Resumen

Antecedentes: El objetivo de este estudio fue examinar las características clínicas/patológicas, el pronóstico y la tendencia a la metástasis de tumores de células germinativas mixtas (TCG) que contienen un componente de seminoma. Métodos: Se inscribieron retrospectivamente un total de 111 casos de TCMG entre 2008 y 2018. Los pacientes se dividieron en 2 grupos según la ausencia (grupo 1) o la presencia (grupo 2) del componente de seminoma en los TCGM. Se compararon en 2 grupos la edad de los pacientes, las quejas al ingreso en nuestra clínica, la localización del tumor primario, el tamaño del tumor primario, los marcadores tumorales testiculares preoperatorios, los componentes y porcentajes histopatológicos de la TCGM, la invasión linfovascular, el estadio patológico del tumor, los marcadores tumorales testiculares postoperatorios, la presencia de afectación de ganglios linfáticos en la tomografía abdominal, la metástasis pulmonar basada en la tomografía de tórax, el estadio clínico del tumor, las terapias complementarias realizadas, el estado de recurrencia y la supervivencia. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 24.51 ± 4.79 años. La edad media, las tasas de queja inicial, el tamaño del tumor primario, los marcadores tumorales testiculares postoperatorios, la presencia de invasión linfovascular, la presencia de compromiso ganglionar y la metástasis pulmonar fueron mayores en el grupo 2 que en el grupo 1, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Especialmente, se encontró que una tasa de componentes de seminoma de 30% y más alta tenía una mayor tendencia a un pronóstico precario. Conclusion: Aunque la palabra «seminoma» se puede interpretar inicialmente como una indicación de buen pronóstico, un componente de seminoma en los TCMG en realidad no es un factor de buen pronóstico. Los TCG que contienen un componente de seminoma (especialmente 30% o más) pueden tener una tendencia más alta a la enfermedad metastásica oculta.

© 2020 S. Karger AG, Basel

Introducción

El cáncer de testículo representa casi el 1% de los tumores identificados en hombres. Es la neoplasia maligna sólida más frecuente en hombres de entre 15 y 35 años de edad . Los tumores testiculares primarios pueden provenir de células germinales, células del cordón sexual o, con menor frecuencia, de células estromales peritubulares y hematopoyéticas . Más del 90% de los cánceres de testículo son malignos y se originan en las células germinales. Estos tumores de células germinativas se dividen en 2 grupos principales: seminomas y tumores de células germinativas no seminomas (TCGNS). Los TCGNN representan varios grupos de neoplasias, incluidos carcinomas embrionarios, tumores del saco vitelino, coriocarcinomas, teratomas y tumores mixtos que contienen los tipos de tumores mencionados en diversos grados.

Los tumores mixtos de células germinativas (TCG) contienen múltiples componentes no seminomatosos. Los casos que muestran contenido de seminoma junto con componentes que no son de seminoma todavía se clasifican como TCMG, incluso si el seminoma es el componente principal . Los seminomas puros suelen tener un pronóstico excelente, en casos raros el pronóstico puede ser precario. Sin embargo, hay poca información en la literatura sobre el impacto de la presencia de un componente de seminoma en el pronóstico de la TCMG.

En el presente estudio, se escaneó retrospectivamente una serie de 10 años para examinar las características clinicopatológicas, el pronóstico y la tendencia a la metástasis de todos los TCG y de aquellos que tenían un componente de seminoma.

Materiales y métodos

Un total de 221 casos de cáncer de testículo que se sometieron a orquiectomía inguinal radical entre 2008 y 2018 se escanearon retrospectivamente en nuestra clínica, que anteriormente era un hospital militar y se considera un centro de referencia para el cáncer de testículo. De esos casos, 143 correspondían a NSGCT. De los 221 pacientes, solo se incluyeron en el estudio 111 con datos totalmente accesibles. El estudio fue aprobado por el comité de ética clínica.

Se examinó la siguiente información para el paciente: edad, quejas al ingreso en nuestra clínica, localización del tumor primario, tamaño del tumor primario, marcadores tumorales testiculares preoperatorios, componentes y porcentajes histopatológicos de la TCMG, invasión linfovascular (IVI), estadio patológico del tumor, marcadores tumorales testiculares postoperatorios, presencia de afectación de ganglios linfáticos en tomografía abdominal, metástasis pulmonar basada en tomografía de tórax, estadio clínico del tumor, terapias complementarias realizadas, estado de recurrencia y supervivencia. El examen histopatológico de todos los pacientes fue realizado por un uropatólogo con experiencia en tumores testiculares. Los pacientes fueron examinados después de ser divididos en 2 grupos, uno de los cuales consistió en casos de TCMG sin componente de seminoma (grupo 1), mientras que el otro consistió en casos de TCMG con componente de seminoma (grupo 2).

El grupo 2 también se dividió en subgrupos de acuerdo con la tasa de componentes del seminoma. Para la evaluación de la enfermedad metastásica oculta, el nivel de corte de la tasa de seminomas en los TCG se fijó en 30%. Por lo tanto, se proporcionó homogeneidad de los pacientes con TCMG que contienen un componente de seminoma y se definió como un nivel de corte como en el carcinoma embrionario (>50%) descrito en las guías de la Asociación Europea de Urología.

Los datos se analizaron utilizando PSPP y Microsoft Excel 2010. Los métodos estadísticos utilizados para analizar los datos del estudio incluyeron análisis descriptivos (distribuciones de frecuencia, porcentaje, media y desviación estándar mediana); la prueba H de Kruskal-Wallis y la prueba U de Mann-Whitney para medir la diferencia entre los grupos y la prueba χ2 para revelar las diferencias entre variables discretas. Los resultados se evaluaron con un intervalo de confianza del 95% y de acuerdo con un nivel de significancia de p < 0,05.

Resultados

El total de 111 pacientes con TCMG que se incluyeron en el estudio consistió en un grupo de 68 pacientes con TCMG que carecían de un componente de seminoma (grupo 1) y otro grupo de 43 pacientes con TCMG que mostraron la presencia de un componente de seminoma (grupo 2). El periodo de seguimiento medio fue de 45,06 (min.- max. 6-113) meses, y 2 pacientes fallecieron durante este período a causa de cáncer testicular.

La edad media fue de 24.51 ± 4.79 (18-41) años, y la distribución por edad fue 24.24 ± 4.63 años para el grupo 1 y el 25,41 ± 4.97 años para el grupo 2. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en términos de edad y distribución de la localización del tumor (p > 0,05). Las quejas más comunes de los pacientes al ingreso fueron inflamación testicular (31,5%), masa palpable (30,6%), dolor e hinchazón (19.8%) y dolor (16,2%), mientras que el tumor testicular se detectó incidentalmente en el 1,8% de los pacientes. La diferencia en las quejas iniciales entre los grupos fue estadísticamente significativa (p < 0,05) (Tabla 1).

El tamaño del tumor medido en la ecografía escrotal realizada antes de la orquiectomía fue de 39,24 ± 19,26 mm. Los tamaños tumorales mínimo y máximo medidos con ecografía escrotal fueron de 7 y 105 mm, respectivamente. La diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p > 0.05) (Tabla 1).

Los marcadores tumorales (α-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana β y lactato deshidrogenasa) en el día 7 del postoperatorio fueron positivos en 65 (58,6%) pacientes y negativos en 46 (41,4%) pacientes. El examen individual de cada grupo reveló que la positividad postoperatoria para los marcadores tumorales fue de 29 (42,6%) para el grupo 1 y de 17 (39,5%) para el grupo 2. La diferencia entre los 2 grupos no fue estadísticamente significativa (p > 0.05) (Tabla 2).

La tomografía abdominal con contraste realizada en los primeros 30 días postoperatorios identificó un ganglio linfático de 10-20 mm en 28 (25,2%) pacientes, una ganglio de 21-50 mm en 22 (19,8%) pacientes y un ganglio linfático de >50 mm en 8 (7.2%), mientras que 53 (47,7%) pacientes no presentaron compromiso ganglionar alguno. La diferencia entre los 2 grupos no fue estadísticamente significativa (p > 0.05) (Tabla 2).

En la estadificación clínica realizada para todos los TCMG, se determinó que 51 (45,9%) pacientes estaban en estadio I, 39 (35,1%) en estadio II y 21 (18,9%) en estadio III. En el grupo 1, se encontró que 35 (51,4%) pacientes estaban en estadio I, 21 (30,8%) en estadio II y 12 (17,6%) en estadio III; mientras que en el grupo 2, se encontró que 16 (37,2%) los pacientes estaban en estadio I, 18 (41).8%) estaban en estadio II y 9 (20,9%) en estadio III. La diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p > 0,05). Se identificó un total de 5 pacientes con metástasis en otros órganos, con 3 pacientes (2,7%) con metástasis pulmonar, 1 paciente (0,9%) con metástasis cerebral y 1 paciente (0,9%) con metástasis en el sistema esquelético.Los TCG

con un componente de seminoma también se dividieron en 2 subgrupos, de los cuales 1 grupo incluía casos con una tasa de componente de seminoma histopatológico de 30% o más (n = 17) y el otro grupo incluía casos con una tasa de componente de seminoma histopatológico de <30% (n = 26). A continuación, se compararon estos 2 grupos en términos de edad media, queja inicial principal, tamaño del tumor, marcadores tumorales testiculares postoperatorios, afectación de ganglios linfáticos (en función de los hallazgos de la tomografía abdominal), metástasis pulmonar (en función de los hallazgos de la tomografía de tórax) y tasas de IVI. La edad media, la masa palpable, la tasa de afectación de ganglios linfáticos, la tasa de metástasis pulmonar y la tasa de IVI fueron mayores en pacientes con una tasa de componente de seminoma del 30% o superior, mientras que el tamaño medio del tumor y los marcadores tumorales testiculares postoperatorios fueron menores. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre estos 2 grupos (p > 0,05) (Tabla 3).

En el grupo 1, 15 (22%) de los 68 pacientes se sometieron a disección de ganglios linfáticos retroperitoneales primaria (RPLND). De estos 15 pacientes, 3 (20%) tenían células tumorales vivas, 1 (6,6%) tenía teratoma y 2 (13,3%) tenían células tumorales vivas y teratoma simultáneamente. En el grupo 1, 19 (27,9%) de los 68 pacientes se sometieron a DGLRP después de la quimioterapia. De estos 19 pacientes, 9 (47,3%) tenían teratoma y 3 (15,8%) tenían células tumorales vivas. En el grupo 2, 6 (13.9%) de los 43 pacientes se sometieron a DGLRP. Dos de estos 6 pacientes tenían células tumorales vivas y teratoma simultáneamente. En el grupo 2, 10 (23,2%) de los 43 pacientes se sometieron a DGLRP después de la quimioterapia. Cinco de estos 10 pacientes (50%) tenían teratoma, mientras que 4 (40%) tenían células tumorales vivas. El análisis estadístico no se realizó debido a la pequeña cohorte de pacientes incluidos que se sometieron a DGLRP.

Los datos histopatológicos, demográficos y clínicos de los 43 pacientes con TCMG con componente de seminoma se resumen en la Tabla 4. Los casos fueron objeto de seguimiento durante un período medio de 36.2 meses, y 37 de estos casos no presentaron recurrencia durante este período de seguimiento. Durante el período de seguimiento, 3 pacientes presentaron recidiva retroperitoneal tardía y 1 paciente presentó metástasis cerebral tardía. Durante el período de seguimiento, otro paciente también falleció a causa de cáncer testicular.

Discusión

Los tumores testiculares son un grupo heterogéneo de neoplasias que presentan diferentes histopatologías y ciclos clínicos y pronósticos variables. Los tumores que se originan en las células germinales representan casi el 95% de todos los cánceres testiculares . De acuerdo con la literatura disponible , los TCG son los segundos tumores de células germinativas testiculares más comunes después de los seminomas y representan entre el 40 y el 45% de todos los TCG testiculares primarios. La razón por la que los TCG son tan comunes puede estar relacionada con el hecho de que las células germinales en los testículos son totipotentes y se someten a diferenciación trofoblástica o somática. En los tumores primarios o metastásicos, los tipos potentes de TCNNS pueden transformarse en otros tipos de TCNNS . La fuerte similitud entre el seminoma y la neoplasia intratubular de células germinativas apoya la hipótesis de que el seminoma es un precursor de otros TCG. Según esta hipótesis, el seminoma puede diferenciar y transformar el carcinoma embrionario y los tumores del saco vitelino en TCMG . Lo mismo se aplica a los carcinomas embrionarios, que, debido a su naturaleza pluripotente, pueden transformarse en otros TCGNS y TCGNS como teratomas, tumores del saco vitelino y coriocarcinomas mediante diferenciación somática . Aunque la presencia de seminomas dentro de los TCG no se considera generalmente como un factor pronóstico negativo, hasta el momento no hay estudios publicados o notificados sobre este tema en la literatura .

En un estudio realizado por Miyai et al. en 2018, se notificó que los TCG que contenían un componente de seminoma exhibían variaciones genéticas diferentes de las observadas en los seminomas puros. Se notificó que la pérdida de heterocigosidad era más frecuente en los TCG que tenían un componente de seminoma, y parte de esta pérdida de heterocigosidad se relacionó con una pérdida de expresión de proteínas (es decir, PTEN). En el mismo estudio, se observó un nivel alto de pérdidas de alelos en los loci cromosómicos específicos de los TCG que contienen un componente de seminoma (es decir, 6p y 10q). La conclusión de este estudio fue que, aunque la palabra «seminoma» puede indicar inicialmente un buen pronóstico, la afectación del componente seminoma en los TCGM no es un buen factor pronóstico. Además, teniendo en cuenta la hipótesis de que el componente seminoma de los TCG es un precursor de otros TCG, se puede suponer que, debido a que los TCG con un componente seminoma tienen un número alto de anomalías genéticas, pueden progresar con una mayor malignidad.

A la luz de estos hallazgos, se debe evaluar clínicamente la presencia de seminoma en los TCMG. Con respecto a la edad de los pacientes diagnosticados de tumor testicular, se ha notificado una curva en forma de campana de 10 años entre seminomas y TCNNS . No hubo una relación clara entre la presencia de seminoma en los TCMG y la edad en el momento del diagnóstico de los pacientes con TCMG en la literatura. Solo se notificó 1 estudio en la literatura que examinó por separado los CMG dependiendo de si contenían un componente de seminoma. De acuerdo con este estudio, la edad media de los pacientes con TCGM que carecían de un componente de seminoma fue de 29 años, mientras que la edad media de los pacientes con TCGM que tenían un componente de seminoma fue de 25 años . Sin embargo, dicho estudio no realizó análisis estadísticos entre estos 2 grupos. La razón por la que no se realizó ningún análisis estadístico entre los 2 grupos podría estar asociada con el número relativamente pequeño de pacientes incluidos. El número de pacientes con TCG que carecían de un componente de seminoma fue de 30, mientras que el número de pacientes con TCG que tenían un componente de seminoma fue de 19. En el mismo estudio también se notificó que, en comparación con los TCG, se observaron seminomas puros en pacientes de mayor edad con significación estadística (la media de edad fue de 34 años para los seminomas puros y de 27 años para los TCG) . En nuestro estudio, la edad media del grupo 1 en el momento de la orquiectomía fue de 24 años.2 años, mientras que la media de edad del grupo 2 fue de 25,4 años, y esta diferencia no se encontró significativa (Tabla 1). Sin embargo, a medida que aumenta el componente de seminoma en los TCG, aumenta la edad de diagnóstico de los pacientes con TCG. En nuestro estudio, mientras que aquellos con un contenido de seminoma inferior al 30% se comportaron como los casos clásicos de TCMG, cuando la tasa de seminomas fue superior al 30%, mostraron un comportamiento no seminomatoso. También se observa a una edad temprana y es agresivo. Estos hallazgos fueron concordantes con Albers et al.’s teoría. Algunos seminomas tienen un comportamiento agresivo y capacidad de diferenciación a nivel celular. Esta condición apoya su conversión a MGCT, que se detecta con más frecuencia a una edad temprana.

El IVI en el tumor primario ha demostrado identificar de forma sólida un grupo con mayor riesgo de recaída . En algunos estudios se indicó que la histología embrionaria pura tiene importancia, aunque está menos fuertemente relacionada con la recaída que el IVI . Sin embargo, hay poca información en la literatura sobre el impacto de la presencia de un componente de seminoma en el pronóstico de la enfermedad. Al igual que ocurre con otros tumores de células germinativas, la tasa de propagación del tumor en el espacio retroperitoneal es del 70-80% . En el presente estudio, la exploración para detectar metástasis después de una orquiectomía reveló que las tasas de compromiso de ganglios linfáticos clínicamente significativo y metástasis pulmonares en el grupo de pacientes con TCG con componente de seminoma fueron más altas que en el grupo 1. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En la estadificación clínica de ambos grupos, se determinó que 16 (37,2%) pacientes con TCMG que tenían un componente de seminoma se encontraban en estadio I, mientras que esta cifra fue de 35 (51).4%) en el otro grupo. En series de casos grandes, se notificó que 55% de los TCG estaban en estadio I, aunque no hay información detallada sobre la presencia o ausencia del componente seminoma en ellos . Sin embargo, en el grupo de pacientes que estudiamos, el estadio avanzado (estadios II y III) se identificó con mayor frecuencia en los TCG que contenían un componente de seminoma que en los TCG que carecían de un componente de seminoma.

Se notificó que en los TCNNS, las evaluaciones patológicas de la DGLRP realizadas después de la quimioterapia revelaron células tumorales vivas a una tasa de 6-10%, teratomas maduros a una tasa de 50% y tejidos necróticos y fibróticos a una tasa de 40% . Otro aspecto que debe destacarse en el presente estudio es que las evaluaciones patológicas de RPLND realizadas principalmente y después de la quimioterapia revelaron tasas más altas de células tumorales vivas en el grupo de pacientes con TCMG con componente de seminoma.

Los resultados del presente estudio muestran que los TCG que incluyen un componente de seminoma (especialmente 30% o más) tienen un estadio de la enfermedad más avanzado, mayor compromiso de los ganglios linfáticos y una tendencia más alta a la metástasis pulmonar. La razón por la que estos resultados no han sido respaldados estadísticamente puede explicarse por el bajo número de pacientes. Se debe volver a examinar el impacto pronóstico de los TCG que tienen un componente de seminoma en otras series de casos con poblaciones de pacientes más grandes. La clasificación de riesgo del International Germ Cell Cancer Collaborative Group puede sufrir cambios después de los nuevos estudios realizados en este campo .

Las limitaciones del presente estudio incluyeron la evaluación retrospectiva de los datos en un solo centro y la falta de cohortes de pacientes grandes con TCG que contenían o carecían de un componente de seminoma. No se pudieron obtener las tasas de supervivencia global a 5 años de los pacientes porque el período de seguimiento no fue lo suficientemente largo.

Conclusión

Aunque la palabra «seminoma» se puede interpretar inicialmente como una indicación de buen pronóstico, es posible que la presencia de un componente de seminoma en los TCMG no sea necesariamente un factor de buen pronóstico. Los TCG que contienen un componente de seminoma (especialmente 30% o más) pueden tener una tendencia más alta a la enfermedad metastásica oculta. Se debe reexaminar el impacto pronóstico del componente de seminoma en los TCMG en series de casos que involucren a un mayor número de pacientes.

Declaración de Ética

Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y / o nacional y a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o a normas éticas comparables. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes individuales incluidos en el estudio.

Declaración de divulgación

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Fuentes de financiamiento

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

Contribuciones de los autores

S.A.: concepto y diseño del estudio, análisis de datos, supervisión intelectual, preparación y edición de manuscritos. C. E.: diseño del estudio, provisión de pacientes, revisión de manuscritos. H. H. T.: análisis estadístico, interpretación de datos, revisión y edición de manuscritos. A. O.: diseño estadístico principal, diseño del estudio, provisión de pacientes. O. Y.: apoyo administrativo y logístico, revisión y edición de manuscritos.

Autor Contactos

Detalles del artículo / Publicación