10 de diciembre de 2019, por Personal del NCI

En las mujeres con cáncer de ovario que ha regresado después del tratamiento inicial, los médicos recomiendan cirugía adicional en algunos casos para extirpar la mayor cantidad de cáncer posible antes de comenzar de nuevo el tratamiento de quimioterapia. Sin embargo, no se dispone de pruebas rigurosas que respalden esta práctica.

Ahora, los resultados de un ensayo clínico grande patrocinado por el NCI, GOG-0213, muestran que esta cirugía secundaria no mejora el tiempo de vida de las pacientes con cáncer de ovario recidivante. De hecho, los hallazgos sugieren que las mujeres que se someten a cirugía adicional pueden tener peores resultados que las que no lo hacen.

«Estos resultados tan esperados ponen en tela de juicio nuestra práctica habitual», dijo el doctor Yovanni Casablanca, ginecólogo oncólogo y cirujano del Centro Médico Militar Nacional Walter Reed que no participó en el ensayo.

«Este es un estudio bien diseñado and y debe cambiar la práctica», estuvo de acuerdo la Dra. Elise Kohn, directora de Terapias Ginecológicas para el Cáncer en el Programa de Evaluación de Terapias para el Cáncer del NCI, que respaldó el estudio.

Los resultados del ensayo, que fue dirigido por el Grupo de Oncología Ginecológica (ahora parte de NRG Oncology), se publicaron el 14 de noviembre en el New England Journal of Medicine.

El estudio Es El Primero en Evaluar Rigurosamente Si la Cirugía Secundaria Es Beneficiosa

El cáncer de ovario a menudo se encuentra en un estadio avanzado en el momento en que se diagnostica. Y el cáncer reaparece, o reaparece, después del tratamiento en más del 80% de las mujeres con la enfermedad.

La mayoría de las mujeres recién diagnosticadas con cáncer de ovario se someten primero a una cirugía inicial para extirpar la mayor cantidad posible del tumor, por lo general seguida de quimioterapia. Los datos de y desde la década de 1970 consistentemente sugirieron que cuanto menos cáncer queda después de la cirugía, mejores pacientes lo hacen, dijo el Dr. Kohn.

«Durante cuatro décadas, los médicos han pensado que también podemos mejorar los resultados en mujeres con enfermedad recurrente si operamos» para eliminar la mayor cantidad de cáncer recurrente posible, dijo el doctor Robert Coleman, del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, quien dirigió el estudio.

«Ha habido varias explicaciones teóricas y científicas para hacer cirugía antes de la quimioterapia», dijo el Dr. Casablanca. Por ejemplo, dijo, si la cirugía puede extirpar todo o la mayor parte del cáncer que volvió, «entonces la segunda ronda de quimioterapia tendría que tratar un volumen menor de enfermedad.»

Además, continuó, se pensó que la cirugía podría ser capaz de extirpar parte del tejido tumoral resistente a la quimioterapia.

Sin embargo, el Dr. Kohn dijo: «hasta este estudio, nadie había probado prospectivamente el beneficio de la cirugía secundaria» en un ensayo clínico riguroso.

En el ensayo se inscribieron pacientes con Mayor Probabilidad de beneficiarse de la cirugía

En el ensayo se inscribieron 485 mujeres con cáncer de ovario recidivante que habían respondido a por lo menos tres ciclos de quimioterapia a base de platino y que habían pasado 6 meses o más desde la última vez que recibieron quimioterapia a base de platino. Los participantes también tenían que tener una enfermedad que los investigadores del estudio creían que podía extirparse completamente quirúrgicamente.

Se pensó que los pacientes con estas características eran los más propensos a beneficiarse de una segunda cirugía, dijo el Dr. Coleman.

De los 485 pacientes, 240 se asignaron al azar a cirugía secundaria seguida de quimioterapia estándar y 245 se asignaron a recibir quimioterapia sola. La mayoría de los participantes (84% en cada grupo) también recibieron bevacizumab (Avastin), un medicamento que previene el crecimiento y mantenimiento de los vasos sanguíneos tumorales, junto con quimioterapia estándar, y luego continuaron con bevacizumab como terapia de mantenimiento.

Los cirujanos pudieron extirpar completamente la enfermedad visible en el 67% de los 225 pacientes asignados a cirugía que se sometieron al procedimiento.

La mediana de supervivencia global fue de 50.6 meses en el grupo de cirugía y 64,7 meses en el grupo sin cirugía.

Aunque los participantes del ensayo que se sometieron a cirugía secundaria informaron que su calidad de vida disminuyó inmediatamente después de la cirugía, la calidad de vida en los grupos de cirugía y sin cirugía fue similar después de la recuperación de la cirugía.

Otro componente del ensayo GOG-0213 evaluó la eficacia de agregar bevacizumab a la quimioterapia estándar en pacientes que no se consideraban buenos candidatos para cirugía. Los resultados de esa parte del ensayo, que mostraron que el bevacizumab mejoró modestamente la supervivencia general y sin progresión, se publicaron en 2017. Genentech, que fabrica bevacizumab, también proporcionó apoyo para el ensayo en virtud de un Acuerdo de Cooperación en Investigación y Desarrollo con el NCI.

Resultados inesperados

Cuando los investigadores diseñaron el ensayo, hace más de 10 años, esperaban ver un beneficio de supervivencia de la cirugía, dijo el Dr. Coleman.

«La pregunta principal que ha surgido desde que se dispuso de los resultados iniciales es si hubo subgrupos para los que la cirugía proporciona un beneficio», continuó.

Para investigar esta posibilidad, el equipo comparó solo a aquellos pacientes a los que la cirugía extirpó todo el tumor visible, según lo informado por el cirujano, con el grupo sin cirugía. Pero, dijo el Dr. Coleman ,» incluso escogiendo los mejores de los mejores casos, todavía no vimos un aumento en la supervivencia general.»

Otra sorpresa fue que los participantes en el ensayo vivieron casi tres veces más de lo que se esperaba cuando se diseñó el ensayo. «Se desconocen las razones precisas de esto, pero probablemente estén relacionadas con mejoras en la atención clínica y la disponibilidad de tratamientos más efectivos», escribieron los investigadores.

Los resultados del ensayo demuestran que la supervivencia sin progresión puede prolongarse durante unos meses mediante cirugía, según el Dr. Coleman dijo: «pero la terapia para el cáncer de ovario recurrente se ha vuelto tan buena que probablemente borre cualquier tipo de beneficio marginal que la cirugía podría haber proporcionado.»

¿Qué es Más Importante para los Pacientes?

En general, enfatizó el Dr. Kohn, los resultados del ensayo muestran que los médicos deben ser «extremadamente cautelosos» sobre qué mujeres con cáncer de ovario recurrente recomiendan someterse a cirugía.

«Creo que esto va a hacer que muchos cirujanos vuelvan a evaluar lo que están diciendo a sus pacientes sobre los beneficios de la cirugía», repitió el Dr. Casablanca.

Algunos otros ensayos de fase 3 en curso están comparando la cirugía y la quimioterapia con la cirugía sola para el cáncer de ovario recidivante. Una prueba en Europa, conocida como DESKTOP III, tiene un diseño similar pero no idéntico al GOG-0213.

Sin embargo, el diseño de GOG-0213 «estaba mucho más cerca de cómo se hacen las cosas en un entorno del mundo real en los Estados Unidos», dijo el Dr. Kohn. Por esa razón, dijo, cree que los resultados del ensayo GOG-0213 deberían conducir a un cambio inmediato en la práctica.

«Al realizar estos ensayos, es posible que pueda encontrar un mejor resultado con la cirugía, como una mejor supervivencia sin progresión, pero cuando pregunta a los pacientes qué es lo más importante para ellos, quieren saber qué los ayudará a vivir más tiempo en general», dijo el Dr. Casablanca. «Y no creo que tengamos mucha evidencia ahora para decir que la cirugía secundaria hace eso.”