de Armigliato et al., el mecanismo inmune ha sido cuestionado porque el 52% de los sujetos hipertiroideos con PH no tenían evidencia de enfermedad tiroidea autoinmune . También en el estudio de Mercé et al., la hipertensión pulmonar no se correlacionó con la causa del hipertiroidismo . Además, Marvisi et al. no se encontraron diferencias estadísticas en los niveles de anticuerpos tiroideos entre el grupo de estudio de hipertiroides y el grupo de control de eutiroides y se afirmó que el PH podría deberse a una influencia directa de las hormonas tiroideas en la vasculatura pulmonar . Tendemos a creer que un efecto del exceso de hormonas tiroideas puede ser responsable del desarrollo de PH, especialmente con el hallazgo de PH también en pacientes con bocio nodular hipertiroideo.
A pesar de la observación de que la HP era leve en la mayoría de los pacientes hipertiroideos estudiados , cada vez se reconocen más casos de HP grave que conducen a insuficiencia cardíaca del lado derecho . La EG ocasionalmente se presenta con insuficiencia cardíaca derecha aislada frank debido al PH severo . En los casos notificados se han excluido todas las demás causas posibles de insuficiencia ventricular derecha, incluidas las disfunciones sistólica y/o diastólica del lado izquierdo . El PH y la insuficiencia cardíaca derecha mostraron mejoría después del tratamiento del hipertiroidismo concomitante . La presión arterial pulmonar puede tardar varios meses en normalizarse tras el inicio del tratamiento antitiroideo . En un reporte de caso, la hipertensión pulmonar severa ha caído a un valor casi normal, solo después de 14 meses desde el inicio de la terapia con carbimazol, a pesar de un largo período de eutiroidismo clínico y bioquímico .
6. Conclusiones y Recomendaciones
Las manifestaciones inusuales de la EG son diversas y afectan a diversos sistemas corporales. Incluyen manifestaciones hematológicas, cardiovasculares, gastrointestinales, hepáticas y dermatológicas (Tabla 1). Los informes de otras presentaciones menos frecuentes o raras, como tromboembolismo venoso y vasculitis cerebral, pueden necesitar más apoyo y documentación. Una o más de las manifestaciones inusuales pueden ser la principal característica de presentación de la EG. El conocimiento de la relación de estas presentaciones con la EG o el hipertiroidismo es esencial para evitar diagnósticos erróneos e investigaciones innecesarias.
El mecanismo sigue siendo incierto en la mayoría de las manifestaciones atípicas. Sin embargo, una buena respuesta al tratamiento del hipertiroidismo está casi garantizada. La respuesta al tratamiento del hipertiroidismo es rápida o bastante tardía. En el caso de vómitos, la respuesta se produce en cuestión de días, sin embargo, en el caso de insuficiencia cardíaca derecha, la mejoría se produce en los meses siguientes al inicio del tratamiento. La excelente recuperación que se produce en respuesta a la restauración del eutiroidismo hace que el efecto del exceso de hormonas tiroideas sea el mecanismo subyacente probable en la mayoría de los casos. Con la excepción de las condiciones autoinmunes que están asociadas con la EG, la aparición de las manifestaciones atípicas también en pacientes con bocio nodular hipertiroideo se opone a una base autoinmune de patogénesis.
Tales presentaciones atípicas parecen afectar porcentajes significativos de pacientes con EG; sin embargo, la mayoría de los estudios realizados en este sentido fueron pequeños. Por ejemplo , el vómito fue un síntoma en el 44% de los 25 pacientes tirotóxicos, y la fosfatasa alcalina aumentó en el 44% de los 43 pacientes con hipertiroides . Se necesitan estudios más amplios para evaluar más a fondo la prevalencia de cada una de las características atípicas en pacientes con EG para confirmar que algunos de estos hallazgos no son inusuales, sino que están poco reconocidos. Las manifestaciones generalizadas de hipertiroidismo que influyen en todos los sistemas corporales nos hacen creer que los efectos de la hormona tiroidea en varios tejidos corporales aún no están completamente revelados.
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