Cuando Harlan Krumholz, MD, vio que un amigo fue llevado al hospital «con temblores y escalofríos» un día después de su colonoscopia hace unos años, se preguntó con qué frecuencia este procedimiento resulta en eventos adversos tan aterradores.

«Durante unas 12 horas estuvo muy, muy enfermo», recordó Krumholz. Y parecía «un poco exagerado pensar que la colonoscopia no estaba relacionada; tal vez había una microperforación o un contaminante en la vía intravenosa» que se usaba para administrar la sedación durante el procedimiento.

Krumholz, director del Centro de Investigación y Evaluación de Resultados de Yale (Yale Center for Outcomes Research and Evaluation, CORE), se percató de que la frecuencia y la gravedad del daño de este examen de detección de cáncer común, que se realiza en aproximadamente 14 millones de personas cada año, estaban mal cuantificadas. Probablemente varía ampliamente entre las instalaciones, dependiendo no solo de la habilidad de sus médicos, sino de muchos otros factores relacionados con el funcionamiento de las instalaciones, pensó.

Así que Krumholz, cuyo equipo tiene múltiples contratos de Medicare para desarrollar medidas de pago por desempeño para entornos de atención médica, se puso a trabajar.

«Regresé a mi grupo y dije, ‘Necesitamos una medida para esto'», dijo. «¿Con qué frecuencia sucede esto y cuánto varía entre los centros ambulatorios? Probablemente la gente que le hizo la colonoscopia ni siquiera sabía que había aparecido en urgencias. Porque hoy en día, no hay comentarios para hacerles saber.»

El equipo de Yale desarrolló una medida ajustada al riesgo que ahora se ha incorporado en dos Centros de Medicare & Programas de informes de calidad de servicios de Medicaid. Proporciona un recuento de todos los beneficiarios saludables de Medicare de 65 años o más que, por cualquier motivo, experimentaron una visita no planificada al hospital dentro de los 7 días posteriores a su colonoscopia ambulatoria, independientemente de si se extirpó un pólipo o se realizó una biopsia.

Como una especie de prueba, Krumholz y sus colegas aplicaron la medida, que tiene en cuenta los procedimientos y condiciones de los pacientes en el año anterior, a las bases de datos de reclamaciones de Medicare en cuatro estados (Nueva York, California, Florida y Nebraska) que rastrean identificadores únicos de pacientes. Con eso, pudieron ver qué atención requerían los pacientes dentro de los 7 días posteriores a sus colonoscopias.

Dos de cada 125 Pacientes

Lo que encontraron podría sorprender a muchos, aunque no está fuera de línea con la literatura: 1,6% de los 325.000 pacientes sanos de bajo riesgo que se sometieron a una colonoscopia en el año 2010 experimentaron una complicación lo suficientemente grave como para enviarlos a un hospital o servicio de urgencias en un plazo de 7 días.

Para algunos, «ese 1.6% puede no parecer alto», dijo Elizabeth Drye, MD, directora de programas de medición de calidad en el centro de Yale, en una entrevista telefónica. «Pero no cuando se piensa en cuántas personas sanas se someten a estos procedimientos. Es importante para nosotros saber cuántos podrían estar teniendo un mal resultado.»

Los resultados del equipo de Yale se publicaron como artículo principal en la edición de enero de la revista Gastroenterology, acompañado de una entrevista en video con Drye.

Además, el equipo encontró una amplia variación en las tasas de visitas de emergencia y hospitalizaciones entre las instalaciones, de 8,4 por cada 1.000 a 20, dijo.

Extrapolando a una población nacional de 1.7 millones de honorarios de Medicare para beneficiarios de servicios sometidos a colonoscopias cada año, Drye y sus colegas estimaron que unos 27,000 tendrían una visita al hospital no planificada dentro de los 7 días. Eso no incluye a los afiliados de Medicare Advantage ni a los pacientes más jóvenes de 50 a 64 años que tienen una reacción adversa de su colonoscopia lo suficientemente grave como para enviarlos al hospital.

Muchas cosas pueden salir mal incluso después de una colonoscopia en un entorno ambulatorio, como un departamento de pacientes ambulatorios de un hospital o un centro de cirugía ambulatoria.

Las perforaciones o laceraciones pueden causar sangrado y hemorragia o incluso infecciones que no aparecen por un día o más; los medicamentos sedantes pueden causar reacciones que resultan en hipoxia, neumonía por aspiración y arritmias cardíacas. El dolor abdominal o las náuseas también pueden resultar, posiblemente de la preparación, dijo Drye.

A principios del próximo año, todos los centros para pacientes ambulatorios aprobados por Medicare tendrán sus puntuaciones para la medida, «ASC-12» u «OP-32», como ahora se llama, reportadas públicamente en su sitio web.

CMS dijo en su manual de especificaciones que dicha transparencia » reducirá los resultados adversos de los pacientes asociados con la preparación para la colonoscopia, el procedimiento en sí y la atención de seguimiento al capturar y hacer más visibles para los proveedores y los pacientes todas las visitas al hospital no planificadas después del procedimiento.»Con el tiempo, la medida probablemente se utilizará para determinar la cantidad de reembolso de Medicare a esas instalaciones.

También proporcionará «transparencia para los pacientes sobre las tasas y la variación entre las instalaciones en las visitas al hospital no planificadas después de la colonoscopia», dijo CMS en sus documentos de reglamentación.

La intención es «no poner una etiqueta en una instalación que se vea mejor o peor», enfatizó. «Lo que estamos haciendo es hacer que esto sea visible para los médicos, los gastroenterólogos, los cirujanos y sus instalaciones, para que sepan lo que le está sucediendo al paciente … algo que no saben ahora.»

Cuando los datos se hagan públicos, también ayudarán a los médicos a determinar a dónde remitir a sus pacientes.

Más allá de los 7 Días

La mayoría de los eventos adversos de colonoscopia ocurren dentro de los 7 días, pero aún más ocurren más allá del período de 7 días. En un folleto de mediados de 2014, la agencia dijo: «Las tasas de visitas al hospital después de una colonoscopia ambulatoria varían de 0.8 a 1.0 por ciento a los 7-14 días.»Y en su regla que establece el ASC-12 como un requisito de reporte, estimó que el rango de visitas al hospital está entre «2.4 a 3.8% a los 30 días después del procedimiento».»

Pero Drye también señaló que el riesgo es aún mayor por persona, porque se debe considerar que los pacientes que se someten a colonoscopias a intervalos recomendados, cada 10 años o cada 5 años si se encuentran pólipos, tendrían de tres a seis colonoscopias antes de los 76 años de edad.

Además, la medida también solo captura el riesgo para pacientes más sanos; aquellos con afecciones como diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal y aquellos con enfermedades crónicas graves con más probabilidades de experimentar complicaciones de la colonoscopia fueron excluidos del denominador de esta medida.

«Éramos muy conservadores», dijo Drye. Además, el 1,6% encajó más o menos con lo que encontraron en la literatura médica, donde una variedad de estudios que utilizaron diferentes marcos de tiempo y definiciones de «hospitalización» encontraron tasas de complicaciones de colonoscopia que oscilaban entre .8 a 3.8%.Las tasas de

fueron algo diferentes entre los departamentos ambulatorios del hospital y los centros quirúrgicos ambulatorios, agregó Drye. Su estudio encontró que los puntajes de medición de ASC » oscilaron entre un mínimo de 6.5 por 1,000 procedimientos y un máximo de 13 por 1,000.»Los promedios de los departamentos ambulatorios de los hospitales fueron ligeramente superiores «, con un mínimo de 7,3 y un máximo de 16,6 por 1.000.»

Los informes públicos serán algo bueno, dijo Joel Brill, MD, un experto en medición de calidad referido por la Asociación Americana de Gastroenterología.

«Esto obliga, o al menos ayuda a comenzar un diálogo sobre qué porcentaje de pacientes de los endoscopistas (y de las instalaciones) realmente tienen una visita al departamento de emergencias o al hospital dentro de la semana», dijo Brill, de Predictive Health LLC en Phoenix. «Idealmente, debería ser cero.»

Y si no lo es, dijo ,» necesitas mirar las causas profundas de por qué eso ocurriría, y podrías hacer para derribarlo.»

Los proveedores deben preguntar: «qué tipo de preparación se utilizó, qué tipo de endoscopio utilizó, cuáles eran las afecciones comórbidas, qué tipo de sedación o anestesia, haga todas esas preguntas primero para averiguar qué está pasando. Y si hay algo ahí, necesitamos modificar o cambiar nuestras prácticas», dijo Brill.

La medida es parte del movimiento hacia el valor, reconoció Brill. «Claramente tenemos que avanzar para evitar complicaciones potencialmente evitables, y eso incluye evitar servicios innecesarios que podrían haberse evitado por adelantado. Esto podría estar avisándonos de eso.»

CMS comenzó a recopilar estos datos a principios del año pasado, y en los últimos meses los centros quirúrgicos ambulatorios recibieron sus primeros informes confidenciales para mostrar cómo están a la altura. Esos números no se informan públicamente, para dar a los centros la oportunidad de compararse y mejorar antes de que los datos se publiquen el próximo año con actualizaciones para 2016.

Los grupos de gastroenterología parecen sentirse cómodos con la nueva transparencia, a pesar de que algunos especialistas en procedimientos necesitarán cambiar sus prácticas.

Incredulidad Común

Aunque aún así, algunos médicos expresaron escepticismo, diciendo que no ven tasas tan altas de complicaciones. Brill pensó que las tasas de complicaciones reales son mucho más bajas de lo que Drye encontró. «Sigue siendo un procedimiento de muy bajo riesgo», dijo.

Algunos médicos de urgencias están de acuerdo.

«(Es) muy inusual en mi práctica en UCSD», dijo James Dunford, MD, un médico de sala de emergencias de larga data que ahora se desempeña como director médico para el departamento de bomberos y rescate de la ciudad. «Conozco un caso en los últimos dos años y, naturalmente, le sucedió a un médico durante un examen de detección de rutina.»

Drye reconoció la incredulidad generalizada de que las complicaciones son tan comunes. «Estos resultados realmente no son visibles para nadie en este momento, al igual que los reingresos hospitalarios no eran visibles hasta que comenzamos a reportarlos.»

Pero otros dicen que esos números son bastante plausibles. Ryan Stanton, MD, médico de urgencias en Lexington, Kentucky., dijo que «no estaba sorprendido. Las complicaciones más comunes que veo son perforaciones que suelen ser pequeñas, diverticulitis y sangrado.»

Lorrie Metzler, MD, un médico de urgencias en Nueva Orleans, escribió que no ha visto «muchos» pacientes en el departamento de Emergencias con complicaciones, aunque, agregó, «ha visto a algunos con sangrados gastrointestinales masivos después de una polipectomía.»

Para Krumholz, los números contarán una historia importante sobre la calidad en entornos ambulatorios que durante demasiado tiempo no se ha reportado. «Es un gran área de crecimiento, pero un área en gran parte invisible con respecto al rendimiento. Es importante para nosotros tener una idea de lo que se está logrando.»