Los precipitados en la bilis han sido llamados por muchos nombres como lodo biliar, lodo de la vesícula biliar, microlitiasis y pseudolitiasis. El lodo biliar se diagnostica mejor mediante un examen microscópico de una muestra fresca de bilis de la vesícula biliar.1 Bioquímicamente, el lodo se compone de gránulos de bilirrubinato de calcio y cristales de monohidrato de colesterol incrustados en gel de moco. Estos precipitados de calcio, con cristales de colesterol de 50µ o más de diámetro, producen los ecos ultrasónicos característicos en el lodo. El gel de mucina deformable explica sus características únicas de estratificación y flujo.2 Los lodos biliares se describieron por primera vez en la década de 1970 con la llegada de la ecografía y se describieron como ecos de bajo nivel en la capa de la porción dependiente de la vesícula biliar sin sombra acústica. Se trata esencialmente de un diagnóstico ecográfico, pero la sensibilidad es de solo el 55% y los pacientes con lodo a menudo tienen resultados normales de las pruebas. El examen microscópico del contenido de la vesícula biliar se considera el estándar de oro para el diagnóstico de lodos biliares.3 La bilis de la vesícula biliar se puede obtener en el momento de la endoscopia o por aspiración del contenido duodenal por sonda nasogástrica después de la infusión de colecistoquinina para promover el vaciado de la vesícula biliar. La bilis hepática se puede recolectar de los pacientes del conducto biliar común a través del drenaje con tubo en T después de la colecistectomía y la coledocotomía en colelitiasis y/o coledocolitiasis. Este modelo puede proporcionar bilis hepática pura para su evaluación durante bastante tiempo.4 Se debe enfatizar la importancia de la vesícula biliar en la patogénesis de los lodos biliares y, posteriormente, de los cálculos biliares. Se ha observado hipersecreción de moco y metaplasia epitelial glandular temprana en la vesícula biliar que contiene lodo. La metaplasia epitelial glandular conduce a un aumento en el contenido de moco de la bilis de la vesícula biliar, lo que a su vez resulta en la nucleación de cristales de colesterol y la formación de cálculos biliares adicionales. Un estudio de fluorescencia inmunitaria de lodos biliares en pacientes con colesterol o cálculos biliares mixtos demostró que después de la ultracentrifugación de la bilis de la vesícula biliar, el sedimento purificado apareció como una mezcla de agregados vesiculares y partículas de pigmento que estaban unidas por una matriz de gel de cristales de colesterol que contenían mucina. Mientras que la fracción de polipéptidos aniónicos y la amino peptidasa se asociaron a pigmentos, la IgA se diseminó uniformemente en las partes cristalinas de las estructuras «en forma de núcleo», y la albúmina, cuando estaba presente, apareció como pequeñas manchas localizadas aleatoriamente.5 El principal mecanismo patógeno implicado en la formación de lodos es probablemente la desmotilidad de la vesícula biliar, y en pacientes seleccionados se ha demostrado que las medidas destinadas a mantener contracciones adecuadas de la vesícula biliar previenen eficazmente el desarrollo de lodos.6 La hipomotilidad de la vesícula biliar encontrada en pacientes con nutrición parenteral total prolongada y con lesión medular elevada predispone a la formación de lodos biliares. El curso clínico de los lodos biliares va desde la resolución completa hasta la progresión y la formación de cálculos biliares. Puede causar complicaciones generalmente asociadas con cálculos biliares, como dolor biliar, colecistitis aguda y pancreatitis aguda. La prevalencia global de lodos en la población general es relativamente baja. Sin embargo, varias condiciones clínicas están asociadas con una prevalencia particularmente alta de lodos biliares, incluyendo embarazo, pérdida rápida de peso, nutrición parenteral total (NPT), terapia con octreotida, trasplante de médula ósea u órganos sólidos.6 La ceftriaxona es una de las cefalosporinas parenterales de tercera generación más utilizadas porque tiene un amplio espectro de actividad antimicrobiana, una larga vida media plasmática que permite la administración una vez al día e incluso puede penetrar la barrera hematoencefálica. La ceftriaxona podría tener complicaciones potenciales, como lodos biliares o litiasis biliar, e incluso precipitación del tracto urinario, pero estas complicaciones pueden ser reversibles al interrumpir el tratamiento con Ceftriaxona.7 La historia natural de los lodos depende de los factores de riesgo predisponentes. En el estudio prospectivo de pacientes que recibieron NPT, el 6% de los pacientes desarrollaron lodo en 3 semanas, el 50% en las 4 a 6 semanas y después de las 6 semanas su apariencia fue universal, pero el lodo se resolvió significativamente con la reinstauración de la alimentación oral en todos los pacientes al final de las 4 semanas.8 Del mismo modo, los lodos biliares se produjeron con mayor frecuencia durante el embarazo, pero generalmente fueron asintomáticos y a menudo desaparecieron espontáneamente después del parto.9 En la pancreatitis aguda recurrente inexplicable, se ha implicado el lodo biliar como etiología en hasta dos tercios de los pacientes.10 Lee y otros2 se estudió la evolución natural de los lodos de la vesícula biliar en los pacientes, se les hizo un seguimiento de hasta 3 años y se concluyó que los lodos desaparecieron espontáneamente en el 50% de los pacientes y permanecieron asintomáticos en otro 20%; entre el 5% y el 15% de los pacientes desarrollaron cálculos biliares y entre el 10% y el 15% de los pacientes desarrollaron síntomas que iban desde dolor biliar intenso hasta pancreatitis aguda recurrente o sin ella.2

Como tal lodo biliar se considera precursor de cálculos biliares; por lo tanto, el tratamiento de los lodos biliares también es similar a las enfermedades de cálculos biliares. Si el lodo biliar es un hallazgo incidental de la ecografía realizada por otras razones, se debe ofrecer al paciente tratamiento expectante con exploraciones ecográficas de seguimiento. Los pacientes que presenten complicaciones o síntomas graves deben ser tratados en consecuencia. La colecistectomía es el tratamiento definitivo y de referencia para los lodos biliares sintomáticos. En pacientes con pancreatitis o colangitis que no pueden someterse a cirugía, la esfinterotomía es una alternativa razonable a la colecistectomía.3 Ya se ha demostrado que el contenido de colesterol y el patrón de distribución de mucina y diferentes proteínas es similar en los sedimentos de «lodos» biliares al de colesterol y cálculos biliares mixtos. Esto sugiere que el «lodo» biliar representa una etapa temprana de la formación de cálculos biliares en estos pacientes.5 Debido a que es precursor de cálculos biliares, tarde o temprano puede causar complicaciones y justificar la colecistectomía, por lo tanto, el tratamiento es esencial para evitar la operación. El principal tratamiento médico no invasivo y no quirúrgico para los cálculos biliares de colesterol sigue representado por la litolisis oral con ácidos biliares. La primera disolución exitosa y documentada de cálculos biliares de colesterol se logró en 1972 mediante la administración oral de ácido quenodesoxicólico (CDCA), un ácido biliar trihidroxi primario. El uso de CDCA debido a un aumento dosis-dependiente de las aminotransferasas, a un aumento del colesterol de lipoproteínas de baja densidad en suero y al desarrollo de diarrea inducida por sales biliares, suscitó preocupación. Dado que el ácido Ursodesoxicólico más hidrófilo (UDCA) parecía ser tan efectivo en la disolución de cálculos biliares, pero prácticamente carente de efectos secundarios, reemplazó rápidamente al CDCA y representa la experiencia más ampliamente registrada en la literatura.También se ha considerado la UDCA para el tratamiento de pacientes con lodos biliares. El efecto beneficioso de la UDCA en esta enfermedad se ha demostrado en un estudio clínico en el que la pancreatitis aguda idiopática se ha relacionado con cálculos biliares microscópicos o lodos biliares. En este estudio, la administración de UDCA entre 3 y 6 meses previno la recurrencia de cálculos biliares y más episodios de pancreatitis durante un seguimiento de 44 meses.12

Los lodos biliares que contienen exceso de colesterol crean un ambiente permisivo en la vesícula biliar alterando el equilibrio normal entre los ácidos biliares hidrofóbicos y los mecanismos de protección de la vesícula biliar. Los ácidos biliares estimulan la formación de especies reactivas de oxígeno, capaces de iniciar procesos inflamatorios y colecistitis. De este modo, la ACDU, al reducir el exceso de colesterol y «neutralizar» los ácidos biliares hidrofóbicos, restaura el equilibrio entre los factores biliares agresivos y los mecanismos protectores de la vesícula biliar.13 Administramos UDCA 10-15 mg / kg de peso corporal / día en 2 dosis divididas durante un período de 4 a 6 semanas.

Didenko et al.14 el papel establecido de la infección por salmonella en los lodos biliares por los métodos de microscopía de luz y los estudios citoquímicos inmunitarios de la interacción entre S. typhimurium y los componentes biliares corpusculares se investigó en un modelo experimental de «bacterias biliares».14 Se demostró que los resultados de esta interacción fueron la formación de lodo bacteriano-biliar. La matriz de polisacáridos del muco extracelular bacteriano y los flagelos juegan un papel crucial en el mecanismo de formación de lodos.14 Pocos estudios ecográficos también confirmaron la asociación positiva entre la salmonela y las formaciones de lodos biliares en diferentes subgrupos de pacientes.15,16 Teniendo en cuenta este hecho, solíamos administrar a nuestros pacientes ampicilina oral en una dosis de 500 mg tres veces al día durante al menos tres o cuatro semanas, ya que la ampicilina no solo es un medicamento rentable, sino que también ofrece múltiples beneficios. Influye dramáticamente en la composición de lípidos biliares directamente. Inhibe la secreción biliar de fosfolípidos y colesterol, pero no de sal biliar, y en consecuencia reduce el porcentaje molar de colesterol en la bilis. Además, la ampicilina es un potente colerético que aumenta el volumen de bilis en un 100%. Dado que la secreción total de sal biliar se mantuvo constante mientras el volumen biliar aumentaba, la concentración de sal biliar biliar disminuyó en un 50% durante la administración de ampicilina. La inhibición de la secreción de lípidos biliares y los cambios en el volumen biliar están relacionados con los niveles de ampicilina biliar y son completamente reversibles después de suspender la ampicilina. El aumento del volumen de bilis observado durante una infusión de ampicilina es probablemente el resultado de una coléresis osmótica.17

En la era de la medicina tradicional en la India, el Ayurveda tiene un legado muy rico para tratar diferentes enfermedades, incluida la ictericia, desde hace mil años. Las plantas medicinales con el mecanismo de acción hepatobiliar siguen siendo agentes terapéuticos esenciales para el tratamiento de la colestasis. Se denominan colagogos (que promueven el flujo de bilis desde el hígado y la vesícula biliar hacia los intestinos) y coleréticos (que aumentan la producción de bilis). Uno de los colagogos mejor estudiados es la silimarina del cardo mariano Silybum marianum, que es una mezcla de cuatro flavonolignanos isoméricos; silibinina (el componente más activo), isosilibinina, silidianina y siliquristina.La silimarina induce la producción hepática de ácidos biliares y coléresis dependiente de ácidos biliares, pero no afecta al flujo biliar independiente de los ácidos biliares.19 Los compuestos metabólicos secundarios de las plantas con el modo de acción colagogo son agentes terapéuticos importantes para el tratamiento de la colestasis y los trastornos hepatobiliares. Los colagogos herbales se dirigen a diferentes componentes del complejo sistema de producción y secreción de bilis, y ejercen su acción a través de diversas rutas, como la contracción de la vesícula biliar independiente y dependiente de colecistoquinina, la regulación ascendente de la síntesis de ácidos biliares, la estimulación de la bomba de exportación de sales biliares, el sistema transportador de proteínas de resistencia a múltiples medicamentos y el flujo biliar osmótico.20

En los clásicos ayurvédicos se ha mencionado un buen número de medicamentos y sus formulaciones para el tratamiento de la ictericia. Phalatrikadi kvatha (decocción), una de las formulaciones prestigiosas importantes, mencionada en varios clásicos ayurvédicos, se ha utilizado con éxito desde la antigüedad.21 Contiene ocho ingredientes vegetales en diferentes proporciones.21 Srivastava y otros4 evaluó la propiedad antioxidante de phalatrikadi kvatha, en la que se analizaron muestras de bilis a diferentes intervalos y los puntos de estudio que el fármaco reduce significativamente el estrés oxidativo en la bilis. Como se ha demostrado que la lesión por radicales libres está implicada en la formación de cálculos biliares, la reducción de la formación de radicales libres (estrés oxidativo) mejora la bioquímica de la bilis y, por lo tanto, evita la formación de cálculos.4 Ofrecemos una decocción fresca en una dosis de 20 ml dos veces al día o en forma condensada como tableta en una dosis de 500 mg tres veces al día.

Concluyentemente, a los pacientes con lodos biliares asintomáticos y sin complicaciones se les debe dar la oportunidad de recuperarse de su dolencia ofreciéndoles «régimen Srivastava para lodos biliares» que contiene ampicilina oral, UDCA y Phaltrikadi Kvatha (decocción) o Ghanbati (Tableta) durante un mínimo de 45 días, restricción de grasas en la dieta, mucha ingesta de agua y evitando todos los posibles factores de confusión de las enfermedades de cálculos biliares. En la mayoría de los pacientes, el lodo biliar desaparece y la vesícula biliar aparece completamente normal en la ecografía (Figura 1) (Figura 2). La colecistectomía laparoscópica sigue siendo el tratamiento estándar de oro para los lodos biliares complicados. En nuestra opinión, se debe tratar de evitar la colecistectomía en casos asintomáticos e incluso sintomáticos leves, ya que la mayoría de los pacientes dan una respuesta aceptable al manejo conservador. De esta manera, no solo podemos evitar una carga quirúrgica innecesaria y costosa para el sistema de atención médica, sino también ahorrar estrés a nuestros pacientes y, no menos importante, una vesícula biliar deficiente. También queremos que los investigadores reflexionen sobre otros ensayos de investigación concluyentes que nos permitan comprender mejor la patogénesis de los lodos biliares y dilucidar más a fondo el mecanismo de acción de estas preparaciones ayurvédicas a nivel molecular como base científica del tratamiento. Hemos diseñado nuestro régimen sobre la base de investigaciones científicas disponibles y literatura ayurvédica tradicional y encontramos que el enfoque integrado de la medicina funciona maravillosamente y es necesario tiempo.

Figure 1 Pre-treatment ultrasonography scan showing biliary sludge.

Figure 2 Post-treatment ultrasonography scan showing clear gallbladder lumen.