Discusión

El advenimiento de la cirugía laparoscópica ha cambiado el enfoque de las intervenciones quirúrgicas para las enfermedades de la vesícula biliar. Estudios previos han demostrado un aumento de las colecistectomías, principalmente debido a operaciones electivas en pacientes más jóvenes.1, 2 Nuestros resultados encajan en tal patrón. Si bien las cifras aumentaron, más lentamente en comparación con los años iniciales, después de la adopción de técnicas laparoscópicas, los datos de NIS todavía muestran un aumento continuo de las colecistectomías con un cambio a cohortes de edad más jóvenes.13, 14 Utilizando las hospitalizaciones por enfermedades biliares como sustituto de las indicaciones probables de colecistectomías, observamos una pequeña disminución en las admisiones por complicaciones agudas de enfermedades biliares, lo que contrasta marcadamente con la triplicación de las admisiones por enfermedades de la vesícula biliar no especificadas en otra parte, un código de diagnóstico que se utiliza principalmente para la discinesia biliar, como confirmamos en nuestra muestra de validación. Esta tendencia fue especialmente pronunciada en el grupo de edad pediátrica, donde los ingresos probablemente debidos a discinesia biliar aumentaron en aproximadamente un 700% en el período de este estudio y representaron al menos el 10% de las colecistectomías. Nuestros hallazgos confirman una serie de casos a mayor escala de diversos centros quirúrgicos, que enumeran la discinesia biliar como la razón principal de la colecistectomía en el 10-20% de los pacientes adultos13, 15-18 y hasta más del 50% de los pacientes pediátricos.19-22 Considerando las opiniones de los expertos que describen la discinesia biliar como un problema infrecuente6,los médicos practicantes aparentemente han aceptado este diagnóstico como un problema relativamente común que justifica la intervención quirúrgica.

Curiosamente, también hay diferentes patrones en la cobertura de seguro al comparar a los pagadores para la cirugía típicamente más electiva codificada bajo el código ICD-9 575.8 en comparación con las complicaciones agudas de la vesícula biliar de la enfermedad de cálculos. No es sorprendente que Medicare cubriera menos admisiones, ya que las personas más jóvenes representan una mayor proporción de estas hospitalizaciones. Lo que es más importante, las admisiones más electivas con menos frecuencia no estaban cubiertas por el seguro, con una proporción correspondientemente mayor de admisiones con seguro privado. Si bien no podemos identificar las razones subyacentes, este hecho sugiere que los factores económicos contribuyen a la decisión sobre la hospitalización y la cirugía en esta situación. Esta interpretación está respaldada indirectamente por las tasas de colecistectomía relativamente estables dentro del sistema de atención médica financiado a nivel nacional de la Administración de Veteranos (VA), donde la cobertura de seguro no parece influir en los patrones de práctica.23 No se puede determinar si los pacientes o los médicos contemplan estos factores de confusión en sus decisiones sobre la cirugía utilizando los datos disponibles.

La Muestra Nacional de pacientes hospitalizados incluye datos independientes de la cobertura del seguro, la edad o el sexo y cubre aproximadamente el 25% de todas las hospitalizaciones de todas las áreas geográficamente distintas dentro de los Estados Unidos.24 Esta rica fuente de información evita, por lo tanto, sesgar los datos debido al sesgo de referencia terciaria o la selección basada en la edad o los problemas económicos, como los datos de Medicare, Medicaid o VA. Sin embargo, se centra por definición en las hospitalizaciones. A medida que se realizan más y más colecistectomías en centros de cirugía ambulatoria, podemos subestimar el número real de estas intervenciones, especialmente en el entorno de bajo riesgo de discinesia biliar.

El uso de un gran banco de datos, como el NIS, tampoco nos permite determinar claramente si los cambios en la codificación se deben realmente a cambios en los diagnósticos o tratamientos o a un cambio en la codificación diagnóstica. Esta deficiencia es especialmente importante, ya que la discinesia biliar no tiene un código ICD‐9 distinto. Sin embargo, durante el periodo de tiempo de nuestro estudio, el número de casos reportados en la literatura pediátrica también aumentó, lo que respalda nuestra conclusión de que las operaciones de discinesia biliar se han convertido en una práctica común, especialmente en niños y adolescentes.19-22

También se observó un aumento de colecistectomías en pacientes de 85 años o más. No es sorprendente que la mayoría de las operaciones se realizaran por problemas biliares presumiblemente agudos y que pudieran contribuir a la mayor tasa de mortalidad en este subgrupo. Este cambio puede reflejar en parte las características cambiantes de la población dentro de los Estados Unidos y el umbral más bajo para las intervenciones quirúrgicas en personas de edad muy avanzada con la disponibilidad generalizada de unidades de cuidados intensivos y otras opciones de cuidados médicos de apoyo. Además, puede ser una consecuencia de una reducción más general de los umbrales para la cirugía con la naturaleza aparentemente menos invasiva de las intervenciones laparoscópicas.2

La cohorte de pacientes con discinesia biliar como diagnóstico final identificado en nuestra muestra de validación mostró un predominio del sexo femenino, con solo un 12% de hombres, según lo descrito previamente por otros.En 25-27 estudios de imagen se excluyeron cálculos o lodos dentro de la vesícula biliar en todos los pacientes. De acuerdo con la definición operativa de discinesia biliar4‐6,la fracción de eyección media de la vesícula biliar fue anormal, con aproximadamente un 20%. Sin embargo, el médico responsable del tratamiento hizo el diagnóstico de discinesia biliar y sugirió colecistectomía en 13% de esta cohorte, a pesar de que las imágenes funcionales de la vesícula biliar estaban dentro de los límites normales. La localización y radiación del dolor y la respuesta subjetiva durante la estimulación de la sinclatida se administraron principalmente como apoyo a la discinesia biliar a pesar de la ausencia de discinesia confirmada. Si bien no es consistente con las directrices de expertos, esta práctica se ha notificado previamente en varias series de casos, con 10-59% de los pacientes con síntomas crónicos y ecografía de vesícula biliar normal y fracción de eyección de vesícula biliar normal sometidos a colecistectomía.8, 9, 27-32 Curiosamente,los resultados después de la extirpación de la vesícula biliar no fueron diferentes en comparación con los pacientes sometidos a colecistectomía por discinesia biliar confirmada8, 9, 27-32, lo que llevó a algunos cirujanos a concluir que la respuesta al análogo de la colecistoquinina (CCK) es un mejor criterio diagnóstico que la fracción de eyección de la vesícula biliar baja.33 A pesar de su aparente uso en la práctica clínica, es poco probable que este enfoque identifique realmente el dolor biliar, ya que los receptores CCK se expresan en todo el tracto gastrointestinal 34-36 y, entre otras cosas, afectan la motilidad colónica y la función sensorial.37, 38 Sobre la base de estas propiedades, los antagonistas de CCK se han desarrollado con la esperanza de tratar enfermedades funcionales comunes, como el síndrome del intestino irritable.37, 39 En ausencia de datos bien establecidos para voluntarios sanos y controles de la enfermedad, en el mejor de los casos podemos interpretar la respuesta sintomática a la CCK como evidencia de alteración de la función sensorial y/o motora, consistente con la presencia de un trastorno funcional del tracto gastrointestinal. Sin embargo, los datos disponibles no permiten atribuir la presencia de síntomas a un trastorno único y distinto, como la discinesia biliar.

De acuerdo con informes publicados previamente10,11, 40, se encontró evidencia de colecistitis crónica en aproximadamente el 70% de nuestra muestra de validación. Tales hallazgos microscópicos podrían considerarse potencialmente como un marcador sustituto de la enfermedad. Sin embargo, varios estudios sugieren que los cambios histológicos diferencian poco entre los pacientes con discinesia biliar y los individuos asintomáticos. Cuando se utilizó un sistema de puntuación sistemático para cuantificar los cambios inflamatorios dentro de la vesícula biliar, no se encontraron diferencias entre los especímenes extraídos para discinesia biliar y las vesículas biliares obtenidas mediante colecistectomía ‘incidental’ durante la cirugía bariátrica.Se ha notificado colecistitis crónica en ausencia de enfermedad por cálculos en hasta el 90% de las vesículas que se extirparon «incidentalmente» durante el bypass gástrico u otras cirugías abdominales.42-48 Solo dos estudios de autopsia examinaron la presencia de cambios inflamatorios en la vesícula biliar, mostrando colecistitis acálculosa crónica en ninguno de los 10 casos pediátricos, pero en el 60,9% de los 50 casos adultos.49, 50 por Lo tanto, los datos disponibles no sugieren que la comúnmente reportados leve crónica colecistitis alitiásica se correlaciona con síntomas clínicamente relevantes o problemas.

En conjunto, nuestros hallazgos confirman un cambio en las colecistectomías hacia una población de bajo riesgo, caracterizada por una edad más joven y por indicaciones optativas para la cirugía. En este contexto, la discinesia biliar se está convirtiendo en una indicación cada vez más común para la cirugía de vesícula biliar, especialmente en el grupo pediátrico. Los patrones de cobertura de seguro indican que la toma de decisiones médicas está influenciada por factores socioeconómicos. Visto en el contexto de las revisiones de expertos que citan la rareza de la discinesia biliar6,deberíamos reevaluar los abordajes actuales para pacientes con presunto dolor biliar. La necesidad de una reevaluación crítica está respaldada indirectamente por informes de resultados comparables después de la colecistectomía para el presunto dolor biliar sin discinesia biliar documentada. Si bien el riesgo de cirugía es relativamente bajo, la discinesia biliar es, por definición, un trastorno benigno. Es la única enfermedad funcional del tracto gastrointestinal tratada mediante cirugía, a pesar de que solo se ha realizado un ensayo controlado aleatorio con un total de 21 pacientes para evaluar el efecto de la colecistectomía frente a la lista de espera.7 Si bien el ensayo mostró superioridad del abordaje quirúrgico, la falta de intervención activa en el grupo control y las tasas de respuesta extremas con 100% y 0% siguen siendo bastante inusuales para los trastornos funcionales. Por lo tanto, no solo necesitamos ensayos más grandes para ver si los resultados se pueden reproducir, sino también intervenciones activas diseñadas adecuadamente para cumplir con los estándares actuales para un grupo de control. A partir de enfoques en pacientes con otros trastornos funcionales del tracto gastrointestinal, como la dispepsia funcional, debemos desarrollar y aplicar algunas de las estrategias de tratamiento conservadoras y compararlas con el enfoque actual, la colecistectomía.