US Pharm. 2012;37(9):56-60.

Las infecciones del tracto urinario sin complicaciones (TIs) son una de las razones más comunes para el uso de antibióticos entre las mujeres por lo demás sanas.1 En 2011, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América(IDSA, por sus siglas en inglés) publicó una actualización de sus directrices de práctica clínica para el tratamiento de infecciones urinarias sin complicaciones (es decir, cistitis).Han transcurrido 11 años desde la publicación de las directrices originales, y no es de extrañar que se haya producido una serie de cambios en las recomendaciones de tratamiento. Este cambio en la práctica actual justifica la revisión del diagnóstico y el tratamiento adecuados de este problema común de salud de la mujer.

Fisiopatología

Las infecciones urinarias se desarrollan por invasión bacteriana ascendente o descendente en el tracto urinario. El modo más común de infección es la vía ascendente, donde la flora fecal tiene acceso a la extracción de orina a través de la colonización de la uretra. En raras ocasiones, una infección urinaria ocurre a través de la vía descendente. Las infecciones descendentes son el resultado de la propagación hematógena de bacterias de una fuente primaria ubicada en otro lugar del cuerpo.2 Con diferencia, el uropatógeno más común identificado en las infecciones urinarias no complicadas es la Escherichia coli, que representa aproximadamente el 85% de todos los casos. El 15% restante es causado principalmente por especies de Staphylococcus saprophyticus y Klebsiella y Proteus.1

Los signos y síntomas de una infección urinaria varían según el grado de infección. Las infecciones urinarias inferiores pueden afectar la uretra, la vejiga y/o el proestado (en los hombres), y tienden a presentarse con síntomas localizados como disuria, frecuencia urinaria, urgencia y dolor o pesadez suprapúbica.3A UTI extiende hasta el uréter o de los riñones (es decir,, pielonefritis) a menudo implica signos y síntomas más sistémicos, como leucocitosis,fiebre, escalofríos, dolor abdominal, dolor de costado y náuseas/vómitos. Ciertas poblaciones de pacientes pueden presentarse de forma atípica. Por ejemplo, no es probable que los pacientes de edad avanzada tengan síntomas urinarios y es más probable que presenten alteraciones en el estado mental, cambios en los hábitos alimenticios y quejas gastrointestinales.2

Diagnóstico

Hay una serie de herramientas de diagnóstico que se pueden utilizar para confirmar un diagnóstico deTI. En el entorno ambulatorio, la herramienta más conveniente es la tira reactiva de orina, que proporciona dos marcadores importantes para la detección de infecciones urinarias: esterasa leucocitaria y nitrito. La leucocitesterasa es indicativa de glóbulos blancos en la orina (piuria).El nitrito indica bacteriuria y tiene una especificidad más alta para la est esterasa leucocitaria de thandoes (95-98% versus 59-96%).4 Sin embargo, la sensibilidad está limitada por bacterias que no reducen el nitrato, como S saprophyticus y Enterococo y Pseudomonasespecies. El método más fiable para confirmar la infección urinaria es el cultivo de orina. El método preferido para la recolección es el midstream cleancatch, ya que es el menos invasivo. El punto de corte tradicional para la bacteriuria significativa en este caso es de 105 UFC / ml, aunque algunas fuentes citan 102 UFC / mL como diagnóstico para un paciente sintomático.las infecciones urinarias 2,3

se clasifican como complicadas o incompletas. Lo que distingue a una infección urinaria complicada es la presencia de anomalías estructurales o funcionales en el tracto urinario. Por defecto, las infecciones en hombres, niños y mujeres embarazadas se consideran complicadas, ya que la mayoría de estos casos implican algún tipo de anormalidad urológica. Otras características que denotan una infección complicada incluyen condiciones inmunosupresoras, diabetes, cateterismo, transplante renal y vejiga neurogénica.1-3 En consecuencia, las infecciones urinarias no complicadas se producen en hembras sanas, adultas y no embarazadas.

Tratamiento para unaTI más baja

En las directrices originales de IDSA de 1999, el tratamiento recomendado para unaTI más baja sin complicaciones en los Estados Unidos fue prematura con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX).5 Desde entonces, nuevos datos clínicos y un mayor énfasis en el potencial de los antibióticos para propagar la resistencia a los antimicrobianos (p. ej., «daño colateral») ha dado lugar a una serie de cambios en las recomendaciones de tratamiento en la actualización de la guía (TABLA 1).1 Además de TMP-SMX, la nitrofurantoína y la fosfomicina se consideran ahora opciones de tratamiento empírico adecuadas debido a su eficacia razonable y a su bajo riesgo de daños colaterales.1 Las fluoroquinolonas y los betalactámicos siguen siendo opciones de tratamiento alternativas debido a la preocupación por la resistencia a antímicrobial y la eficacia inferior, respectivamente.

TMP-SMX: En general, los ensayos clínicos forUTIs evalúan dos resultados primarios, la resolución de la bacteriuria(curación microbiológica) y la resolución de los síntomas (curación clínica).Varios estudios apoyan la eficacia de TMP-SMX en cistitis sin complicaciones, con una tasa de curación clínica estimada del 93%.1 Además, TMP-SMX mantiene una eficacia razonable con tasas de resistencia del 14% al 15%. En un ensayo, TMP-SMX no fue inferior a ciprofloxacino a pesar de una tasa de resistencia del 15%, con una tasa de curación clínica del 86%.6 Otro ensayo en el que se comparó la TMP-SMX con la nitrofurantoína tuvo una resistencia similar y una tasa de curación clínica de la TMP-SMX de 79%.7No es sorprendente que los pacientes tratados con TMP-SMX con un uropatógeno sensible al antibiótico tuvieran una tasa de curación clínica mucho mayor que la de la dosis con un organismo resistente. Sin embargo, vale la pena señalar que la tasa de curación clínica seguía siendo del 41% en aquellos pacientes con un patógeno resistente a la TMP-SMX, lo que probablemente refleja la resolución espontánea a través de mecanismos de defensa del huésped.

Una ventaja que tiene TMP-SMX sobre otros antibióticos es la suficiente evidencia de datos de modelos clínicos, in vitro y matemáticos para apoyar un umbral de resistencia del 20% por debajo del cual los antibióticos aún se consideran apropiados para uso empírico.1 Esta recomendación puede ser más práctica de implementar en el entorno hospitalario, ya que los antibiogramas comunitarios (informes de sensibilidad a los antibióticos) a menudo no están disponibles, y las directrices de IDSA advierten contra la extrapolación de los antibiogramas hospitalarios a los patrones de resistencia en la comunidad. Sin embargo,un estudio que examinó la resistencia a los antimicrobianos de E. coli entre aislados urinarios ambulatorios reveló varias regiones de Estados Unidos donde la resistencia a TMP-SMX superó el 20% 8, lo que cuestiona la idoneidad de este antibiótico para el tratamiento empírico en el entorno ambulatorio.

El uso de TMP-SMX presenta varias dificultades. La intolerancia a los medicamentos con sulfa es bastante común, y aproximadamente el 3% de los pacientes hospitalizados experimentan una erupción por medicamentos.9 Menos común, pero aún preocupante, es el síndrome de hipersensibilidad a medicamentos, que puede involucrar anomalías hematológicas, disfunción renal y reacciones cutáneas potencialmente mortales, como el síndrome de Stevens-Johnson. La insuficiencia renal es otro problema que puede prohibir el uso de este agente, principalmente debido a la preocupación por causar hipercalemia. Para los pacientes tratados con warfarina, TMP-SMX presenta una interacción significativa a través de la alteración de la unión de proteínas y la inhibición del metabolismo de la warfarina, y puede ser aconsejable evitar incluso el uso a corto plazo para evitar una prolongación potencialmente dramática del cociente normalizado internacional (INR).

Nitrofurantoína: En las pautas previas de IDS, la nitrofurantoína tenía poca evidencia para apoyar su uso en cistitis no complicada. Sin embargo, en la última década, varios ensayos clínicos han revelado excelentes tasas de curación microbiológica y clínica con este agente, con una tasa global estimada de curación clínica del 93%.1 Tradicionalmente, la nitrofurantoína se ha utilizado durante un total de 7 días, pero la literatura reciente indica un curso de 5 días a benoninferior a TMP-SMX, con una tasa de curación clínica del 84%.7 Aunque los datos de beneficios clínicos carecen de diferentes niveles de resistencia, los datos de vigilancia de los Estados Unidos indican que la resistencia de la E coli a la nitrofurantoína es de 0 a 5%.8

Las dificultades asociadas con el uso de nitrofurantoína están relacionadas en su mayoría con la pérdida de eficacia en el contexto de la disfunción renal. El aclaramiento de ascreatinina (CrCl) disminuye, la excreción urinaria de nitrofurantoína se reduce, con poca o ninguna excreción cuando el CrCl cae por debajo de 20 ml/min.10 Sin embargo, existe una evidencia mínima para delinear el nivel de disfunción renal que niega la eficacia clínica del medicamento. Varias referencias recomiendan evitar la nitrofurantoína en pacientes con un CrCl inferior a 50 a 60 ml/min debido a un mayor riesgo de neurotoxicidad y toxicidad pulmonar.11,12 Es muy discutible si esto es o no una preocupación relevante para los ciclos cortos utilizados en inUTIs, ya que estas toxicidades raras se ven típicamente después de la acumulación por uso crónico.13

Fosfomicina: La fosfomicina es un derivado del ácido afosfónico y actualmente es el único antibiótico de su clase. Una pequeña cantidad de evidencia sugiere que tiene una eficacia clínica comparable a la nitrofurantoína (90% vs.95%), aunque con una baja tasa de curación microbiológica (78% vs. 86%).14 Su conveniente régimen de dosis única asa lo convierte en una opción de tratamiento particularmente atractiva desde la perspectiva de la adherencia al medicamento.

Los principales inconvenientes de la fosfomicina están relacionados con el costo y la disponibilidad. A pesar de ser el tratamiento más corto para la infección urinaria, es el más caro, alrededor de 4 40 a 5 50 por una sola dosis. Además, con laTI como única indicación en los Estados Unidos y la reciente aprobación de su uso por parte de la IDSA, la disponibilidad de fosfomicina en las farmacias comunitarias es variable. Por último, las pruebas de susceptibilidad de estaantibiótico no se realizan de forma rutinaria, lo que hace que la vigilancia de las tasas de resistencia sea un desafío. Sin embargo,la resistencia de la E. coli a la fosfomicina en Europa se ha mantenido baja a pesar del uso frecuente de este agente15, lo que sugiere que tal vez no sea necesario realizar pruebas de rutina.

Fluoroquinolonas: Numerosos ensayos han demostrado la eficacia de las fluoroquinolonas en la producción de cura tanto microbiológica como clínica en el tratamiento de infecciones urinarias menores no complicadas.1 Con ciprofloxacina y levofloxacina disponibles como formulaciones genéricas, esta clase de antibióticos representa una opción de tratamiento eficaz y económica. A pesar de estas ventajas,el IDSA ha recomendado reservar el uso de estos agentes como alternativa a una opción de tratamiento preferida debido a su alta propensión a daños colaterales. El uso de fluoroquinolonas está directamente relacionado con la resistencia a las fluoroquinolonas, y las tasas de resistencia hospitalaria están en el mismo nivel. Un estudio que examinó las tasas de resistencia hospitalaria a lo largo de 10 años encontró una disminución relativa general del 25% en la susceptibilidad a Pseudomonas aeruginosa y una disminución del 7% en la susceptibilidad a E coli a las fluoroquinolonas.16 En el ámbito comunitario, estados UNIDOS los datos de vigilancia indican que la resistencia general de E coli a las fluoroquinolonas es bastante baja (~5%).8 Sin embargo, se debe tener precaución al interpretar las tasas de resistencia nacionales debido a una variación regional significativa. De hecho, el mismo estudio de vigilancia encontró tasas de resistencia a las fluoroquinolonas de 11% y 20% en las regiones del Atlántico medio y centro-sur occidental, respectivamente.

También existe una preocupación por desarrollar clases de antibióticos de tononquinolonas resistentes. Por ejemplo,la exposición a fluoroquinolonas es un factor de riesgo independiente para la E coli productora de beta-lactamasa de espectro extendido(BLEE) 17, y también se ha asociado con el aislamiento de Estafilococo aureus resistente a meticilina (SARM).18 Como resultado, se recomienda reservar el uso de esta clase para infecciones más graves para las que se garantice una cobertura de amplio espectro.

Beta-lactámicos: Hay una falta de pruebas de alta calidad con beta-lactámicos en el tratamiento de las infecciones urinarias inferiores no complicadas. La mayoría de los ensayos tienen poca potencia o utilizan un brazo de comparación inadecuado. Estudios realizados hasta la fecha de calidad razonable sugieren la inferioridad de los betalactámicos a las fluoroquinolonas.1 Aunque un ensayo pequeño en el que se comparó la cefpodoxima con la TMP-SMX sugirió tasas de curación comparables,19 un ensayo más reciente con esta cefalosporina produjo tasas de curación clínica inferiores en comparación con la ciprofloxacina (82 vs.93%).20 Además, los daños colaterales causados por las cefalosporinas de tercera generación suscitan preocupaciones similares a las de las fluoroquinolonas, especialmente en lo que respecta a la resistencia al BLEE.17 Por otro lado, las cefalosporinas de primera generación pueden tener una menor propensión al daño colateral, y se necesitan ensayos clínicos para explorar su eficacia en infecciones urinarias no complicadas.

Tratamiento de la pielonefritis

Las directrices de la IDSA segregan las recomendaciones de antibióticos para la pielonefritis en tratamiento ambulatorio e hospitalario (TABLAS 2 y 3).Independientemente de la ubicación del tratamiento, siempre se debe enviar un cultivo de orina para evaluar la idoneidad de la terapia empírica y permitir la extracción de orina cuando sea posible. Para el tratamiento ambulatorio, las fluoroquinolonas tienen la mayor cantidad de datos que respaldan el uso empírico.1Esta clase de antibiótico es la única aprobada por las directrices para el tratamiento ambulatorio de pacientes. Hay una escasez de literatura con respecto a los agentes alternativos.

En un estudio se encontró que TMP-SMX era inferior a ciprofloxacino (curación clínica del 83% frente al 95%).21 Sin embargo, la tasa de curación de TMP-SMX, específicamente en pacientes con aislamientos invisibles,fue cercana a la de ciprofloxacino (92%), lo que indica que TMP-SMX es una opción de tratamiento aceptable cuando se sabe que el patógeno es sensible. Los aislados resistentes a TMP-SMX tuvieron muchas menos probabilidades de ser tratados eficazmente con TMP-SMX, con una tasa de curación clínica de solo el 35%. Sin embargo, los pacientes del grupo de TMP-SMX que recibieron una dosis de ceftriaxona al inicio del tratamiento tuvieron tasas de curación microbiológica significativamente más altas, por lo que se recomienda administrar una dosis única de un antibiótico intravenoso cuando se usa empíricamente TMP-SMX.21 Asimismo, se recomienda administrar una dosis de antibiótico intravenoso además del tratamiento con fluoroquinolona oral cuando las resistencias locales superen el 10%, aunque esta recomendación se basa únicamente en opinión de expertos.

Desde las guías anteriores, no se ha publicado ninguna literatura clínica nueva que examine el papel de los betalactámicos en la pielonefritis.Por lo tanto, las recomendaciones actuales se basan en una literatura limitada y obsoleta, principalmente con aminopenicilinas (por ejemplo, amoxicilina). Debido a que estos datos han demostrado una eficacia inferior y tasas de recaída más altas que la terapia estándar, los betalactámicos siguen siendo una opción de tratamiento alternativa.1

El tratamiento hospitalario está reservado para aquellos pacientes con pielonefritis grave y/o incapacidad para tolerar medicamentos orales.Debido a la ausencia de literatura clínica, las recomendaciones para el tratamiento de pacientes se basan en gran medida en la opinión de expertos e incluyen una amplia variedad de antimicrobianos IV de amplio espectro (TABLA 3). En este caso, deben tenerse en cuenta las tasas de resistencia local y los factores de riesgo individuales para los patógenos resistentes a los medicamentos al determinar un agente empírico apropiado.1

Conclusión

Si bien la aparición de nuevas directrices de IDSA ha ampliado las opciones de tratamiento disponibles para las infecciones urinarias más bajas en las mujeres, cada antibiótico tiene sus propias ventajas y dificultades, y requiere una terapia adaptada a cada paciente individual. Cuando sea posible, se deben evitar las fluoroquinolonas para minimizar el potencial de daño colateral. Las opciones de tratamiento basadas en la evidencia para la pielonefritis siguen siendo limitadas, lo que subraya la importancia de utilizar un antibiograma hospitalario o comunitario, cuando esté disponible, para guiar el tratamiento empírico.

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