¿Qué debe saber el Anestesiólogo antes del Procedimiento Quirúrgico?

Un globo abierto ocurre cuando hay una brecha en la esclerótica o córnea, generalmente como resultado de un trauma contundente o penetrante. Las principales preocupaciones en este caso incluyen la infección del contenido intraocular (endoftalmitis) y la posible expulsión del contenido intraocular, que puede causar distorsión de la anatomía ocular y pérdida de la visión. La lesión por traumatismo con objeto contundente generalmente ocurre donde la esclerótica es más débil: en el limbo del ojo, las inserciones de los músculos extraoculares, o en sitios previos de cirugía/ lesión. El trauma penetrante puede estar asociado con tasas más altas de endoftalmitis y puede estar asociado con un cuerpo extraño intraocular (IOFB). Dependiendo de la naturaleza de la IOFB, la eliminación puede ser necesaria para prevenir la endoftalmitis, la desprendimiento de retina y la metalosis.

Las lesiones de globo abierto también pueden estar asociadas con traumatismos en otras áreas del cuerpo. Tal trauma asociado puede complicar el manejo anestésico de la reparación de globo abierto y, en algunos casos, puede ser necesario abordarlo antes de la reparación. Los pacientes pediátricos con lesiones de globo abierto pueden no ser cooperativos o comunicativos, de modo que los antecedentes de lesión y el examen físico son extremadamente limitados. Los pacientes adultos con lesiones de globo abierto pueden tener afecciones que conducen al trauma que dificultan la comunicación/ cooperación, como intoxicación por drogas, delirio o demencia. Por último, las lesiones oculares que no concuerdan con el supuesto mecanismo deberían suscitar sospechas de abuso.

¿Cuál es el riesgo de retraso para obtener información preoperatoria adicional?

Los riesgos de retraso están relacionados con el desarrollo de endoftalmitis y el riesgo de extrusión (o, si la extrusión ya está presente, extrusión adicional) del contenido intraocular. Los aumentos en la presión intraocular (PIO) aumentan el riesgo de expulsión del contenido intraocular; estos aumentos pueden ocurrir con tos, esfuerzo, hipoxia, hipercarbia, acidosis y apretamiento de los ojos cerrados (como durante el llanto). Los riesgos de endoftalmitis aumentan > 24 horas después de la lesión.

Emergente: Estómago lleno y / o intoxicación por drogas, si es preexistente, probablemente todavía presente.

Urgente: Estómago lleno y / o intoxicación por drogas, si es preexistente, todavía puede estar presente.

Optativo: N / A

Evaluación preoperatoria

Las condiciones médicas comunes a los traumatismos, como la intoxicación por drogas, pueden complicar el manejo anestésico. El momento de presentación puede no permitir la resolución de la intoxicación aguda. Los pacientes con afecciones médicas coexistentes que los ponen en riesgo de caídas, como enfermedades cerebrovasculares, diabetes, demencia y artritis, pueden presentar un globo abierto debido a un trauma.

El retraso de la cirugía puede estar indicado si coexisten otras afecciones que ponen en peligro la vida y requieren prioridad en el manejo. Esto puede modificarse en función de la probabilidad de restaurar la visión útil en el ojo lesionado.

¿Cuáles son las implicaciones de la enfermedad coexistente en el cuidado perioperatorio?

Evaluación perioperatoria

El manejo de afecciones coexistentes debe manejarse de manera similar a cualquier otra cirugía urgente.

Estrategias perioperatorias de reducción del riesgo

El manejo de afecciones coexistentes debe manejarse de manera similar a cualquier otra cirugía urgente. El retraso debe discutirse con el oftalmólogo, ya que puede aumentar el riesgo de daño ocular.

a. Sistema cardiovascular

Condiciones agudas / inestables

Tales condiciones pueden impedir el manejo del globo abierto hasta que dejen de poner en peligro la vida del paciente.

Enfermedad coronaria o disfunción cardíaca basal

Los objetivos de manejo deben ser consistentes con las directrices publicadas previamente sobre el cuidado perioperatorio del paciente con enfermedad cardíaca.

b. Pulmonar

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Evitar la tos es importante para evitar la expulsión del contenido ocular antes del cierre. Evitar la hipoxia y la hipercarbia es importante, ya que ambas pueden aumentar la PIO secundaria a la venodilatación retiniana.

Enfermedad reactiva de las vías respiratorias (asma)

Evitar la tos es importante para evitar la expulsión del contenido ocular antes del cierre.

c. IG renal

El tratamiento de la insuficiencia renal y hepática debe ser coherente con las directrices publicadas previamente.

d. Neurológica

La demencia y / o el delirio pueden ser un factor de riesgo de caídas que lleven a un trauma ocular. Esto puede dificultar la obtención de un historial, un examen físico o la cooperación del paciente. De lo contrario, el tratamiento de la enfermedad neurológica debe ser coherente con las directrices publicadas anteriormente.

e. El tratamiento endocrino

de la enfermedad endocrina debe ser coherente con las directrices publicadas anteriormente.

f. Sistemas/condiciones adicionales pueden ser motivo de preocupación en un paciente sometido a este procedimiento y son relevantes para el plan anestésico (por ejemplo, musculoesquelético en procedimientos ortopédicos, hematológico en un paciente con cáncer)

N/A

¿Cuáles son los medicamentos del paciente y cómo deben manejarse en el período perioperatorio?

Es posible que el paciente no pueda dar un historial de todos los medicamentos tomados, secundarios a afecciones preexistentes (edad extrema) o intoxicación.

a. ¿Hay medicamentos que se observan con frecuencia en pacientes sometidos a este procedimiento y por los cuales debería haber mayor preocupación?

Esto puede incluir medicamentos específicos para enfermedades asociadas con la cirugía. Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes pueden tener hemorragias potencialmente mortales secundarias a su trauma; esto puede necesitar ser abordado antes de sus lesiones oculares. Los pacientes cuyo trauma es el resultado de una intoxicación todavía pueden estar bajo la influencia de, o retirarse de, sus intoxicantes. Una prueba de drogas de abuso puede ser necesaria si el paciente no puede cooperar.

b. ¿Qué se debe recomendar con respecto a la continuación de los medicamentos tomados de forma crónica?

La continuación de la medicación preoperatoria dependerá de condiciones coexistentes, como otros traumatismos.

c. Alergia al látex: Si el paciente tiene sensibilidad al látex (por ejemplo, sarpullido de guantes, ropa interior, etc.).) frente a la reacción anafiláctica, prepare el quirófano con productos sin látex.

N / A

d. ¿Tiene el paciente alguna alergia a los antibióticos?

N / A

e. ¿El paciente tiene antecedentes de alergia a la anestesia?

Hipertermia maligna

Documentado: Evite todos los agentes desencadenantes, incluidos la succinilcolina y los agentes inhalatorios:

• Plan de anestesia general propuesto

• Asegúrese de que el carrito de HM esté disponible:

• Antecedentes familiares o factores de riesgo para HM

¿Qué pruebas de laboratorio se deben obtener y se ha revisado todo?

Las pruebas de laboratorio deben guiarse por la condición subyacente del paciente (como un trauma coexistente en otras áreas del cuerpo) y cualquier exacerbación aguda de condiciones médicas crónicas. Además de un examen realizado por el oftalmólogo, se pueden utilizar otros estudios por imágenes para determinar la extensión de la lesión en el ojo. Las películas lisas pueden revelar IBB, mientras que las tomografías computarizadas proporcionan más detalles sobre la IBB y su ubicación, así como identificar otras lesiones en el ojo. Idealmente, se obtienen vistas axiales y coronales, aunque esto requerirá la capacidad del paciente para cooperar con el reposicionamiento y la flexión del cuello. La RMN no requiere reposicionamiento del paciente ni exposición a radiación ionizante y puede detectar la IOFB radiolúcida; la RMN está contraindicada para la IOFB férrica.

Manejo intraoperatorio: ¿Cuáles son las opciones para el manejo anestésico y cómo determinar la mejor técnica?

La anestesia general para este procedimiento proporciona al cirujano las condiciones operativas más deseables, ya que la ansiedad del paciente, la incapacidad para acostarse, la intoxicación y los extremos de edad pueden impedir la cooperación. La preocupación por la tos o las arcadas del paciente durante la inducción / emergencia, así como la presencia de condiciones médicas crónicas coexistentes graves, representan los desafíos asociados con esta técnica. Por el contrario, la anestesia regional adecuada puede ser difícil de obtener y no está exenta de riesgos. La pérdida de la cooperación del paciente durante el procedimiento puede presentar riesgos de daño adicional al ojo, incluida la extrusión del contenido ocular. Por lo general, la MAC es más apropiada en lesiones más pequeñas del globo anterior, porque estas reparaciones son más cortas, implican menos molestias y requieren menos manipulación del ojo. Sin embargo, en bebés y niños se requiere anestesia general para asegurar las condiciones de operación ideales.

Anestesia regional

La anestesia tópica en el globo, así como el bloqueo retrobulbar/peribulbar se han utilizado junto con la MAC en algunas series pequeñas como alternativa a la anestesia general. La anestesia tópica no proporciona acinesis, ni es suficiente para neutralizar todos los estímulos quirúrgicos. La preocupación con la anestesia regional es un aumento de la PIO que conduce a la extrusión del contenido intraocular secundaria al volumen de anestésico local o a la hemorragia retrobulbar después de la inyección. Además, la distorsión traumática del globo y los tejidos circundantes puede alterar los puntos de referencia anatómicos y no solo disminuir la posibilidad de un bloqueo exitoso, sino también aumentar el riesgo de daños adicionales.

Condiciones de funcionamiento óptimas, independientemente de la duración del caso y la ubicación de la lesión del globo.

Inconvenientes

La inducción de la anestesia general puede ser más complicada en pacientes con múltiples afecciones médicas, siendo la mayor preocupación el aumento de la PIO. Tal aumento puede ser causado por hipoxia, hipercarbia, acidosis, succinilcolina y laringoscopia, todo lo cual puede conducir a la expulsión del contenido ocular. Como resultado, se debe prestar mucha atención a minimizar estos desencadenantes durante la inducción anestésica, el mantenimiento y la emergencia. Además, se debe considerar la relación riesgo-beneficio en el paciente traumatizado con el estómago lleno y la posible vía aérea difícil.

Qué modalidades analgésicas pueden causar problemas

Mucho se ha escrito sobre el uso de la succinilcolina como relajante muscular para la inducción de secuencias rápidas. El aumento de la PIO después de la administración de succinilcolina es típicamente leve (6-9 mm Hg durante 5-10 min) y no parece estar relacionado con fasciculaciones de los músculos extraoculares. Por lo tanto, el uso de succinilcolina para la inducción debe basarse en una relación riesgo-beneficio específica para cada presentación individual del paciente. Sin embargo, el aumento de la PIO secundario a laringoscopia e intubación es significativamente mayor (incluso con el uso de relajantes musculares no despolarizantes). La administración de medicamentos como dexmedetomidina, remifentanilo o alfentanilo antes de la intubación sirve para neutralizar no solo este efecto, sino también los aumentos de la frecuencia cardíaca y la presión arterial en respuesta a la intubación (lo que puede ser deseable en pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular coexistente). Estos medicamentos de acción corta tienden a ser bien tolerados hemodinámicamente. Si en su lugar se elige un relajante muscular no despolarizante de acción rápida, se deben hacer adaptaciones para el aumento de la PIO secundario a la laringoscopia y la intubación. Con la disponibilidad de Sugammadex, el uso de rocuronio, incluso para casos de corta duración (EUA del ojo para sospecha de lesión de globo abierto), ha obviado la necesidad de succinilcolina, ya que la reversión de un bloqueo denso no despolarizante se puede lograr en 3-5 minutos. Si no se dispone de Sugammadex, se puede utilizar remifentanilo (4 mcg/kg) junto con propofol para lograr una inducción de secuencia rápida de corta duración.

Problemas con las vías respiratorias

Un paciente con el estómago lleno necesita una sonda endotraqueal para asegurar las vías respiratorias. En ausencia de un estómago lleno, se puede usar una vía aérea con máscara laríngea, pero la ventilación controlada aún puede ser necesaria debido a la profundidad de la anestesia/relajación muscular requerida para un ojo acinético. Durante la inducción, se debe tener mucho cuidado para evitar ejercer presión sobre el ojo con la máscara, lo que puede llevar a la extrusión del contenido ocular. Una inducción de secuencia rápida puede evitar este riesgo. Se debe evitar la tos y el esfuerzo durante la emergencia; en pacientes sin el estómago lleno, una extubación profunda puede ser beneficiosa.

Atención anestésica monitorizada

Beneficios

La inducción y la emergencia son más cortas, siempre que no haya complicaciones.

Inconvenientes

Requiere la cooperación del paciente y una anestesia local adecuada. Los pacientes aún pueden experimentar molestias leves que dificultan el logro de un campo quirúrgico inmóvil. Juzgar mal la profundidad de la anestesia y la pérdida de cooperación del paciente son algunos de los riesgos más preocupantes, ya que el acceso a las vías respiratorias puede ser difícil de lograr rápidamente. La sedación inadecuada, así como las maniobras de rescate de las vías respiratorias (ventilación con máscara), pueden causar tos/esfuerzo, lo que a su vez puede provocar la expulsión del contenido ocular.

Otros temas

El uso de MAC para el open globe es controvertido; existen pequeñas series de casos en la literatura. Algunas de estas series excluyen a pacientes con afecciones médicas coexistentes, estómagos llenos y ansiedad. Ningún plan para MAC debe carecer de un plan para la conversión a anestesia general; la selección del paciente es extremadamente importante. MAC es más adecuado para procedimientos cortos y heridas oculares anteriores simples y pequeñas.

¿Cuál es el método de anestesia preferido por el autor y por qué?

Dado que prácticamente todos los bebés y niños pequeños presentarán dificultades para mantenerse quietos, la anestesia general es el método preferido. La inducción es con una intubación de secuencia rápida que involucra lidocaína (1 mg/kg), propofol (2-4 mg/kg) y rocuronio (1 mg/kg). El mantenimiento de la anestesia es con aire, oxígeno y sevoflurano. Se administran analgésicos como paracetamol y opioides para el dolor intraoperatorio y postoperatorio. Ondansetrón (0.1 mg / kg) y dexametasona (8 mg) se administran para profilaxis de NVPO. Si se presentan 3 de 4 espasmos, la reversión del bloqueo neuromuscular es con neostigmina y atropina o si el procedimiento es de corta duración y el bloqueo neuromuscular es denso (ausencia de un tren de 4), se administra sugammadex. Con el paciente adecuadamente revertir el bloqueo neuromuscular y el paciente respira espontáneamente el estómago del paciente y la orofaringe se succiona y el paciente es extubado profundo y volvió a su lado. Si no se dispone de Sugammadex, se puede lograr una inducción de secuencia rápida de corta duración con propofol (2-4 mg/kg) y remifentanilo (4 mcg/kg).

¿Qué antibióticos profilácticos se deben administrar?

Los antibióticos profilácticos deben cubrir un amplio espectro de bacterias y proporcionar suficiente penetración ocular. La cobertura debe incluir Bacillus sp. estafilococo coagulasa negativo y Estreptococo. Los regímenes comunes incluyen vancomicina y ceftazidima (o ciprofloxina en pacientes alérgicos a la penicilina). Cobertura adicional puede depender del mecanismo de la lesión (es decir,, entorno rural).

¿Qué necesito saber sobre la técnica quirúrgica para optimizar mi atención anestésica?

Algunas lesiones oculares complicadas pueden repararse primero con un cierre primario seguido de una reparación integral retrasada. En algunos casos, se puede llevar a cabo una reparación integral en el momento de la lesión. Tales casos incluyen la extirpación de una catarata traumática, vitrectomía y / o pandeo escleral. Para determinar el alcance de la reparación del paciente en la presentación inicial y la duración esperada del procedimiento, la comunicación con el cirujano es esencial. En algunos casos, el examen inicial puede no revelar el alcance de la lesión y la toma de decisiones debe ocurrir durante la operación.

¿Qué puedo hacer en el intraoperatorio para ayudar al cirujano y optimizar la atención al paciente?

Para el paciente bajo anestesia general, se puede requerir anestesia profunda y/ o relajación muscular para un campo inmóvil. Para el paciente sedado, la cooperación del paciente es esencial para lograr este fin.

¿Cuáles son las complicaciones intraoperatorias más comunes y cómo se pueden evitar/tratar?

Cualquier reacción del paciente que aumente la PIO puede correr el riesgo de expulsar el contenido ocular en un globo terráqueo abierto. Por esta razón, es esencial evitar la tos o el esfuerzo intraoperatorio, ya sea que se use anestesia general o sedación.

Complicaciones cardíacas

El reflejo ocular-cardíaco puede ocurrir con presión o manipulación del ojo (especialmente tracción en los músculos extraoculares). Un bloqueo retrobulbar también puede desencadenar este reflejo. La manifestación más común de este reflejo es la bradicardia mediada por el nervio vago. Sin embargo, se pueden ver ritmos de unión, bigeminismo o incluso paro sinusal. Si el reflejo se produce en respuesta a un estímulo quirúrgico, se debe notificar inmediatamente al cirujano, ya que el cese del estímulo puede aliviar la arritmia. Si no tiene éxito, se debe administrar un medicamento vagolítico como atropina (10-20 mcg/kg IV) o glicopirrolato (10 mcg/kg).

a. Si el paciente está intubado, ¿existen criterios especiales para la extubación?

No.

b. Manejo postoperatorio

¿Qué modalidades analgésicas puedo implementar?

El dolor postoperatorio debe ser mínimo para la reparación de lesiones de globo abierto. Se pueden utilizar analgésicos multimodales con acetaminofén y AINE, si no hay contraindicaciones.

¿Qué nivel de acuidad de cama es apropiado?

Las afecciones agudas y crónicas coexistentes determinarán la agudeza de la monitorización postoperatoria.

¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias comunes y las formas de prevenirlas y tratarlas?

La endoftalmitis es la complicación más común, siendo importante en la prevención el cierre > 24 horas después de la lesión, la administración oportuna de antibióticos y la extracción de cuerpos extraños intraoculares.

¿Cuál es la evidencia?

Justice LT, Valley RD, Bailey AG, Hauser MW. Anestesia para cirugía oftálmica. En Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK: Smith’s anesthesia for infants and children. 8th ed. Philadelpha: Elsevier Mosby; 2011.

(Esta es una buena revisión general.)

Castellarin AA, Pieramici DJ. Gestión de globo abierto. Comp Ophthal Update 2007; 8:111-24.

(Buena revisión de la evaluación preoperatoria y el manejo quirúrgico.)

Anestesia regional

Scott IU, McCabe CM, Flynn HW, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, et al. Anestesia local con sedación intravenosa para la reparación quirúrgica de lesiones de globo abierto seleccionadas. Am J Ophthalmol 2002; 134: 707-11.

(Estudio de 218 pacientes. En un estudio retrospectivo, 80 pacientes recibieron anestesia general y 140 pacientes tuvieron MAC. Los pacientes con MAC recibieron un bloqueo retrobulbar o peribulbar. Los pacientes con MAC tendían a tener heridas ocultas más pequeñas y anteriores.)

Boscia F, La Tegola MG, Columbo G, Alessio G, Sborgia C. Anestesia tópica combinada y sedación para lesiones de globo abierto en pacientes seleccionados. Ophthalmology 2003; 110: 1555-9.

(Una serie de 10 pacientes. Las condiciones del cirujano y del paciente fueron ligeramente subóptimas. Se excluyeron los pacientes con lesiones superiores a 5 mm posteriores al limbo, estómago lleno, ansiedad/falta de cooperación y ASA 3 o superior.)

Niemi-Murola L, Immonen I, Kallio H, Maunukesela EL. Experiencia preliminar de bloqueo combinado por barra y retrobulbar en cirugía para lesiones oculares penetrantes. Eur J Anaesth 2003;20:478.

(Veinte pacientes en un estudio prospectivo. Los pacientes eran NPO sin lesiones oculares >8 mm o >4 mm posteriormente del limbo.)

Anestesia general

Chidiac EJ, Raiskin AO. Succinilcolina y el ojo abierto. Ophthalmol Clin N Am 2006; 19: 279-85.

( Buena revisión sobre fisiología y tratamiento.)

Mowafi HA, Aldossary N, Ismail SA, Alqahtani J. Efecto de la premedicación con dexmedetomidina sobre los cambios de presión intraocular después de succinilcolina e intubación. Br J Anaesth 2008; 100: 485-9.

(Cuarenta pacientes recibieron 0,6 mcg/kg durante 10 minutos de premedicación.)

Ng H-P, Chen F-G, Yeong S-M, Wong E, Chew P. Efecto del remifentanilo comparado con el fentanilo sobre la presión intraocular después de succinilcolina e intubación traqueal. Br J Anaesth 2000; 85: 785-7.

(En 45 pacientes, se comparó remifentanilo 1 mcg/kg con placebo y fentanilo 2 mcg/kg. El fentanilo no demostró ser eficaz.)