En 2018, Medicaid proporcionó cobertura de salud a 97 millones de estadounidenses de bajos ingresos a lo largo del año. En un mes dado, Medicaid atendió a 32 millones de niños, 28 millones de adultos (en su mayoría en familias trabajadoras de bajos ingresos), 6 millones de personas mayores y 9 millones de personas con discapacidades, según estimaciones de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO).

Los niños representan más de dos quintas partes de los inscritos en Medicaid, pero solo una quinta parte de los gastos de Medicaid. Solo una quinta parte de los inscritos en Medicaid son personas mayores o con discapacidades, pero debido a que necesitan más (y más costosos) servicios de atención médica, representan casi la mitad de los gastos de Medicaid.

Medicaid a veces se confunde con Medicare, el programa de seguro de salud administrado y financiado por el gobierno federal para personas mayores de 65 años y algunas personas con discapacidades. Y hay superposición entre los dos programas: casi 10 millones de personas mayores de bajos ingresos y personas con discapacidades, las llamadas «personas con doble elegibilidad», están inscritas en Medicare y Medicaid.

Medicaid es un programa anticíclico: su inscripción se expande para satisfacer las crecientes necesidades durante una recesión económica, cuando las personas pierden sus empleos y la cobertura de salud basada en el trabajo. Durante la Gran Recesión de 2007-09 y sus secuelas, más de 10 millones de personas adicionales, aproximadamente la mitad de ellas niños, se inscribieron en Medicaid. Del mismo modo, la inscripción en Medicaid aumentará en los próximos meses debido a la crisis económica y de salud pública de la COVID-19, lo que evitará que millones de personas que pierden empleos o ingresos no tengan seguro.

¿Quién es elegible para Medicaid?

Medicaid es un programa de «derechos», lo que significa que cualquier persona que cumpla con las reglas de elegibilidad tiene derecho a inscribirse en la cobertura de Medicaid. También significa que los estados tienen garantizado el apoyo financiero federal para parte del costo de sus programas de Medicaid.

Para recibir fondos federales, los estados deben cubrir ciertas poblaciones «obligatorias» :

• niños hasta los 18 años de edad en familias con ingresos inferiores al 138 por ciento de la línea de pobreza federal (2 29,974 para una familia de tres en 2020);
• personas embarazadas y con ingresos inferiores al 138 por ciento de la línea de pobreza;
• ciertos padres o cuidadores con ingresos muy bajos; y
• la mayoría de las personas mayores y con discapacidades que reciben asistencia en efectivo a través del programa de Seguridad de Ingresos Suplementarios (SSI).

Los estados también pueden recibir fondos federales de Medicaid para cubrir poblaciones «opcionales». Estos incluyen: personas de los grupos mencionados anteriormente cuyos ingresos exceden los límites de la cobertura» obligatoria»; personas mayores y personas con discapacidades que no reciben SSI y con ingresos por debajo de la línea de pobreza; personas «médicamente necesitadas» (aquellos cuyos ingresos exceden el límite de elegibilidad regular de Medicaid del estado, pero que tienen altos gastos médicos, como el cuidado en hogares de ancianos, que reducen sus ingresos disponibles por debajo del límite de elegibilidad) y otras personas con ingresos más altos que necesitan servicios y apoyos a largo plazo; y, gracias a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés), adultos no discapacitados con ingresos por debajo del 138 por ciento de la línea de pobreza, incluidos los que no tienen hijos. La ACA tenía la intención de extender la cobertura a todos estos adultos, pero una decisión de la Corte Suprema de 2012 dio a los estados la opción de ampliar sus programas.

No todas las personas de bajos ingresos son elegibles para Medicaid. En los 15 estados que no han implementado la expansión de Medicaid de ACA (a abril de 2020), los adultos mayores de 21 años generalmente no son elegibles para Medicaid, sin importar cuán bajos sean sus ingresos, a menos que estén embarazadas, cuidando niños, ancianos o tengan una discapacidad. Y, en el estado típico de no expansión, incluso los padres no son elegibles si sus ingresos superan solo el 42 por ciento de la línea de pobreza (9 9,122 para una familia de tres).

Además, muchas personas que no son ciudadanos estadounidenses no son elegibles para Medicaid a pesar de tener un estatus migratorio legal. Este grupo incluye a las personas con estatus de protección temporal a quienes el gobierno federal ha permitido vivir en el país por razones humanitarias y a las personas a las que se les ha otorgado permiso temporal para venir a los Estados Unidos con fines educativos, viajar o trabajar en una variedad de campos, entre otros. Además, los residentes permanentes legales (a menudo conocidos como titulares de la tarjeta verde) no pueden inscribirse en Medicaid durante los primeros cinco años, incluso si cumplen con todos los requisitos de elegibilidad. (Los Estados tienen la opción de extender la elegibilidad a todos los niños y mujeres embarazadas legalmente presentes sin una espera de cinco años.)

¿Cómo cambió Medicaid la Ley de Cuidado de Salud A Bajo Precio?

Medicaid juega un papel aún más importante en asegurar a los estadounidenses de bajos ingresos debido a la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Como se señaló, la ACA proporciona cobertura para adultos pobres y de bajos ingresos al ampliar la elegibilidad para Medicaid al 138 por ciento de la línea de pobreza. A partir de abril de 2020, 35 estados más el Distrito de Columbia han implementado la expansión de Medicaid para atender a adultos pobres y de bajos ingresos. Para 2029, 14 millones más de adultos de bajos ingresos se habrán inscrito en Medicaid y tendrán acceso a una cobertura de salud integral asequible debido a la ACA, estima la CBO.

La expansión es un muy buen acuerdo financiero para los estados. Después de asumir todos los costos de expansión durante los primeros tres años, el gobierno federal ahora paga el 90 por ciento de los costos de expansión de forma permanente. Y al reducir en gran medida el número de personas sin seguro, la expansión ahorrará a los estados y localidades sumas sustanciales en atención sin compensación para las personas sin seguro. Algunos estados en expansión también han experimentado ahorros en programas de salud mental, sistemas de justicia penal y otras áreas presupuestarias.

¿Qué Servicios Cubre Medicaid?

Las reglas federales requieren que los programas estatales de Medicaid cubran ciertos servicios «obligatorios», como atención hospitalaria y médica, servicios de laboratorio y rayos X, servicios de salud en el hogar y servicios de centros de enfermería para adultos. Los Estados también están obligados a proporcionar un conjunto más completo de servicios, conocidos como el beneficio de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés), para niños menores de 21 años.

Los Estados pueden, y todos lo hacen, cubrir ciertos servicios adicionales también. Todos los estados cubren los medicamentos recetados, y la mayoría cubre otros beneficios opcionales comunes que incluyen atención dental, servicios de visión, audífonos y servicios de cuidado personal para personas mayores frágiles y personas con discapacidades. Estos servicios, aunque se consideran «opcionales» porque los estados no están obligados a proporcionarlos, son fundamentales para satisfacer las necesidades de salud de los beneficiarios de Medicaid.

Aproximadamente las tres cuartas partes de todos los gastos de Medicaid en servicios se destinan a servicios de atención aguda, como atención hospitalaria, servicios médicos y medicamentos recetados; el resto se destina a hogares de ancianos y otros servicios y apoyos de atención a largo plazo. Medicaid cubre más del 60 por ciento de todos los residentes de hogares de ancianos y aproximadamente el 50 por ciento de los costos de los servicios y apoyos de atención a largo plazo.

Medicaid no proporciona atención médica directamente. La gran mayoría de los beneficiarios de Medicaid están cubiertos a través de planes privados de atención administrada. Para otros, los programas estatales de Medicaid pagan a hospitales, médicos, hogares de ancianos y otros proveedores de atención médica por los servicios cubiertos que prestan a pacientes elegibles. (Los proveedores de atención médica no están obligados a participar en Medicaid, y no todos lo hacen.)

¿Cuánto Cuesta Medicaid? ¿Cómo Se Financia?

Juntos, los estados y el gobierno federal gastaron alrededor de 6 630 mil millones en servicios de Medicaid en el año fiscal 2018. Las políticas estatales tienen un impacto sustancial en la cantidad que el gobierno federal gasta en Medicaid, no solo porque los estados tienen garantizados fondos federales de contrapartida de Medicaid para los costos de los servicios cubiertos proporcionados a las personas elegibles, sino también porque los estados tienen amplia discreción para determinar quién es elegible, qué servicios cubrirán y cuánto pagarán por los servicios cubiertos, como se mencionó anteriormente.

El gobierno federal contribuye al menos 1 1 en fondos de contrapartida por cada 1 1 que un estado gasta en Medicaid. El porcentaje fijo que paga el gobierno federal, conocido como el «FMAP», varía según el estado, y los estados más pobres reciben cantidades más grandes por cada dólar que gastan que los estados más ricos. En los estados más pobres, el gobierno federal paga el 73 por ciento de los costos de los servicios de Medicaid; el promedio nacional está entre el 57 y el 60 por ciento. Como se señaló anteriormente, el gobierno federal paga un aumento del 90 por ciento de los costos de servicio de forma permanente para adultos de bajos ingresos cubiertos por la expansión de Medicaid de ACA.

Medicaid es un programa lean. Le cuesta a Medicaid mucho menos que a un seguro privado cubrir a personas con un estado de salud similar. Esto se debe principalmente a las tasas de pago más bajas de Medicaid a los proveedores y a los costos administrativos más bajos. Durante la última década, los costos por beneficiario crecieron más lentamente para Medicaid que para el seguro patrocinado por el empleador. Y hasta 2027, la Oficina del Actuario de los Centros para Medicare & Proyectos de Servicios de Medicaid, el gasto por beneficiario no crecerá más rápidamente en Medicaid que en seguros privados.

¿Qué Tan Efectivo Es Medicaid?

Medicaid es muy eficaz para proporcionar cobertura de seguro de salud a los más vulnerables. Desde que las principales ampliaciones de cobertura de la ACA entraron en vigor en 2014, Medicaid ha ayudado a reducir el número de personas sin seguro de 45 a 29 millones. Si Medicaid no existiera, la mayoría de las decenas de millones de afiliados a Medicaid no tendrían seguro. Esto se debe a que el seguro médico privado generalmente no es una opción para los beneficiarios de Medicaid: muchos trabajadores de bajos ingresos no tienen acceso a cobertura para sí mismos y sus familias a través de sus trabajos y no pueden permitirse comprar cobertura en el mercado individual. La creación de Medicaid, las ampliaciones posteriores de la cobertura de Medicaid para niños y mujeres embarazadas en los años 1980 y 1990, y la expansión más reciente de la cobertura de Medicaid para adultos de bajos ingresos bajo la ACA, han llevado a caídas significativas en la proporción de estadounidenses sin cobertura de seguro médico.

Medicaid también es eficaz para mejorar el acceso a la atención, apoyar la estabilidad financiera entre las familias de bajos ingresos y mejorar los resultados de salud. Algunas de las pruebas más claras provienen de la expansión de la cobertura de Medicaid de ACA a adultos de bajos ingresos, que proporciona un «experimento natural» reciente, que permite a los investigadores comparar los resultados en los estados que adoptaron y no adoptaron la expansión.

Estos estudios encontraron que, después de que la expansión surtiera efecto, la proporción de adultos de bajos ingresos con un médico personal, que se sometían a chequeos y otros cuidados preventivos, y que recibían atención regular para afecciones crónicas, aumentó en los estados de expansión en comparación con los estados sin expansión. La deuda médica cayó en 1 1,140 entre los que obtuvieron cobertura de Medicaid bajo la expansión de ACA, según otro estudio, y los adultos de bajos ingresos en los estados de expansión obtuvieron un mejor acceso al crédito (incluidas las hipotecas con intereses más bajos y los préstamos para automóviles) y tuvieron menos probabilidades de ser desalojados de sus hogares. Mientras tanto, una serie de estudios muestran colectivamente que la cobertura de Medicaid conduce a mejoras en la salud general autoinformada, reduce la proporción de adultos de bajos ingresos que obtienen resultados positivos para la depresión, mejora el control de la diabetes y la hipertensión, y reduce la mortalidad de un año entre los pacientes diagnosticados con enfermedad renal terminal.

Quizás lo más sorprendente, varios estudios rigurosos han encontrado que la expansión de Medicaid salva vidas. Un estudio estima que la expansión ha salvado más de 19,000 vidas solo entre los adultos mayores, mientras que las decisiones estatales de no expandirse costaron más de 15,000 vidas.

Otras investigaciones también encuentran grandes beneficios de la cobertura de Medicaid. En particular, un estudio histórico del programa Medicaid de Oregón encontró que, en comparación con personas similares sin cobertura, las personas con Medicaid tenían más probabilidades de usar atención preventiva, tener un consultorio o clínica regular donde pudieran recibir atención primaria y recibir diagnóstico y tratamiento para la depresión y la diabetes.

La cobertura de Medicaid también tiene beneficios a largo plazo para los niños. Los niños con Medicaid tienen mejores resultados en la escuela y faltan menos días escolares debido a una enfermedad o lesión, muestra la investigación. También tienen más probabilidades de terminar la escuela secundaria, asistir a la universidad y graduarse de la universidad; ganan más como adultos; y experimentan menos visitas a la sala de emergencias y hospitalizaciones.