En este número de The Nephrology Dialysis Transplantation, hay dos estudios que sugieren el daño potencial de la ingesta alta de proteínas en la dieta (DPI) en la salud renal en grandes poblaciones. En el primer estudio, Esmeijer et al. se analizaron los datos dietéticos y renales de la Cohorte Alfa Omega, que es un estudio prospectivo de 4.837 pacientes holandeses de 60 a 80 años de edad con antecedentes de infarto de miocardio, después de que los sujetos participaran en un ensayo clínico de ácidos grasos omega-3 en dosis bajas . Esmeijer et al. se estudiaron 2.255 pacientes con muestras de sangre disponibles al inicio y después de 41 meses de seguimiento, y también se examinaron los datos dietéticos de un cuestionario de frecuencia de alimentos de 203 elementos validado por biomarcadores, determinando los valores estimados de TFG (TFGe) utilizando medidas de cistatina C y creatinina séricas. Mientras que la TFGE basal media fue de 79-82 ml/min/1,73 m2, los investigadores encontraron que por cada 0,1 g/kg de peso corporal ideal por día (g/kg/día) DPI más alto, la disminución anual de la TFG se aceleró en -0,12 ml/min/1,73 m2/año. Los análisis de estrías cúbicas restringidas mostraron una asociación estrictamente lineal, de modo que cuanto menor es el DPI, más lenta es la tasa de disminución del eGFR con el tiempo. Análisis adicionales mostraron que los pacientes con una ingesta total diaria de proteínas ≥1,2 g/kg/día tuvieron una disminución anual de la función renal 2 veces más rápida en comparación con <0,8 g/kg/día, es decir, una disminución de -1.60 en comparación con -0.84 mL/min/1,73 m2, respectivamente. Estos datos no encontraron una superioridad de las proteínas de origen vegetal frente a las de origen animal, lo que puede estar relacionado con el hecho de que dos tercios de la proteína promedio ingerida eran de origen animal, lo que hace que los análisis diferenciales sean menos confiables. Es importante señalar que las personas con DPI mayor versus menor >1,2 versus <0,8 g/kg / día tuvieron una TFGe mayor versus menor de 82 ± 18 versus 75 ± 19 ml/min/1,73 m2, respectivamente . Esto tiene sentido, dado que una mayor ingesta de proteínas aumenta la TFG a corto plazo, mientras que acelera la pérdida de la función renal a largo plazo, aunque la regresión a la media puede no excluirse por completo.

En el otro estudio de Jhee et al. en 9.226 surcoreanos de una gran cohorte nacional contemporánea (2001-14), la probabilidad ajustada multivariable de hiperfiltración renal fue 3,5 veces mayor en el cuartil más alto versus el más bajo del DPI. Como en el estudio holandés de Esmeijer et al. , en el estudio coreano, la pérdida de la función renal fue más rápida en los cuartiles más altos de DPI y las personas con el cuartil de ingesta de proteínas más alto mostraron un riesgo 1,3 veces mayor de una disminución más rápida de la función renal con el tiempo. Jhee et al. adoptaron dos medidas adicionales para fundamentar sus conclusiones. Primero, dividieron la cohorte en aquellos con y sin hiperfiltración renal y encontraron que la caída más rápida en la función renal ocurrió solo entre aquellos con hiperfiltración preexistente. En segundo lugar, reexaminaron sus análisis en otra cohorte, aún más grande, de 40 113 personas de la Encuesta Nacional Coreana de Examen de Salud y Nutrición (2008-15) y encontraron que el cuartil de proteínas dietéticas más alto exhibía un mayor riesgo de hiperfiltración renal. Cabe destacar que Jhee et al. se definió hiperfiltración renal como una TFGe con residuos ajustados superiores al percentil 95 y una disminución rápida de la función renal como una tasa de disminución de la TFGe >3 ml/min/1,73 m2/año. Estas definiciones son arbitrarias basadas en la población, y una vez más, una regresión a la media puede ser una razón potencial detrás de estos hallazgos. Sin embargo, la asociación basal de la hiperfiltración renal con una mayor ingesta de proteínas tiene sentido (ver Figura 1) y la disminución más rápida de eGFR en este último grupo es biológicamente plausible.

Hay otros estudios similares que han sugerido los efectos nocivos de una DPH en la salud renal . Un estudio reciente mostró que entre los afroamericanos con diabetes, una mayor ingesta de proteínas como porcentaje de la ingesta total de energía se asoció con una mayor disminución de eGFR . Un estudio de cohorte grande de adultos sanos de ∼1800 mostró que el tercil más alto versus el más bajo de HPD con bajo contenido de carbohidratos se relacionó con un riesgo 48% mayor de ERC incidente. En cuanto a qué tipos de proteínas son más seguras para los riñones, es decir, proteínas de origen vegetal frente a proteínas de origen animal, ha habido debates en curso . Un estudio reciente sugirió que las carnes rojas y procesadas se asocian con un mayor riesgo de ERC, mientras que los frutos secos, los productos lácteos bajos en grasa y las legumbres parecen proteger contra el desarrollo de ERC . Hay estudios que sugieren que una menor ingesta de alimentos a base de carne y de animales puede ser más beneficiosa para la salud renal y cardiovascular, dado que la ingesta de grasa animal está asociada con albuminuria y dado que otros componentes relacionados con las carnes, como la colina y la carnitina, son convertidos por la flora intestinal en trimetilamina (TMA) y N – óxido de TMA, que están asociados con la aterosclerosis y la fibrosis renal .

En cuanto a si un DLP con proteínas de origen vegetal en su mayoría o en su totalidad es adecuado, es importante tener en cuenta que la Ingesta Diaria Recomendada (CDR) de proteínas es de 0.8 g / kg / día y que el requerimiento estimado es probablemente incluso menor, es decir, 0,6 g/kg/día, basado en estudios metabólicos, siempre que se garanticen los aminoácidos esenciales adecuados , mientras que tradicionalmente un DLP para el manejo de la ERC se define como proteína diaria en el rango de 0,6 a 0,8 g/kg / día . Sin embargo, la mayoría de los adultos en las sociedades occidentales comen de 1,0 a 1,4 g/kg/día de proteína . Mientras que la mayoría de las directrices recomiendan que el 10-15% de la energía se derive de proteínas, lo que es consistente con la CDR de 0.8 g/kg / día de DPI, ingestas más altas de proteínas dietéticas, en las que la ingesta de proteínas puede llegar al 20-25% o más de la fuente de energía total, no se debe prescribir a pacientes con ERC o personas con alto riesgo de ERC, a menos que existan circunstancias excepcionales que requieran la ingesta de altas cantidades de proteínas durante períodos de tiempo limitados, como el manejo correctivo temporal para el desperdicio de proteína y energía (PEW) . Los DPI recomendados para las diferentes etapas de la ERC se muestran en la Tabla 1 . Se recomienda que la ingesta de proteínas objetivo para los estadios 3B, 4 y 5 de la ERC, así como para aquellos con proteinuria sustancial, sea de 0,6 a 0,8 g/kg/día, mientras que para las personas sin ERC pero con un riñón solitario o con alto riesgo de ERC, se debe evitar la ingesta alta de proteínas >1,0 g/kg/día. De hecho, un estudio observacional prospectivo reciente de Metzger et al. mostró que cuanto menor es el DPI, incluso inferior a 0,6 g / kg / día, más lenta es la progresión hacia la enfermedad renal terminal, lo que implica que puede no haber una «mancha de sudor» clara en el rango recomendado de ingesta baja de proteínas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que en los pacientes con ERC, el PEW, que a menudo se anuncia con una pérdida de apetito y una reducción involuntaria de la ingesta de alimentos, incluida la disminución de la ingesta de proteínas, puede estar asociado con un peor resultado de la ERC, incluida una progresión más rápida de la ERC, como se muestra en un estudio reciente de Corea del Sur . Esta asociación observacional es diferente del impacto causal de un régimen de TLP implementado proactivamente en la progresión de la ERC. Por lo tanto, durante un episodio de PEW, se debe detener temporalmente un DPL para el manejo de la ERC (Tabla 1).

Los estudios realizados por Jhee et al. y Esmeijer et al. deben estar calificados por su naturaleza epidemiológica, dado que la asociación no equivale a causalidad. El uso de un cuestionario de frecuencia de los alimentos en ambos estudios es otra limitación, ya que estos cuestionarios tienden a subestimar la ingesta diaria media de nutrientes, aunque clasificar a los sujetos en su ingesta de alimentos, como en forma de cuartiles de proteínas dietéticas, es un remedio eficaz para dicha deficiencia. Además, la hiperfiltración glomerular no se puede detectar de forma fiable con los valores de eGFR. A pesar de estas limitaciones, estos estudios sugieren que un DPI alto puede tener efectos nocivos sobre la salud renal en la población general, especialmente en aquellos con hiperfiltración preexistente o con otros factores de riesgo, como antecedentes de enfermedad cardiovascular, como fue el caso del estudio Alfa Omega . Dados estos y otros datos, es hora de desatar el tabú y dejar claro que una dieta alta en proteínas no es tan segura como se afirma, ya que puede comprometer la salud renal y resultar en un deterioro más rápido de la función renal en individuos o poblaciones con alto riesgo de ERC. Si bien se necesitan más estudios para arrojar mayor luz, y aunque esperamos que la discusión continúe sobre este y otros temas tabú , es prudente evitar recomendar una ingesta alta en proteínas para la pérdida de peso en pacientes obesos o diabéticos, o aquellos con eventos cardiovasculares previos o un riñón solitario si la salud renal no se puede proteger adecuadamente.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Ninguna declarada pertinente para este artículo.

(Ver artículos relacionados de Jhee et al. La dieta rica en proteínas con hiperfiltración renal se asocia con una tasa de disminución rápida de la función renal: un estudio de cohortes prospectivo basado en la comunidad. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: y Esmeijer et al. La ingesta de proteínas en la dieta y la función renal disminuyen después de un infarto de miocardio: la cohorte Alfa Omega. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: )