Muchas personas confunden los primeros signos de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) con una picadura de araña. De hecho, lo que parece ser un pequeño grano rojo podría ser el comienzo de una infección potencialmente grave con un estafilococo que es impermeable a muchos antibióticos y representa una amenaza creciente en el entorno comunitario.

Los científicos descubrieron por primera vez S. aureus en la década de 1880.1 Tradicionalmente, la bacteria ha causado infecciones de la piel y los tejidos, pero también puede causar intoxicación alimentaria y, en casos más graves, neumonía bacteriana o septicemia.

A finales de la década de 1940, S. aureus comenzó una evolución peligrosa cuando se volvió resistente a la penicilina. Con su arma principal contra el organismo fuera de servicio, los médicos comenzaron a usar meticilina, un pariente de la penicilina, para tratar infecciones por S. aureus. Pero en 1961, los científicos recibieron malas noticias con el descubrimiento de S. cepas de aureus que se habían vuelto resistentes a los betalactámicos, incluyendo amoxicilina y meticilina, dando su nombre a MRSA.1

Historia

La primera infección con SARM en los Estados Unidos se diagnosticó en 1968, y el organismo ha seguido evolucionando desde entonces. A partir de 2002, ha habido un puñado de casos documentados en los que también se encontró que la bacteria era resistente a uno de los últimos medicamentos disponibles que se usan para tratarla: vancomicina (vancocina).

A pesar de ese desarrollo ominoso, recientemente ha habido noticias alentadoras de los CDC de que las infecciones por SARM adquiridas en el hospital (SARM-HA) están disminuyendo.2 El número de infecciones invasivas por SARM-HA disminuyó un 28% entre 2005 y 2008. Lamentablemente, no ocurre lo mismo con los casos de SARM adquiridos en la comunidad, que han aumentado rápidamente en los últimos 10 años.2 Debido a que el SARM está circulando ampliamente en la población general, los médicos de atención primaria deben estar preparados para reconocerlo, tratarlo de manera efectiva y tomar medidas para reducir su transmisión.

SARM adquirido en la comunidad

Históricamente, la mayoría de los casos de infección por SARM ocurrieron en el entorno hospitalario, pero en 1982, los casos comenzaron a aparecer en entornos comunitarios entre individuos que no habían sido hospitalizados. El primer grupo doméstico involucró a un grupo de usuarios de drogas intravenosas en Detroit. Un segundo grupo de consumidores de drogas se infectó en 1992, y la prevalencia del SARM-CA comenzó a aumentar en la comunidad en general a mediados del decenio de 1990.

La mayoría de los casos de SARM-CA se han originado en prisiones, guarderías e instalaciones deportivas o militares. Pero el SARM no se limita a esos sitios. También se ha encontrado en otros lugares, incluidas las playas del estado de Washington y el agua marina.

El SARM-CA suele causar infecciones de la piel y los tejidos blandos (Figura 1), a menudo en pacientes jóvenes y sanos. Estas infecciones suelen ser más fáciles de tratar que las infecciones por SARM-HA, pero algunos pacientes con SARM-CA desarrollan afecciones graves como neumonía necrotizante, osteomielitis invasiva diseminada, artritis séptica o endocarditis.3

Mientras que la mayoría de los casos de SARM-CA son más fáciles de tratar que los casos de SARM-HA, la bacteria responsable de la SARM-CA es en realidad más virulenta que su homólogo hospitalario. Tres diferentes S. las cepas de aureus suelen causar infección en la comunidad, que a menudo involucra una variedad de toxinas, incluidas toxinas leucocitarias, toxinas exfoliativas y exotoxinas, lo que hace que los organismos causantes sean patógenos altamente virulentos.

Factores de riesgo para infecciones por SARM-CA

La colonización por SARM es un factor de riesgo para la infección, aunque el vínculo entre colonización e infección necesita más investigación. El organismo a veces se encuentra en la piel o se transporta dentro de la nariz de individuos sanos.

Se estima que entre el 25% y el 30% de las personas portan colonias de estafilococos en la nariz, según los CDC, pero menos del 2% están colonizados con SARM.2 La mayoría de los profesionales de la salud que están colonizados con SARM eliminan espontáneamente el organismo de sus sistemas sin desarrollar una infección.

Otros factores de riesgo de infección incluyen:

• Contacto cercano piel con piel con otras personas
• Cortes o abrasiones en la piel
• Contacto con objetos o superficies contaminadas
• Vivir en condiciones de hacinamiento
• Higiene deficiente.4

Las personas que entran en contacto con animales de granja también pueden tener un mayor riesgo de infección. Los cerdos, el ganado y las aves de corral se encuentran cada vez más con un nuevo clon de MRSA, CC398. Y los animales de granja no son los únicos que se infectan. Las tasas de SARM también aumentan entre las mascotas domésticas, como perros y gatos.

Mientras que las personas pueden contraer infecciones por SARM de muchas fuentes diferentes, la ruta más común a la infección sigue siendo la transmisión a través del contacto directo de piel a piel. Los médicos deben recordar que cuando se trata de MRSA, esencialmente todos están en riesgo.

Presentación clínica y tratamiento

La mayoría de los pacientes con SARM-CA presentarán una infección de piel o tejidos blandos. Los médicos deben asumir que cualquier mordedura de araña, grano grande o forúnculo es SARM hasta que tengan evidencia de lo contrario.

El primer paso para tratar las infecciones por SARM es hacer incisiones y drenar el área. Esto puede ser suficiente para tratar abscesos < de 5 cm de diámetro. El médico debe enviar una muestra del material recolectado para cultivo y sensibilidad. Una vez completada la incisión y el drenaje, se debe considerar el tratamiento con antibióticos.

Antibióticos intravenosos. Una serie de antibióticos intravenosos pueden tratar eficazmente las infecciones por SARM, incluidos los siguientes:

• Terapia de primera línea: vancomicina. La dosis adecuada es de 30 mg / kg, pero la dosis no debe exceder los 2 g en un período de 24 horas. Es importante administrar vancomicina lentamente durante 90 minutos para prevenir el «síndrome del hombre rojo», una reacción de hipersensibilidad relacionada con la administración rápida del antibiótico.5
• Terapia de segunda línea: daptomicina (Cubicin). La dosis adecuada es de 4 a 6 mg / kg administrada vía IV a cuestas cada 24 horas. Se ha demostrado que este medicamento es seguro, aunque ocasionalmente puede causar elevaciones en los niveles de creatina quinasa.
• Terapia de tercera línea: linezolid (Zyvox). La dosis es de 600 mg cada 12 horas. Linezolid es un inhibidor de la monoaminooxidasa que ofrece una biodisponibilidad del 100%. Zyvox es muy caro, aunque la formulación oral ha demostrado un ahorro de costos para el tratamiento ambulatorio.6 La utilidad de linezolid está limitada por su costo y toxicidad, así como por el potencial para que el organismo desarrolle resistencia al fármaco. Los posibles efectos secundarios relacionados con el tratamiento incluyen trombocitopenia, neuropatía periférica y óptica y acidosis láctica en pacientes que reciben tratamiento prolongado.
• Terapia de cuarta línea: tigeciclina (Tygacil). La dosis es de 100 mg IV una vez, luego 50 mg IV cada 12 horas. Este medicamento tiene un espectro más amplio de actividad antimicrobiana.
• Terapia de quinta línea: quinupristina / dalfopristina (Synercid).

Además de los antibióticos mencionados anteriormente, una serie de terapias emergentes pueden ser útiles para el tratamiento del SARM, como dalbavancina, telavancina (Vibativ, Theravance) y ceftobiprol.

Antibióticos orales. Algunos antibióticos disponibles en formulaciones orales son opciones de tratamiento para el SARM:

• Terapia de primera línea: trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX; Bactrim DS, Septra DS. Sulfamethoprim-DS). Se ha demostrado que este agente tiene una eficacia del 95%.
• terapia de Segunda línea: clindamicina (Cleocin). Tenga en cuenta que el organismo puede desarrollar resistencia a este medicamento, particularmente si es resistente a la eritromicina. Recuerde también que los pacientes expuestos a la clindamicina están en riesgo de infección por Clostridium difficile.
• Tercera línea de tratamiento: tetraciclina o doxiciclina/minociclina (Dynacin, Minocin). Este agente se administra durante 21 días.
• Terapia de cuarta línea: linezolid.
• Rifampina (Rifadin) también puede ser utilizado. Por lo general, es eficaz en combinación con otros medicamentos. Debido a que la rifampicina alcanza altas concentraciones en las superficies de la mucosa, su inclusión en un régimen para tratar el SARM es teóricamente beneficiosa.

Medicamentos que deben evitarse. La eritromicina (Ery-tab, PCE) y la cefalexina (Keflex) son ineficaces contra el SARM, y se debe evitar el ciprofloxacino (Cipro) y el levofloxacino (Levaquin) porque las tasas de infección por SARM aumentan en pacientes hospitalizados tratados con quinolonas. La bacitracina y la neomicina, dos ingredientes comunes en los ungüentos antibacterianos de venta libre, no se recomiendan para el tratamiento del SARM, aunque un estudio reciente indica que pueden ser eficaces contra un clon específico de SARM.7

La cobertura empírica de SARM no es necesaria para los niños que tienen infecciones cutáneas sin complicaciones. Los investigadores no encontraron diferencia en el resultado entre los niños asignados al azar a recibir cefalexina, un antibiótico sin actividad de SARM, o clindamicina. Los niños recibieron cephalexin 40 mg/kg/día en tres dosis divididas o clindamicina 20 mg/kg/día en tres dosis divididas durante siete días.8

De la edición del 01 de diciembre de 2011 de Clinical Advisor