La perforación puede desarrollarse al principio del curso de la colecistitis aguda (uno o dos días) o incluso puede ocurrir varias semanas después de su inicio. El sitio de perforación más común es el fondo de ojo, presumiblemente debido a su escaso suministro de sangre (60% de los casos en el estudio de Derici et al. ). Si la perforación se localiza en el fondo, es menos probable que esté cubierta por el omento, por lo que es probable que la bilis y los cálculos drenen hacia el espacio peritoneal, como sucedió en este caso. Si la perforación se produce en el istmo o conducto, es más fácil sellarla por el omento o los intestinos y la afección permanece limitada al cuadrante superior derecho con formación de inflamación local y líquido pericolecístico.

Dado que no hay síntomas clásicos y signos de perforación, el diagnóstico es desafiante. Dolor en el cuadrante superior derecho, sensibilidad palpable en el cuadrante superior derecho o fiebre alta pueden indicar un inicio agudo. Por otro lado, los pacientes también pueden mostrar debilidad, malestar y una masa palpable en el cuadrante superior derecho, imitando una neoplasia maligna. Como la mayoría de estas características también están presentes en la colecistitis aguda, es difícil discriminar clínicamente entre pacientes con vesícula biliar perforada y aquellos con colecistitis aguda sin complicaciones. Una disminución repentina de la intensidad del dolor causada por el alivio de la alta presión intracolecística podría anunciar la perforación según Chen et al. . Gore et al sugieren que se debe sospechar de perforación y formación de abscesos en aquellos pacientes con colecistitis aguda que de repente se vuelven tóxicos y cuya condición clínica se deteriora rápidamente. Tsai et al. proponer considerar la perforación de la vesícula biliar, especialmente en pacientes mayores de 70 años y con un recuento de neutrófilos segmentado alto (>80%).

También las apariencias ecográficas de la perforación de la vesícula biliar son diversas e inespecíficas. Incluyen engrosamiento de la pared (> 3 mm), distensión (diámetro más grande >3,5-4,0 cm), cálculos biliares, restos ecogénicos intracolecísticos gruesos y dilatación de las vías biliares. La distensión de la vesícula biliar y el edema de su pared pueden ser los primeros signos detectables de perforación inminente. El «signo de agujero» (un defecto en la pared de la vesícula biliar) es el hallazgo más específico . Una perforación intrahepática se sugiere por la presencia de un absceso hepático con continuidad directa en la vesícula biliar o que contiene cálculos ecogénicos en ausencia de un absceso pericolecístico. También la imposibilidad de visualizar la vesícula biliar en presencia de un absceso hepático es altamente sugestiva de una perforación intrahepática.

Aunque el ultrasonido sigue siendo el examen inicial preferido para la evaluación de la sospecha de perforación de la vesícula biliar, desafortunadamente a menudo no logra demostrar la perforación debido al aumento de los gases intestinales y el dolor. En el caso actual, la sangre dentro y alrededor de la vesícula biliar condujo a una mala interpretación de la imagen ecográfica. Por el contrario, la tomografía computarizada es la herramienta más sensible para diagnosticar la perforación de la vesícula biliar . Los hallazgos de la tomografía computarizada se pueden dividir en cambios primarios en la vesícula biliar, cambios pericolecísticos y hallazgos de órganos extra vesiculares. Los cambios primarios en la vesícula biliar incluyen engrosamiento de la pared, realce de la pared, defecto de la pared, absceso intramural, gas intramural, hemorragia mural, presencia de cálculos biliares, cálculos en el conducto biliar común o cálculos en el conducto cístico, membrana intraluminal y gas intraluminal. Los cambios pericolecísticos incluyen varamiento de grasa pericolecística, acumulación de líquido pericolecístico, formación de abscesos pericolecísticos o bilomas y presencia de cálculos extraluminales. Los hallazgos en órganos distintos de la vesícula biliar consisten en realce hepático pericolecístico, absceso hepático, trombosis de la vena porta, engrosamiento mural reactivo del órgano hueco adyacente (flexión hepática del colon y el duodeno), presencia de ganglios linfáticos, aire libre intraperitoneal, ascitis, ieo y síndrome de Mirizzi . Los signos de perforación de la vesícula biliar se pueden dividir en signos directos e indirectos: la demostración de cálculos fuera de la vesícula biliar o de un segmento roto de la pared de la vesícula biliar son indicadores directos según Pedrosa et al . Los indicadores indirectos incluyen la presencia de un absceso fuera de la vesícula biliar y la presencia de cálculos biliares junto con engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. En el caso actual, la mejor pista diagnóstica de la primera tomografía computarizada fue el líquido hiperdenso mal interpretado que rodea la vesícula biliar, el hígado y el bazo. La medición de los valores de atenuación debería haber llevado al diagnóstico de sangre en la vesícula biliar y alrededor de ella, apoyando el diagnóstico correcto.

El diagnóstico precoz y la intervención quirúrgica son los factores clave para disminuir la mortalidad y morbilidad en el manejo de la colecistitis aguda con perforación de vesícula biliar. Ambos han mejorado significativamente en las últimas décadas. Esto se debe en parte al cambio de paradigmas de tratamiento en los últimos años, con un mayor número de colecistectomías para la colelitiasis sintomática en comparación con el pasado, pero también al resultado de mejores posibilidades de diagnóstico mediante el uso de tomografías computarizadas.

A pesar de este desarrollo, el manejo de pacientes cirróticos con perforación de vesícula biliar, como en este caso, sigue siendo un desafío mayor. El edema de la pared de la vesícula biliar, la leucopenia causada por hiperesplenismo y la presencia de ascitis que predisponen a la peritonitis bacteriana espontánea hacen que el diagnóstico de perforación de la vesícula biliar sea más difícil que en la población general . Además, los pacientes cirróticos tienen una mayor tasa de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. En los pacientes cirróticos Child-Pugh A y B que se someten a colecistectomía laparoscópica, la mortalidad general no difiere estadísticamente de la de la población general. Por otro lado, en el metaanálisis de Silva et al, la tasa de morbilidad global fue del 21% en comparación con el 8% de la población general. . En pacientes con cirrosis Child-Pugh C, la tasa de mortalidad después de la colecistectomía por colecistitis aguda es de hasta 17-25%. Por esta razón, se han recomendado tratamientos menos invasivos como aspiración percutánea de vesícula biliar y drenaje de colecistostomía para cirrosis hepática avanzada . El hombre de 49 años del caso actual tenía cirrosis hepática alcohólica infantil. Se sometió a una colecistectomía abierta y no tuvo complicaciones postoperatorias.

En conclusión, la perforación de la vesícula biliar es una afección rara pero muy grave y debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible para disminuir la morbilidad y la mortalidad. La herramienta de diagnóstico más importante es una tomografía computarizada temprana, seguida de una colecistectomía de emergencia.