Los tumores ováricos limítrofes
Los tumores ováricos limítrofes difieren del cáncer de ovario epitelial por su baja incidencia, asociación frecuente con infertilidad, baja asociación con mutaciones en los genes BCRA, diferentes porcentajes de los tipos histológicos más comunes, diagnóstico en estadio temprano y alta tasa de supervivencia, incluso cuando se asocian con compromiso peritoneal. Se producen en mujeres más jóvenes, por lo que uno de los objetivos en estas pacientes será la preservación de la fertilidad. El tratamiento de estos tumores ha sido ampliamente discutido y sigue siendo controvertido. Los últimos hallazgos subrayan la importancia de la estadificación completa en cirugía radical y conservadora, para elegir el tratamiento más completo y obtener un pronóstico preciso. Uno de los objetivos de este artículo, será la revisión en profundidad de las indicaciones, ventajas y desventajas de cada tipo de cirugía, así como la utilidad del tratamiento médico. Además, el artículo tiene como objetivo revisar las guías de seguimiento y aclarar los principales factores pronósticos que afectan la recidiva y la supervivencia de estos pacientes.
Los tumores ováricos limítrofes (BOTs) han sido calificados como tumores de bajo potencial maligno por la FIGO desde 1971. Se clasifican en tumores ováricos epiteliales malignos, que constituyen el 10-20% de estos.
Su incidencia es baja, y se calcula en las series europeas en torno a 4,8 / 100.000 casos nuevos por año e incluso menor en las series americanas, entre 1,5 y 2,5/100.000 casos por año.
Se presentan en mujeres de aproximadamente 40 años de edad (en el 27-36% de los casos, los tumores se producen a una edad más temprana), en comparación con una aparición media a los 60 años en el caso del carcinoma invasivo.
Los factores de riesgo y de protección para la aparición de BOT son similares a los del carcinoma; sin embargo, la asociación con mutaciones en los genes BCRA es excepcional. En algunos estudios se ha observado un aumento de la incidencia (de dos a cuatro veces mayor) de BOT serosos en mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida. Esto parece tener alguna correlación con los niveles hormonales alcanzados durante la estimulación ovárica y el daño causado por punciones gonadales repetidas.
Algunos pacientes con BOT (16-30%) son asintomáticos cuando se diagnostican y el descubrimiento es incidental; sin embargo, cuando hay síntomas, a menudo son inespecíficos, similares a otros tumores anexos, como dolor pélvico o distensión abdominal.
Clasificacióneditar
Dependiendo de su tamaño, los BOTs se clasifican según la clasificación FIGO utilizada para otros tumores ováricos; sin embargo, la mayoría de estos tumores (70-80%) se diagnostican en estadio I, en comparación con el 25% de los carcinomas. El diagnóstico de BOT en los estadios II y III es poco frecuente y excepcional en el estadio IV.
La mayoría de los BOT, como los carcinomas, son tumores serosos, que representan alrededor de 53-65%. El BOT mucinoso constituye entre el 32% y el 42% del total (en comparación con menos del 10% de los carcinomas ováricos mucinosos). El resto de los BOTs (menos del 5%) están compuestos por tumores endometriales, tumores de células claras, tumores de Brennero y otras histologías únicas.
Los tumores serosos de BOTEdit
son bilaterales en un tercio de los casos. Estos se asocian a implantes peritoneales en el 35% de los casos, de los cuales hasta el 15-25% pueden ser implantes invasivos, siendo el omento la zona más afectada. Además, en estadios avanzados, estos pueden estar asociados con compromiso linfático en aproximadamente el 27% de los casos, incluyendo los siguientes en orden descendente de frecuencia: regiones pélvica, omental y mesentérica, y paraaórtica y supradiafragmática.
El ROBOT seroso se puede dividir en dos subtipos:
– El patrón típico (90%) es a menudo una masa quística unilocular con septos finos en su interior.
– El patrón micropapilar (10%) presenta características histológicas específicas (aspecto micropapilar contiguo sobre > 5 mm o en más del 10% del tumor). Estos últimos tienen un peor pronóstico, ya que la mayoría se asocian a una mayor tasa de recurrencia en forma invasiva, un mayor porcentaje de bilateralidad y presencia de implantes invasivos, y un mayor estadio al realizar cirugía de reestadificación. Sin embargo, las últimas publicaciones sugieren que el BOT seroso con patrón micropapilar y sin implantes (estadio I) o con implantes no invasivos (II y III) podría tener el mismo pronóstico que el BOT seroso sin patrón micropapilar. Por lo tanto, la malignidad está más estrechamente relacionada con la presencia e invasividad de los implantes.
BOTEdit mucinoso
Estos tienden a ser más grandes que los BOT serosos y tienen una estructura quística unilocular o multilocular, con septos finos en su interior y nódulos intramurales. Los implantes peritoneales son muy poco frecuentes (15%), y cuando se presentan, se debe descartar una histología mixta así como la presencia de pseudomixoma peritoneal. Estos se consideran una entidad diferenciada, en la que el compromiso peritoneal de un carcinoma mucinoso es principalmente de origen digestivo, generalmente del apéndice.
se dividen en dos subtipos:.
- Intestinal (85-90%): la mayoría de estos son unilaterales y en el caso de una ocurrencia bilateral, se debe descartar el cáncer intestinal primario.
- Endocervical o mülleriana (10-15%): estos son bilaterales en al menos 40% de los casos y 20-30% se relacionan con endometriomas ipsilaterales o endometriosis pélvica, así como con BOT de histología mixta (seromucinosa).
DiagnosisEdit
Aunque el diagnóstico de sospecha de BOT se realizará mediante análisis, ultrasonido, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones (PET), así como macroscópicamente, no es posible diferenciar el BOT de otros tumores ováricos. El diagnóstico definitivo es histológico. Los criterios histológicos para el diagnóstico son: proliferación de células epiteliales, epitelio estratificado, proyecciones papilares microscópicas, pleomorfismo celular, atipia nuclear y actividad mitótica. Además, no puede haber invasión estromal, que es lo que los diferencia de los carcinomas invasivos.
Sin embargo, en el 10% del BOT, hay áreas de microinvasión, con celdas con las mismas características que el BOT, definidas por focos de < 5 mm o que no invaden el estroma > 10 mm2. La microinvasión estromal es un factor pronóstico independiente controvertido, ya que aparece con mayor frecuencia en el BOT seroso, y se asocia con una mayor frecuencia de patrón micropapilar y la aparición de implantes peritoneales. Se considera un predictor de recurrencia en forma invasiva.
La extensión peritoneal de los BOT, llamados implantes, se caracteriza como no invasiva (85%) cuando la proliferación epitelial afecta solo a la superficie peritoneal; mientras que con los implantes invasivos, se produce además una extensión al tejido subyacente, como el omento o la pared intestinal.
Una vez que los BOTs se extirpan por completo quirúrgicamente, pueden recidivar y ser del tipo límite (la mayoría), en cuyo caso la supervivencia no se ve afectada, o del tipo de carcinoma invasivo, en cuyo caso, el pronóstico de estos pacientes puede verse drásticamente afectado.
Factores de control y pronósticoseditar
El tratamiento quirúrgico del BOT depende de la edad del paciente, sus deseos reproductivos, la etapa en el momento del diagnóstico y la presencia o ausencia de implantes invasivos.
La clasificación en estadio FIGO se considera el mayor factor pronóstico de recidiva y supervivencia del BOT, como ocurre en los carcinomas invasivos, pero, en contraste con estos, la tasa de supervivencia general es mayor. Los estudios publicados concluyeron que había una tasa de supervivencia de 97-99% a los cinco años cuando se diagnosticó en el estadio I, que disminuyó a 70-95% a los diez años debido a recidivas tardías; y al 65-87% en las etapas II y III a los cinco años.
La estadificación quirúrgica se basa en hallazgos operatorios, y consiste en realizar todos los procedimientos de las guías clínicas estandarizadas que se explican a continuación, ya sea en una primera cirugía o en una segunda, si es necesario, aunque hay mucha controversia en torno a una segunda porque no parece afectar la supervivencia del paciente. Una cirugía se considerará «incompleta» en los casos en que no se hayan realizado todos los procedimientos, excepto en los casos en que la preservación de la fertilidad era una preocupación, en cuyo caso, se realizaron todos los procedimientos, excepto la histerectomía y la anexectomía unilateral.
- Estadios FIGO (II-III-IV)
- BOT mucinoso
- Implantes invasivos
- Patrón papilar
- Cirugía incompleta
- Microinvasión
- Cirugía conservadora
- Carcinoma intraquístico
- Edad>40 años
- Recaída extraovariana
La estadificación no óptima en pacientes con BOT tiene un pronóstico precario (Tabla 1), ya que sin una exploración peritoneal profunda, podría haber implantes peritoneales invasivos. La importancia de una correcta estadificación quirúrgica radica en la necesidad de un cambio en el tratamiento quirúrgico y el tratamiento adyuvante posoperatorio si se presenta alguna patología añadida. Teóricamente, la supervivencia a largo plazo se vería disminuida en pacientes con estadificación no óptima con implantes invasivos, aunque los datos no parecen ser estadísticamente significativos en la literatura, probablemente debido al buen pronóstico general de los BOT y al bajo número de casos de cada serie. Además, la estadificación no óptima se considera un factor predictivo de recaída, ya que las mujeres con cirugía incompleta presentan una tasa de recaída más alta, hasta el doble.
A pesar de que solo el 15% de los tumores unilaterales están asociados a la extensión peritoneal, en comparación con el 56% de los tumores bilaterales, y con cirugías radicales y conservadoras como objetivos, parece que el curso más sensato sería realizar una estadificación quirúrgica completa. Sin embargo, este sigue siendo un tema de debate. Esta cirugía se realizaría como una cirugía inicial al obtener un diagnóstico intraoperatorio de BOT, o en una segunda cirugía si el diagnóstico se retrasó después de un descubrimiento intraoperatorio fortuito, por ejemplo. Hay que tener en cuenta que el análisis intraoperatorio con muestras frescas congeladas tiende a subestimar el diagnóstico de BOT como tumores benignos en el 25-30% de los casos, y de carcinomas como BOT en el 20-30%.
Cirugía radicaleditar
En mujeres posmenopáusicas, y en aquellas que han cumplido sus deseos reproductivos, se llevarán a cabo los siguientes procedimientos estandarizados: exploración exhaustiva de la cavidad abdominal, salpingooforectomía bilateral, histerectomía total, omentectomía inframesocólica, lavado peritoneal para obtener muestras para citología, resección de lesiones macroscópicas sospechosas y biopsias peritoneales múltiples (incluyendo omento, serosa intestinal, mesenterio, peritoneo pélvico y abdominal), aunque esta práctica está en desuso debido a su baja sensibilidad y la aparente falta de utilidad de biopsias aleatorias donde no hay lesiones sospechosas presentes.
Además, en los casos de BOT mucinoso, se realizan apendicectomías para excluir la metástasis ovárica cuyo origen es un carcinoma primario del apéndice.
Cuadro 1. Factores para un mal pronóstico de BOTS.
La linfadenectomía pélvica y paraórtica no se considera necesaria ya que el compromiso de los ganglios linfáticos no disminuye la supervivencia y la resección de estos no la aumenta. El compromiso linfático, a pesar de no tener valor pronóstico en el BOT, es un área relacionada con una recidiva o una progresión a carcinoma, pero esto es excepcional y, por lo tanto, se justifica por la morbilidad relacionada con la linfadenectomía sistemática en la estadificación.
Hay que tener en cuenta que para las mujeres menores de 40 años, el diagnóstico tiene un pronóstico más favorable con una tasa de supervivencia relativa del 99% a los cinco años. Sin embargo, el diagnóstico empeora al llegar a los 70 años, cuando la tasa de supervivencia a cinco años cae al 85%, probablemente en relación con la mayor comorbilidad relacionada con la cirugía y el postoperatorio.
Cirugía conservaduraeditar
Para las mujeres menores de 40 años que no han completado la procreación, se puede usar un enfoque de tratamiento conservador si las pacientes están en estadio I (sin implantes peritoneales); sin embargo, se les debe informar de que este tratamiento puede disminuir su fertilidad (la tasa previa de infertilidad es de 10-35%) debido a la pérdida de tejido ovárico y adherencias pélvicas. El peor factor pronóstico de recurrencia es la cirugía incompleta, con tasas de recurrencia de 10-20% en comparación con 5% después de la cirugía radical, aunque estas cifras dependen de la técnica empleada.
En estos casos, la ooforectomía, salpingooforectomía unilateral o cistectomía pueden ser utilizadas, acompañadas, al igual que con la cirugía radical, por la exploración de la cavidad, omentectomía, lavado peritoneal, resección de lesiones sospechosas, biopsias peritoneales múltiples y anexectomía en BOTs mucinosos. La biopsia de rutina en ovario contralateral no se considera necesaria a menos que aparezca una anomalía macroscópica, ya que aumenta el riesgo de adherencias postoperatorias y, sin embargo, no es de gran valor diagnóstico, ya que podría no producir una muestra tumoral, como también ocurre con múltiples biopsias peritoneales.
Con respecto a la anexectomía, se debe tener en cuenta que este procedimiento parece aumentar el riesgo de recaída contralateral. Además, la cistectomía, que produce un mayor riesgo de recurrencia en el ovario ipsilateral (31%), debe realizarse solo en mujeres con tumores bilaterales, con un solo ovario, o en pacientes extremadamente jóvenes, de modo que la pérdida de una gran masa de tejido ovárico pueda afectar negativamente a su fertilidad más adelante (aunque estudios recientes han obtenido excelentes resultados de fertilidad en pacientes tratadas con salpingooforectomía unilateral). El aumento de la tasa de recaída después de la cistectomía puede ser causado por:: ruptura de quistes intraoperatoria, presencia de un BOT multifocal o márgenes tumorales afectados después de la cistectomía. La mayoría de estas recidivas son de tipo límite, por lo que no afectan las tasas de supervivencia global.
Se ha discutido mucho si la cirugía conservadora, específicamente la cistectomía, realizada con laparoscopia, podría conducir a tasas de recaída más altas en comparación con la laparotomía, debido al aumento del riesgo de ruptura de quistes (14,9 versus 7,7%), estadificación incompleta, diseminación celular y aumento de la cicatrización del trocar. A pesar de ello, la mayoría de los estudios se realizaron de forma retrospectiva, de modo que si la laparoscopia es realizada por un especialista capacitado, proporciona beneficios como menor morbilidad y menos adherencias postquirúrgicas, así como menos dolor y una estadía hospitalaria más corta.
En los BOTs mucinosos, la cistectomía no se recomienda como tratamiento para preservar la fertilidad debido al alto riesgo de recurrencia en forma de carcinoma (según algunos estudios, hasta el 13% a los diez años, en comparación con el 2% a los diez años para los BOTs serosos si no se asocian con implantes invasivos). Además, se ha descrito la posibilidad de la coexistencia de áreas cancerígenas benignas, limítrofes e invasivas en BOTs mucinosos especialmente de tipo intestinal, lo que implica que se deben examinar cuidadosamente, dado su gran volumen en algunos casos, y el tratamiento de elección será la salpingooforectomía. Por estas razones, los BOTs mucinosos se asocian globalmente con una tasa de mortalidad más alta. Si se analiza la supervivencia según el tipo histológico, los peores resultados se encuentran entre los pacientes con BOTs mucinosos, con una tasa de supervivencia global a diez años de aproximadamente el 94%, frente al 96% de los BOTs serosos.
Para las mujeres menores de 40 años que desean tener hijos y se presentan con un ROBOT en estadios II y III (con implantes peritoneales), la técnica quirúrgica variará de acuerdo con la invasividad de los implantes:
- Los implantes no invasivos son benignos, por lo que la cirugía conservadora se puede usar de forma segura siempre que se realice la resección total de los implantes peritoneales.
- Implantes invasivos: la presencia de implantes invasivos se considera el segundo factor más relevante para un mal pronóstico, aunque la mayoría de estos implantes permanecen estables o desaparecen al extirpar el tumor primario. Para aquellos pacientes con implantes invasivos, es preferible una cirugía radical con una resección completa de los implantes.
Según estudios previos, las mujeres sin implantes invasivos tienen una tasa de supervivencia a los 10 años del 95%, ya que la enfermedad progresa en solo el 2% de los casos. Sin embargo, para los pacientes con implantes invasivos, la tasa de supervivencia a los diez años cae al 60-70% y la progresión de la enfermedad a tumor invasivo ocurre en el 30% de los casos. El riesgo de recaída para los BOTs graves también depende de la invasividad de los implantes, del 11% para los implantes no invasivos, y del 45% para los implantes invasivos a los 15 años. La recidiva con transformación en carcinoma puede ocurrir en hasta 77% de los casos, lo que lleva a una tasa de mortalidad elevada.
El debate continúa sobre la posibilidad de completar la cirugía en pacientes tratadas primero con cirugía conservadora, a través de la resección del remanente ovárico ipsilateral y del ovario contralateral tan pronto como estas pacientes cumplan sus deseos de procrear. La histerectomía parece innecesaria para estas mujeres, ya que no se ha observado la aparición de recurrencias de tumores uterinos serosos. Este tratamiento solo estará indicado para aquellos pacientes con BOTs con alto riesgo de recurrencia (implantes invasivos, microinvasión, patrones micropapilares o carcinoma intraquístico). Es posible esperar a que se produzca la recurrencia y luego llevar a cabo una cirugía radical, ya que estas afecciones no afectan la supervivencia, probablemente porque la mayoría se producen en el ovario preservado y se pueden operar con éxito. Sin embargo, también existe la posibilidad de realizar la cirugía radical antes debido al impacto psicológico que produce esperar a que se produzca la recaída, incluso arriesgándose a recurrencia en forma de tumor invasivo.
Cirugía después de recidivadaeditar
- BOT seroso con implantes invasivos
- BOT Seroso con microinvasión estromal
- BOT seroso con patrón micropapilar
- BOT MUCINOSO con cáncer intraepitelial
- BOT MUCINOSO después de una cistectomía
- Compromiso peritoneal después de la cirugía
Hay dos tipos de tratamiento quirúrgico (Tabla 2) para ovario ipsilateral:
- Conservador: se deben cumplir todos los siguientes requisitos: mujeres < de 40 años de edad que desean preservar su fertilidad, que están comprometidas con seguimientos exhaustivos y que no tienen implantes invasivos.
- Radical: para los casos que presentan algunos de los siguientes: pacientes > de 40 años de edad, sus deseos de maternidad completados, les resultaría difícil cumplir con los requisitos de seguimiento e implantes invasivos.
Cuando se presenta una recaída extrarregular o invasiva, se debe llevar a cabo una cirugía citorreductora, como en el caso del cáncer de ovario primario. El rendimiento óptimo de esta cirugía es un factor pronóstico independiente y determinará la supervivencia del paciente, con muerte en 12% de los pacientes que recibieron tratamiento correcto, en comparación con 60% de los que recibieron tratamiento insuficiente.
Tratamiento adyuvanteeditar
No se ha demostrado que el tratamiento adyuvante (quimioterapia o radioterapia) mejore la tasa de supervivencia de los pacientes con BOTs. La respuesta a los agentes citotóxicos habituales es baja, probablemente relacionada con la lenta proliferación de estos tumores. Tampoco parecen responder a los inhibidores estrogénicos a pesar de ser receptores estrogénicos positivos en el 90% de los casos. Por esta razón, no hay indicaciones actuales para el uso de quimioterapia o terapia hormonal, incluso en casos avanzados.
La única situación en la que se ha demostrado la utilidad de la quimioterapia es después de la cirugía para los BOTs serosos con implantes invasivos, para los cuales el régimen de quimioterapia utilizado es el mismo que para el carcinoma invasivo (que consiste en un fármaco que contiene platino, como cisplatino o carboplatino, y un inhibidor mitótico, como paclitaxel o docetaxel).
Parece que las mutaciones en los genes KRAS o BRAF pueden producir cistoadenomas conocidos como BOTs serosos, que más tarde podrían evolucionar a carcinoma seroso de bajo grado. Además, la mutación en el gen KRAS puede estar implicada en el origen de los tumores mucinosos, con su correspondiente progresión a carcinoma mucinoso. Estas líneas de estudio pueden servir para el desarrollo de nuevas dianas terapéuticas eficientes para los BOTs, ya que los fármacos y su uso a este respecto aún no se han desarrollado completamente.
Seguimientos
El veinticinco por ciento de las recidivas se diagnosticaron después de cinco años, aunque las recidivas en realidad pueden ocurrir 15 años después de la cirugía, por lo que los pacientes deben ser monitorizados de cerca durante mucho tiempo. Se recomiendan tres seguimientos al año durante los dos primeros años, luego un seguimiento cada seis meses durante los próximos tres a cinco años y, a partir de entonces, anualmente. Se recomienda una vigilancia estrecha para las mujeres que fueron tratadas con cirugía conservadora debido a la alta tasa de recaída.
Las visitas de seguimiento deben incluir exploración clínica, ecografía transvaginal y niveles de Ca125, aunque algunos autores han sugerido agregar Ca19.9 ya que parece que algunos tumores mucinosos no marcan Ca125. La importancia de los marcadores sanguíneos es controvertida, especialmente en las primeras etapas, ya que en publicaciones anteriores, solo el 40% de las mujeres diagnosticadas con un BOT en estadio I tenían niveles elevados de Ca125, pero si nos fijamos en las cifras de los estadios II a IV, el porcentaje aumenta al 83%. Cuando se sospecha una recaída, la ecografía transvaginal es la prueba de elección y puede ir acompañada de una RM pélvica. Si se sospecha de enfermedad peritoneal o extraperitoneal evolutiva, las pruebas del paciente también pueden incluir tomografía computarizada o TEP.
Leave a Reply