10 de octubre de 2017, por personal del NCI

Los resultados a largo plazo de un ensayo clínico grande confirman que, para algunas mujeres con cáncer de mama en estadio temprano que se someten a una lumpectomía como tratamiento quirúrgico, un abordaje de biopsia de ganglio linfático menos extenso es suficiente.

En el ensayo se observó que las mujeres con cáncer de mama en estadio temprano que tienen células cancerosas en uno o dos ganglios linfáticos centinela pueden omitir la disección de ganglios linfáticos axilares (ALD) después de una cirugía para conservar la mama sin afectar su supervivencia a largo plazo.

Los hallazgos son importantes para los pacientes porque la ALND puede causar efectos secundarios crónicos como entumecimiento, disminución del rango de movimiento en la parte superior del cuerpo y linfedema, dijo el Dr. Armando Giuliano, del Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles, quien dirigió el estudio.

El Dr. Giuliano dijo que ahora se siente cómodo diciéndole a los pacientes que, a largo plazo, «sufrirían más de la disección axilar que de la omisión de la disección axilar».»

Los resultados del ensayo se publicaron el 12 de septiembre en JAMA.

Cambiar las opiniones sobre la metástasis del cáncer de mama

Los ganglios linfáticos axilares van desde el tejido mamario hasta la axila. Las primeras teorías de la metástasis del cáncer de mama sostenían que las células cancerosas que se habían liberado del tumor principal primero viajarían a través de estos ganglios linfáticos en su camino a otros órganos. Eso llevó a los médicos a creer que la extirpación de los ganglios linfáticos axilares podría reducir el riesgo de recurrencia y metástasis del cáncer.

Sin embargo, investigaciones más recientes han sugerido que el cáncer de mama puede hacer metástasis en otras áreas del cuerpo a través de varias rutas diferentes, explicó el Dr. Giuliano.

Además, el tratamiento moderno para el cáncer de mama en estadio temprano generalmente incluye radioterapia, que se dirige a algunos de los mismos ganglios linfáticos, junto con cirugía para conservar la mama, agregó el Dr. Giuliano.

Además, la mayoría de los pacientes reciben algún tipo de tratamiento sistémico, como terapia hormonal, quimioterapia y, más recientemente, terapia dirigida, todos los cuales pueden destruir células cancerosas en todo el cuerpo.

Menos Cirugía de ganglios linfáticos, Supervivencia equivalente

El ensayo, llamado ACOSOG Z0011, se diseñó para comparar si la biopsia de ganglio linfático centinela sola proporcionó beneficios de supervivencia equivalentes a la ALD después de la cirugía para conservar la mama en un subgrupo de mujeres que también recibieron radioterapia y terapia sistémica. El equipo de investigación inscribió a 891 participantes en el estudio de 1999 a 2004.

Las mujeres con cáncer en estadio I o II y metástasis en solo uno o dos ganglios centinela cumplieron los requisitos para participar en el estudio. Todas las mujeres se habían sometido a BGLC en el momento de la cirugía para conservar la mama.

La mitad de los participantes del ensayo no recibió más cirugía y la otra mitad se sometió a ALND. Casi 90% de las mujeres de ambos grupos recibieron radioterapia después de la cirugía, y casi todas recibieron algún tipo de terapia sistémica.

En los resultados iniciales del ensayo, publicados en 2010 y 2011, las mujeres que solo tenían BGLC no tuvieron peor supervivencia general que las mujeres que se sometieron a DLA completa. Los dos grupos también tuvieron tasas similares de supervivencia sin enfermedad y recidiva del cáncer en los ganglios linfáticos.

Estos resultados iniciales «estaban cambiando absolutamente en la práctica, y en este momento la abrumadora mayoría de los cirujanos no están realizando una disección completa de ganglios linfáticos axilares en pacientes con uno o dos ganglios positivos», dijo la Dra. Larissa Korde, jefa de Terapias para el Cáncer de Mama en la División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer del NCI.

Sin embargo, la comunidad de investigación del cáncer tenía preocupaciones persistentes sobre el estudio, explicaron los autores del nuevo artículo.

Por ejemplo, el ensayo reclutó a menos participantes de los previstos inicialmente. Además, muchas menos mujeres de las esperadas en ambos grupos del ensayo tuvieron recurrencia de su enfermedad, lo que dificultó las comparaciones estadísticas entre los grupos.

La mayoría de las participantes también tenían cáncer de mama con receptores hormonales positivos, que puede reaparecer muchos años después del tratamiento inicial.

Sin embargo, después de 10 años de seguimiento, los resultados iniciales se mantuvieron: solo alrededor de 50 mujeres habían muerto por cualquier causa en cada grupo. La supervivencia global fue del 86,3% en el grupo de BGLC y del 83,6% en el grupo de ALD.

«Parece que menos cirugía, en la era actual, es segura», dijo el Dr. Korde. Tener los datos a largo plazo del ensayo ACOSOG «nos hace tener un poco más de confianza en algo que hemos estado haciendo durante bastante tiempo», agregó.

Las tasas de efectos secundarios negativos de la cirugía fueron mucho más altas en el grupo de ALND, con el 70 por ciento de las mujeres que experimentaron infección de heridas, cicatrización tardía o dolor en comparación con el 25 por ciento de las mujeres en el grupo de BGLC solo. Además, más mujeres en el grupo de ALND notificaron linfedema. (Los investigadores informaron datos completos sobre los efectos secundarios observados durante el ensayo en un artículo anterior.)

Mucho que aprender sobre la ALND en Otros pacientes

Es importante que los médicos y los pacientes comprendan que estos resultados solo se pueden aplicar a mujeres cuyo cáncer de mama y régimen de tratamiento coinciden con los de las participantes en el estudio, advirtieron los autores de los artículos.

Los resultados no se deben usar para dirigir el cuidado de mujeres con ganglios linfáticos axilares palpables, mujeres con tumores de mama de más de 5 cm de diámetro, mujeres con tres o más ganglios linfáticos centinela positivos, mujeres que recibieron quimioterapia o terapia hormonal antes de la cirugía y mujeres que se sometieron a mastectomía en lugar de cirugía para conservar la mama con radiación, escribieron.

«Todavía tenemos mucho que aprender sobre ALND en otros entornos», comentó el Dr. Giuliano.

Un ensayo, actualmente en curso en Europa, está examinando si se puede omitir la ALND en algunas mujeres que se someten a una mastectomía por cáncer de mama en estadio temprano, pero no se esperan resultados durante años.

Pero por ahora, según el Dr. Edward Livingston y el Dr. Hsiao Ching Li, del Southwestern Medical Center de la Universidad de Texas, autores de un editorial adjunto, «El ensayo ACOSOG Z0011 ha roto un siglo de creencia de que todo cáncer que contenga ganglios linfáticos axilares debe extirparse en mujeres con cáncer de mama.”