La información proporcionada en este artículo está tomada del libro The DSM-5 in Perspective: Philosophical Reflections on the Psychiatric Babel y de los artículos de la revista:

• Breve historia del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales: Cuestiones e implicaciones para el futuro del canon y la práctica psiquiátricos
• Una revisión de la psiquiatría estadounidense a través de sus diagnósticos: la historia y el desarrollo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
• Adoptando un modelo de mejora continua para futuras revisiones de DSM

Conceptualizaciones tempranas

En la década de 1800, hubo un movimiento para encontrar tratamientos exitosos para individuos que habían estado llenando hospitales mentales en Estados Unidos, Gran Bretaña y Europa Continental. El tratamiento en estos hospitales se centró en el uso del «tratamiento moral» en oposición a los métodos más duros utilizados en los asilos medievales. La necesidad de determinar modos de tratamiento más exitosos para las personas con trastornos de salud mental llevó a la necesidad de clasificar también estos trastornos. El primer intento reconocido de clasificar los trastornos de salud mental vino del psiquiatra francés Jean-Etienne-Dominique Esquirol y se tituló Sobre Enfermedades Mentales.

Algunos años más tarde, el psiquiatra alemán Emil Kraepelin desarrolló su clasificación de enfermedades mentales, Compendium der Psychiatrie. Kraepelin distingue dos formas principales de enfermedad mental: demencia praecox (que más tarde se clasificaría como esquizofrenia) y trastorno maníaco-depresivo (que más tarde formaría la base de la depresión clínica y el trastorno bipolar). Kraepelin también documentó tres presentaciones diferentes de demencia praecox que incluyeron:

• Paranoia, que consistía principalmente en alucinaciones y delirios
• Hebefrenia, que se presentaba principalmente con comportamientos inapropiados y tipos inapropiados de reacciones
• Catatonía, que se presentaba como posturas, gestos extraños o agitación extrema

El sistema de clasificación de Kraepelin se convertiría más tarde en la base de la serie del Manual Diagnóstico y Estadístico Moderno de Trastornos Mentales (DSM).

América

En 1840, el término idiotez/locura se usó para describir a ciertos individuos en el censo. El Gobierno decidió que debía reunir datos sobre la prevalencia de las enfermedades mentales. Con el paso del tiempo, la categoría de idiotez/locura creció a siete categorías que incluían melancolía, paresia, manía, monomanía, dipsomanía, demencia y epilepsia. Las categorías ampliadas generaron confusión con respecto a los diagnósticos de enfermedades mentales y provocaron problemas con incertidumbre al intentar identificar formalmente estas categorías de diagnóstico.

En 1917, el Manual Estadístico para el Uso de Instituciones para Enfermos Mentales fue creado por el Comité de Estadísticas de la Asociación Médica y Psicológica Americana (que más tarde se convirtió en la Asociación Psiquiátrica Americana ) y otra organización, la Comisión Nacional de Higiene Mental. Estos dos comités separaron las formas de enfermedad mental en 22 grupos diferentes, y esta información fue utilizada por la Oficina del Censo.

La publicación continuó siendo revisada y pasó por 10 ediciones hasta 1942. Este manual se considera el predecesor de la primera edición del DSM. Contiene categorías muy amplias de trastornos mentales y su uso para el diagnóstico es muy limitado. Además, el modelo freudiano fue predominante en psiquiatría durante ese período, y los diagnósticos representaron esa influencia.

DSM-I

La confusión con respecto a qué diagnosticar se vio reforzada por una serie de otros sistemas de diagnóstico diferentes que estaban presentes en los EE. Había una necesidad real de elaborar un sistema de clasificación que redujera al mínimo esta situación y diera lugar a un acuerdo en la esfera de la psiquiatría, así como a la creación de un sistema común de diagnóstico que pudiera utilizarse en todo el país. La APA decidió crear un nuevo sistema de clasificación, y en 1952, se lanzó la primera edición del DSM (DSM-I).

El DSM-I contenía 102 categorías diagnósticas muy amplias que se basaban en principios psicodinámicos (freudianos). Las categorías de diagnóstico se dividieron en dos grupos principales de trastornos mentales que incluyeron:

• Condiciones que se asumieron que eran causadas por algún tipo de disfunción cerebral
• Condiciones que se asumieron que eran el resultado de los efectos del estrés ambiental en una persona y resultaron en una incapacidad para adaptarse

El segundo grupo se subdividió en (1) psicosis: condiciones severas, como esquizofrenia y trastorno maníaco depresivo, y (2) psiconeurosis, que incluyeron trastornos de personalidad, depresión y afecciones relacionadas con la ansiedad

A pesar del desarrollo de un sistema de clasificación organizado con categorías diagnósticas, el manual tuvo muy poca utilidad diagnóstica y mostró poca influencia en el proceso diagnóstico. Esto sentó las bases para el desarrollo de una segunda edición del DSM.

DSM-II

En un esfuerzo por compensar las deficiencias del DSM-I, se publicó una segunda edición del DSM en 1968. El DSM-II todavía estaba fuertemente influenciado por los principios freudianos, a pesar de que estos principios estaban perdiendo popularidad durante este tiempo. El DSM-II tuvo dos modificaciones importantes.

• Hubo una expansión de la definición de enfermedad mental que tuvo en cuenta condiciones más leves que ocurrieron en la población general. Algunas de estas condiciones parecen ser intentos obvios de ampliar la base de clientes de la psiquiatría, como las condiciones sin trastorno psiquiátrico manifiesto (personas normales que, sin embargo, necesitan ser examinadas por un psiquiatra). Si bien la inclusión de algunas de estas categorías se diseñó para tener en cuenta las reacciones a las tensiones ambientales, también produjo un poco de confusión.
• También hubo una mayor categorización que resultó en múltiples subdivisiones de categorías existentes. Por ejemplo, se agregaron ocho «síndromes cerebrales alcohólicos» diferentes y un mayor número de calificadores para diagnósticos. El DSM-I contenía cuatro calificadores para un diagnóstico, mientras que el DSM-II contenía nueve calificadores para muchos de los diagnósticos.

El número de categorías diagnósticas aumentó a 182, y las descripciones aún no fueron útiles para desarrollar un diagnóstico formal. Requerían interpretaciones subjetivas de descripciones de comportamientos similares a la prosa.

DSM-III

Durante las décadas de 1960 y 1970 surgieron varios críticos, muchos de los cuales, como el psiquiatra Thomas Szasz, plantearon serios desafíos al principio fundamental del DSM de que las condiciones psiquiátricas eran en realidad enfermedades reales. Además, la falta total de límites claros entre la salud mental, el comportamiento normal y la enfermedad, y la baja confiabilidad de las categorías psiquiátricas en el DSM-II, fue criticada casi universalmente.

El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) retiró el apoyo a la investigación y los proveedores de seguros demostraron falta de confianza en el esquema de diagnóstico. La competencia de proveedores de tratamiento de salud mental no médicos también hizo que las condiciones para los psiquiatras fueran bastante tenues. Además, el desarrollo de escuelas de pensamiento y psiquiatría más orientadas biológicamente, el desarrollo de herramientas de evaluación cuantitativa, como escalas de calificación, y la necesidad de disminuir el tiempo total de tratamiento de los individuos también llevaron a la necesidad de un nuevo sistema de clasificación.

El DSM-III fue lanzado en 1980. El número de categorías de diagnóstico aumentó a 265, y la eliminación de muchos términos psiquiátricos utilizados en ediciones anteriores fue reemplazada por terminología más basada en la biología. Varios trastornos se dividieron en una serie de categorías distintas (p. ej., la antigua categoría de» trastornos de la alimentación «fue reemplazada por cuatro tipos de»trastornos de la alimentación»). Una serie de diagnósticos que contenían etiquetas que obviamente eran de naturaleza freudiana también fueron renombrados; el cambio más común fue usar el término trastorno en lugar del término anterior neurosis.

Muchos trastornos nuevos también se incluyeron en esta edición, incluidos el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de déficit de atención, etc. Además, la homosexualidad como trastorno fue eliminada en el DSM-III; en realidad, había sido eliminado en la séptima edición del DSM-II que se produjo en 1974, pero esta edición fue la primera nueva en excluir la homosexualidad como una categoría de enfermedad mental. Sin embargo, la noción de homosexualidad ego-distónica permaneció en el manual (definida como individuos que son homosexuales y sufren angustia emocional debido a su orientación sexual). También se hicieron varias otras modificaciones diseñadas para describir las categorías de diagnóstico como enfermedades mutuamente excluyentes.

El DSM-III es considerado por muchos como el punto de referencia en el cambio de enfoque del sistema de diagnóstico de la psiquiatría. Estos cambios incluyeron un movimiento hacia visiones más biológicamente orientadas de la enfermedad mental consistentes con un enfoque médico para los diagnósticos y un rechazo de los principios freudianos que habían sido predominantes en la psiquiatría hasta este momento. Las ediciones posteriores de las revisiones del DSM continúan la tradición establecida por el DSM-III.

DSM-III-R

En 1987, la APA publicó una edición revisada del DSM-III que renombró y reorganizó ciertas categorías e hizo cambios en los criterios diagnósticos de otras. El DSM-III-R contenía 292 categorías de diagnóstico y eliminó una serie de diagnósticos controvertidos, incluida la homosexualidad ego-distónica. Curiosamente, este manual era significativamente más largo que otros manuales (567 páginas).

Se continuaron los esfuerzos para hacer que las categorías diagnósticas fueran puramente descriptivas, enumerar síntomas específicos en lugar de utilizar descripciones en prosa y concentrarse en la confiabilidad de los diagnósticos. Un problema importante con las ediciones anteriores del DSM fue la fiabilidad de las categorías de diagnóstico. Esto se refiere a la capacidad de diferentes médicos en diferentes áreas para dar a la misma persona el mismo diagnóstico psiquiátrico como resultado del uso del DSM. La concentración en la fiabilidad diagnóstica comenzó con el DSM-III y continuó en el DSM-III-R. Antes de estas ediciones, no era raro que dos psiquiatras diferentes evaluaran al mismo individuo para dar diagnósticos totalmente diferentes. Esta fue una crítica importante de las ediciones anteriores del DSM.

• DSM-IV

  En la década de 1990, se había establecido el patrón de desarrollo de las categorías diagnósticas y sus criterios diagnósticos. La revisión en 1994, se publicó el DSM-IV, que enumeraba 297 trastornos diferentes en 886 páginas. El otro cambio importante con respecto al DSM-III-R fue la adición del término diagnóstico descriptivo significación clínica. Este criterio indicó que los síntomas mostrados por la persona deben resultar en «angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento» para que reciba un diagnóstico específico. Se eliminaron o eliminaron otros cambios y diagnósticos menores.

• DSM-IV-TR

  En el año 2000, el DSM-IV-TR fue publicado. Las categorías diagnósticas de esta revisión se mantuvieron esencialmente iguales, y se actualizaron y revisaron las secciones de texto que describen ciertos aspectos de los criterios diagnósticos. Además, el manual utilizó un sistema de diagnóstico axial de cinco partes que incorporó varias dimensiones diferentes de diagnósticos, entre ellas:

  • Eje I: los síndromes clínicos
  • Eje II: trastornos de la personalidad y del desarrollo (retraso mental)
  • Eje III: afecciones médicas generales
  • Eje IV: problemas psicosociales y ambientales
  • Eje V: evaluación global del funcionamiento (clasificada en una escala de 0-100)

DSM-5

En 2013, se lanzó el DSM-5, que tuvo una serie de cambios significativos. Por ejemplo, se eliminaron una serie de trastornos (por ejemplo, subconjuntos de trastornos del espectro autista, como el síndrome de Asperger, el autismo clásico, el síndrome de Rett, etc.)., a favor de un diagnóstico general); se eliminaron los cinco subtipos tradicionales de esquizofrenia; la esquizofrenia se conceptualizó como un trastorno singular; y otros trastornos recibieron su propia categoría (por ejemplo, trastorno de estrés postraumático) o cambiaron significativamente (por ejemplo, trastorno de somatización). Varios de estos cambios fueron muy controvertidos, como la designación de un trastorno de duelo.

También se abandonó el uso del sistema de diagnóstico axial en el DSM-IV-TR. La tan esperada revisión provocó un poco de controversia, y varias organizaciones, incluido el Instituto Nacional de Salud Mental, prometieron comenzar la investigación para desarrollar su propio sistema de diagnóstico de enfermedades mentales.

Problemas generales con la Serie DSM

Se han escrito libros enteros criticando la serie DSM. A continuación se describen algunas de las principales críticas.

• El proceso de determinación de un diagnóstico específico, selección de criterios diagnósticos y evaluación de la información es realizado por un comité en lugar de utilizar pruebas o pruebas médicas reales. Por ejemplo, casi todos los criterios diagnósticos en todas las ediciones de DSM son observaciones de comportamiento y no resultados de pruebas biológicas o médicas formales. A pesar de los numerosos intentos de hacer que estos criterios diagnósticos sean objetivos, son descripciones que son totalmente subjetivas y requieren una gran cantidad de interpretación por parte del médico. El Instituto Nacional de Salud Mental ha propuesto investigaciones para desarrollar marcadores biológicos específicos o pruebas biológicas para identificar trastornos de salud mental.
• La composición de los comités en el pasado era sospechosa, aunque en la edición actual, esto puede no ser un tema tan grande. Muchos de los miembros del comité que contribuyeron a las categorías de diagnóstico y ediciones anteriores tenían vínculos significativos con la industria farmacológica. Esta fue una crítica importante de las ediciones anteriores del DSM, pero no es una crítica tan destacada del DSM-5.
• La concentración en la fiabilidad es problemática. En primer lugar, la fiabilidad real de las categorías de diagnóstico del DSM es relativamente escasa, a pesar de que el comité se centró en la fiabilidad de las categorías. En segundo lugar, la concentración en la fiabilidad no garantiza que las categorías de diagnóstico sean válidas. La validez se refiere a la veracidad de algún asunto. Hay muchas críticas con respecto a la validez real de muchas de las categorías de diagnóstico en el DSM
• El DSM patologiza muchos comportamientos normales. Esta es una crítica que ha estado en curso desde el inicio de la serie. Por ejemplo, en el DSM-5, se generó un poco de controversia por la noción de un trastorno de duelo. Muchas personas creen que clasificar el duelo como una enfermedad mental potencial era inapropiado.
• La elección de cuántos criterios diagnósticos se deben utilizar para satisfacer el diagnóstico real parece ser relativamente arbitraria. Algunos diagnósticos requerían cuatro criterios diagnósticos, unos cinco, unos dos, etc. Los críticos reflexionan si la diferencia entre tener tres criterios de diagnóstico en comparación con cuatro criterios de diagnóstico se basa realmente en suposiciones significativas.
• Las personas que reciben el mismo diagnóstico pueden tener presentaciones totalmente diferentes. Porque solo un cierto número de criterios diagnósticos necesitan ser satisfechos para recibir un diagnóstico (p. ej., cuatro de los nueve criterios diagnósticos totales), hay una serie de escenarios diferentes en los que las personas que reciben exactamente la misma etiqueta de diagnóstico tienen presentaciones claramente diferentes. Esto no tiene sentido conceptual.
• Finalmente, la designación de los trastornos mentales en categorías mutuamente excluyentes no es consistente con la comprensión del comportamiento humano. Resulta que las denominadas categorías de diagnóstico mutuamente excluyentes de la serie DSM no son mutuamente excluyentes, y se han sugerido otros enfoques más funcionales para ciertas categorías de diagnóstico, como los trastornos de personalidad, pero no han sido implementados por los comités. La conceptualización de la enfermedad mental por los comités y la APA a menudo no es consistente con gran parte de la investigación en el campo, a pesar de que los comités que forman los diagnósticos revisan esta investigación y la utilizan para desarrollar sus criterios y categorías de diagnóstico. Intentar clasificar los trastornos mentales de la misma manera que se clasifican las enfermedades físicas puede no ser un enfoque válido.

Conclusiones

El DSM se desarrolló como un manual de diagnóstico para clasificar diferentes formas de enfermedad mental y proporcionar criterios diagnósticos objetivos utilizados para identificarlas en el campo. El DSM ha sufrido una serie de revisiones diferentes, y en su mayor parte, la serie DSM sigue siendo muy criticada a pesar de ser «el único juego en la ciudad.»Otras organizaciones, como el Instituto Nacional de Salud Mental, han decidido intentar desarrollar su propio esquema de diagnóstico de enfermedades mentales como resultado de su insatisfacción con el DSM; sin embargo, cualquier nuevo enfoque para diagnosticar enfermedades mentales es muy probable que esté lejos. Los médicos de salud mental continuarán usando el DSM-5 a pesar de las reservas o preocupaciones actuales.