Los especialistas en medicina de cuidados intensivos diagnostican y tratan una amplia variedad de enfermedades. Se necesita un enfoque de equipo multidisciplinario para atender a los pacientes en estado crítico. Aunque solo hay dos códigos para los servicios de atención crítica, informar sobre la atención crítica presenta un desafío debido a las reglas y regulaciones involucradas. De hecho, Medicare y los pagadores comerciales examinan la manera en que se facturan los servicios de atención crítica. La documentación de la necesidad médica es crucial. Los médicos pueden confiar en la codificación experta y los servicios de facturación médica de cuidados críticos para facturar correctamente los cuidados críticos en función de la documentación.

Comprender lo que constituye la Atención Crítica y Documentar la Necesidad Médica

Los servicios de atención crítica son los servicios profesionales prestados a pacientes con una enfermedad o lesión crítica. Para informar de los servicios con precisión, es necesario comprender lo que constituye la atención crítica.

Tanto CPT como Medicare han proporcionado definiciones de cuidados críticos. Según CPT 2017, » La atención crítica es la prestación directa por un médico u otro profesional de la salud calificado de atención médica para un paciente gravemente enfermo o gravemente herido. Una enfermedad o lesión crítica afecta gravemente uno o más sistemas de órganos vitales de tal manera que existe una alta probabilidad de deterioro inminente o potencialmente mortal en el estado del paciente. La atención crítica implica la toma de decisiones de alta complejidad para evaluar, manipular y apoyar las funciones del sistema vital para tratar la falla del sistema de órganos vitales único o múltiple y/o para prevenir un mayor deterioro de la condición del paciente que ponga en peligro la vida.»

Medicare y otros pagadores agregan que la atención crítica debe ser médicamente necesaria, ya que «si no se inician estas intervenciones de forma urgente, es probable que se produzca un deterioro repentino, clínicamente significativo o que ponga en peligro la vida del paciente.»

La necesidad médica es definida por Medicare como » servicios o suministros de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, enfermedad o sus síntomas y que cumplen con los estándares aceptados de medicina.»La documentación debe transmitir claramente las razones por las que se tomaron las decisiones de diagnóstico y tratamiento.

Las afecciones comunes que requieren cuidados intensivos son:

• Problemas cardíacos
• Problemas pulmonares
• Insuficiencia orgánica
• Traumatismo cerebral
• Infecciones de la sangre (sepsis)
• Infecciones resistentes a los medicamentos
• Lesiones graves (accidentes automovilísticos, quemaduras)

¿Cómo puede un médico determinar qué constituye la atención crítica? La Society of Critical Care Medicine (SSCM) advierte que, al informar de los servicios, los médicos deben asegurarse de que el paciente cumpla con la definición de cuidados críticos. Hay muchos casos en los que el paciente puede estar en la unidad de cuidados críticos, pero no cumple con los criterios de cuidados críticos. Por ejemplo, un paciente que recibe ventilación crónica en la unidad de cuidados críticos puede no ser considerado crítico a menos que cumpla con la definición de cuidados críticos.

Tiempo de documentación

Hay dos códigos CPT para servicios de cuidados críticos para adultos:

• 99291 Cuidados críticos, evaluación y manejo del paciente gravemente enfermo o lesionado; primeros 30-74 minutos
• 99292 Cuidados críticos, evaluación y manejo del paciente gravemente enfermo o lesionado; cada 30 minutos adicionales

El Código 99291 representa los primeros 30-74 minutos de cuidados intensivos en una fecha determinada y se debe usar solo una vez por fecha, incluso si el tiempo empleado por el médico no es continuo en esa fecha. El código 99292 se utiliza para informar bloques de tiempo adicionales, de hasta 30 minutos cada uno más allá de los primeros 74 minutos en un día calendario.

La siguiente tabla de MLN Matters #MM5993 de Medicare Learning Network destaca la facturación basada en el tiempo de los servicios de cuidados críticos.

Fuente: http://www.ciproms.com/

Para reportar estos códigos, la documentación del médico debe respaldar la reclamación de cuidados críticos con detalles como la condición del paciente, los servicios prestados, el tiempo dedicado a la atención y cualquier otra información relevante

De acuerdo con AMA CPT 2017 y la Publicación 10-4 de CMS, capítulo 12, sección 3.6.12, el tiempo total por día debe documentarse (al informar al 99291 o 99292). Aquí hay una guía importante sobre la documentación del tiempo según lo proporcionado por el SCCM:

• No hay una regla específica que indique que las horas de inicio y de finalización de los cuidados críticos deben documentarse para los pacientes de Medicare.
• La documentación debe reflejar que el tiempo dedicado a realizar procedimientos o servicios no incluidos en cuidados críticos, no fue contado.
• Los procedimientos junto a la cama que se realizaron el mismo día de la atención crítica se pueden informar por separado. Para recibir el pago por el procedimiento, el servicio de cuidados intensivos debe ser reportado con el modificador 25 para indicar que el servicio de E/M es significativa y separadamente identificable del procedimiento.
• Si un procedimiento realizado está incluido en los servicios de cuidados intensivos (por ejemplo, los códigos CPT de intubación gástrica 42752 o 42752), el tiempo para realizar el procedimiento debe incluirse en el tiempo de cuidados intensivos del médico. El procedimiento no se debe informar por separado porque está incluido en cuidados críticos.
• Para informar sobre el tiempo de atención crítica, el médico o el proveedor de servicios no médicos deben estar disponibles de inmediato para el paciente.
• Solo un médico puede facturar por cuidados críticos durante un período de tiempo específico, aunque más de un médico está manejando al paciente.
• La atención crítica puede ser intermitente y brindarse en varias horas durante un día en particular. Para facturar los servicios por la fecha de servicio en particular, toda la hora para esa fecha debe totalizarse e informarse en función del tiempo total.

Los médicos también deben saber cuándo se puede contar el tiempo dedicado a los familiares u otros responsables de la toma de decisiones sustitutas para la atención crítica.

Evitar auditorías

Cuando se trata de servicios de atención crítica, las señales de alerta que atraerán la atención de los auditores de las compañías de seguros son la codificación inexacta, la falta o insuficiencia de documentación, la no observancia de las políticas de los pagadores y la falta de necesidad médica. Los procedimientos de desagregación incluidos en cuidados intensivos o el uso excesivo de modificadores también pueden desencadenar una auditoría. Las siguientes prácticas recomendadas pueden reducir el riesgo de auditorías de pagadores:

• Garantizar códigos CPT e ICD-10 precisos y actualizados en las reclamaciones. Un proveedor de servicios de facturación para médicos con experiencia puede ayudarlo con esto.
• Proporcionar documentación completa que respalde los servicios que se han realizado y facturado.
• Asegúrese de que la documentación pueda respaldar la necesidad médica de todos los servicios facturados.
• Familiarícese con las reglas y políticas de Medicare y de pagadores privados sobre la facturación de servicios de cuidados críticos.
• Evite la utilización excesiva de los servicios de cuidados críticos, la separación inadecuada de los servicios con el modificador 25 0r 59, la facturación de los cuidados críticos cuando el paciente no cumple con la definición de cuidados críticos y otros comportamientos de codificación de alto riesgo.
• Realizar auditorías periódicas de procedimientos y codificación y documentación de E/M para detectar errores y áreas de riesgo.

Asociarse con un proveedor de servicios de facturación médica de cuidados críticos con experiencia es una forma práctica de garantizar informes precisos y evitar auditorías.