Ictus Medular Medial Bilateral: Un desafío en el Diagnóstico precoz
Resumen
El ictus medular medial bilateral es un tipo muy raro de ictus, con consecuencias catastróficas. El diagnóstico precoz es crucial. Aquí, presento a un paciente joven con vértigo agudo, debilidad generalizada progresiva, disartria e insuficiencia respiratoria, que inicialmente fue diagnosticado erróneamente con síndrome vestibular agudo. La resonancia magnética cerebral (RM) inicial que se realizó en la fase aguda se leyó como normal. Se excluyeron otras posibilidades mediante punción lumbar y resonancia magnética de la columna cervical. La RM de la columna vertebral mostró lesión en la médula medial; por lo tanto, se solicitó una segunda RM del cerebro, mostró una forma característica de «apariencia cardíaca» en el momento de la difusión ponderada (DWI) y se confirmó un accidente cerebrovascular medular medial bilateral. Retrospectivamente, se observó una señal de DWI lineal hiperintensa definida vagamente en la línea media en la primera resonancia magnética cerebral. Debido al patrón simétrico y de línea media de esta señal anormal y a la similitud con un artefacto, algunos radiólogos o neurólogos pueden pasar por alto este tipo de accidente cerebrovascular. Los radiólogos y neurólogos deben reconocer los hallazgos clínicos y de resonancia magnética de este tipo raro de accidente cerebrovascular, cuyo tratamiento temprano podría marcar la diferencia en el desenlace del paciente. La señal de DWI anormal en las primeras etapas de este tipo de accidente cerebrovascular puede no ser una forma típica de «apariencia cardíaca», y otras variantes, como puntos pequeños o señal de DWI lineal en la línea media, deben reconocerse como signos tempranos de accidente cerebrovascular. Además, la resonancia magnética de la columna cervical puede ser útil si también se presta atención al tronco encefálico.
1. Introducción
El ictus medular medial bilateral es muy raro, y el diagnóstico clínico sin neuroimagen es muy difícil . La encefalitis del tronco encefálico y el síndrome de Guillain-Barré (SGB) pueden presentarse de manera similar . A pesar de un enorme progreso en la tecnología de resonancia magnética, el factor humano y la experiencia pueden determinar la interpretación correcta. Aquí, discuto un caso clínico y los hallazgos de una resonancia magnética de un paciente con este diagnóstico.
2. Presentación del caso
Un paciente varón blanco de 59 años, diestro, presentó vértigo agudo, náuseas y vómitos en un Hospital Universitario en Dallas, TX, EE.UU., el 17 de abril de 2013. La historia clínica anterior fue notable por hipertensión no tratada y consumo moderado de alcohol. No estaba tomando ningún medicamento en casa. El examinador inicial (un internista) de ese hospital observó nistagmo bilateral, aunque no especificó la dirección u otras características del nistagmo.
Se realizó una resonancia magnética cerebral y se leyó de forma normal (Figura 1), aunque se pudo observar retrospectivamente una señal lineal débil en el IAD en la médula de la línea media. La angiografía por RM de cabeza (Figura 2) y cuello fue normal. El paciente fue informado de que podría tener laberintitis aguda y fue dado de alta en casa dos días después. Después del alta, su condición se deterioró lentamente, y se presentó en nuestro hospital, Baylor Medical Center en Garland, TX, EE.UU., tres días después con debilidad generalizada, caídas, dificultad para hablar, insuficiencia respiratoria y disfagia. Inicialmente fue intubado por riesgo de aspiración. Su evaluación después de la extubación mostró disartria severa con comprensión normal. Sus nervios craneales revelaban una mirada cambiante de dirección que evocaba nistagmo horizontal. No se notó parálisis facial, y el movimiento extraocular aún estaba lleno. Se observó diplegia hipoglosa, así como disminución del reflejo nauseoso. El examen motor mostró debilidad bilateral difusa de las extremidades superiores e inferiores en el rango de 2-3 / 5, junto con disminución del tono y ausencia de reflejos tendinosos profundos en todas partes, similar a un estado de choque agudo de la médula espinal. Tenía una respuesta Babinski muda bilateral. Poco después del examen, desarrolló insuficiencia respiratoria y fue reintubado.
la resonancia magnética de cerebro y de DWI en la presentación. La señal anormal en DWI, una señal lineal de punto de línea media, era similar a un artefacto.
ARM de cerebro no muestran ninguna anormalidad de las arterias vertebrales.
Para la posibilidad de SGB y encefalitis del tronco encefálico, se realizó punción lumbar que mostró células, proteínas y glucosa normales. Los cultivos de sangre y LCR fueron negativos. Dado que el EGB aún no podía excluirse, comenzó a recibir inmunoglobulina intravenosa empírica (IGIV). Se administró 100 mg de tiamina por vía intravenosa para la posibilidad de encefalopatía de Wernicke, y se añadió aspirina 325 mg por día para la posibilidad de accidente cerebrovascular. Se ordenó una resonancia magnética de la columna cervical (Figura 3) para asegurarse de que no hubiera una lesión alta del cordón cervical. El cordón cervical no fue notable, pero curiosamente, se observó una lesión hiperintensa T2 en la médula media posterior (Figura 3). Debido a este hallazgo, se solicitó una resonancia magnética cerebral repetida (Figura 4), que confirmó un accidente cerebrovascular medular medial anterior bilateral, signo típico de apariencia cardíaca.»Se interrumpió la IGIV y se le administró una dosis completa de enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día, pero hubo debilidad progresiva hasta el punto de cuadripléjico en menos de dos días. Aún así, era capaz de comunicarse con movimientos oculares y parpadeos. Se sometió a traqueotomía y permaneció dependiente del ventilador durante otros cinco días, luego decidió suspender el ventilador y poco después murió de insuficiencia respiratoria.
Segunda resonancia magnética del cerebro, DWI muestra una característica «corazón apariencia» signo sugestivo de medial bilateral medular de infarto.
3. Discusión
El accidente cerebrovascular medular medial bilateral es un tipo muy raro de accidente cerebrovascular. Los síntomas más comunes son debilidad, disartria, parálisis hipoglosa, tetraplejía flácida o espástica. Por lo general, tiene un mal pronóstico . El hallazgo característico de la resonancia magnética cerebral de «apariencia cardíaca» en el DWI se ha descrito en múltiples informes de casos . En este caso, la primera resonancia magnética (Figura 1) realizada en fase aguda mostró una pequeña señal lineal anormal de DWI en la línea media, pero fue omitida por el radiólogo y el clínico.
Ha habido otros informes de casos de este tipo de accidente cerebrovascular, que los radiólogos no detectaron. Teniendo en cuenta intervenciones como el trombolítico en la fase aguda, es importante diagnosticar cualquier accidente cerebrovascular lo antes posible, y el radiólogo o neurólogo debe recoger este hallazgo sutil para un tratamiento efectivo. La ARM normal del cerebro puede sugerir enfermedad de vasos pequeños de una de las perforaciones paramedianas (de arterias vertebrales o espinales anteriores). Es posible si una arteria paramediana está suministrando ambas pirámides en casos raros.
La encefalitis del tronco encefálico también es muy rara y tiene una amplia gama de diagnósticos diferenciales que incluyen causas infecciosas y autoinmunes. Tiene características como oftalmoparesia, ataxia, debilidad y signos de la neurona motora superior. En este caso, el LCR negativo, la ausencia de oftalmoplejía y los hallazgos de IRM son todos contra la encefalitis del tronco encefálico. De manera similar, el SGB puede imitar la presentación, en particular con areflexia difusa y debilidad progresiva, y fue excluido por los hallazgos de la RMN . La resonancia magnética de la columna cervical fue útil para ver la señal anormal en la médula superior. La resonancia magnética cerebral sagital FLAIR es igualmente útil, pero es posible que no se realice de forma rutinaria.
El resultado general de este tipo de accidente cerebrovascular no es bueno con morbilidad y mortalidad graves, y el diagnóstico temprano basado en la combinación de hallazgos clínicos y de resonancia magnética por neurólogo y radiólogo es crítico. Los hallazgos de IRM, particularmente en las primeras horas, pueden no ser típicos y, junto con la presentación clínica, los neurólogos y radiólogos deben tener un alto índice de sospecha.
Conflicto de Intereses
El autor declara que no existe conflicto de interés.
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