Este fue un caso de fenómeno R-on-T causado por la falta de sensibilidad de la guía de estimulación en un solo paciente. Notablemente, la onda T siguió el QRS del PVC. La comprensión de este fenómeno requiere las respuestas a dos preguntas: Primero, ¿por qué no se inhibieron los picos de ritmo? Segundo, ¿qué causó los PVCs?

La estimulación R-on-T en este paciente ocurrió a pesar de que el umbral de sensibilidad se redujo a 2 mV, lo que sugiere que es poco probable que la baja sensibilidad simple explique este fenómeno. Reducir el umbral de los sentidos aún más que en este caso no es un manejo razonable en la estimulación epicárdica temporal para pacientes con retraso AV prolongado. Al igual que este paciente, los casos graves de bloqueo AV requieren estimulación ventricular para mantener un gasto cardíaco suficiente porque sus contracciones ventriculares son demasiado raras para hacerlo; por lo tanto, los umbrales de detección excesivamente bajos no son una opción. Los números de detección de umbral bajo hacen que el marcapasos perciba factores externos como la estimulación eléctrica del bisturí o el cambio postural. Si la estimulación está excesivamente inhibida, los pacientes sufren bradicardia crítica y síndrome de bajo rendimiento.

La dispersión de la duración del potencial de acción y la falta de homogeneidad eléctrica en el miocardio pueden explicar la subconsciencia . Las formas de onda de voltaje eléctrico que detectan los marcapasos no son iguales a las identificadas por electrocardiografía de superficie. La electrocardiografía de superficie refleja la actividad eléctrica de todo el corazón, mientras que el electrodo del marcapasos hace contacto directo con el músculo cardíaco externo y solo detecta la excitación eléctrica de las células circundantes. La electrocardiografía de superficie está relacionada con el espacio y los cables epicárdicos con factores lineales o puntuales. Con tejido fibroso o necrótico peri-plomo, los marcapasos no pueden detectar la despolarización a pesar de que aparezcan ondas QRS en el monitor de ECG. Además, la literatura proporciona poca información sobre las mejores ubicaciones para la estimulación epicárdica. En el caso presentado, el electrodo epicárdico temporal se colocó en el VD anterior, que es el lugar más utilizado para la implantación de cables debido a su fácil acceso. Sin embargo, un estudio informó que la ubicación anterior del VD proporciona umbrales de detección y estimulación subóptimos .

En el caso presentado, la onda QRS infrasensurada fue un PVC ancho; por lo tanto, el ancho del QRS podría ser un factor contribuyente. Si el dispositivo reconoce la onda R por la velocidad de giro, que es el cociente de la tensión a lo largo del tiempo, un QRS ancho puede afectar la detección precisa de la tensión R. La duración de la onda QRS sería más larga y la velocidad de giro sería más pequeña a pesar de tener el mismo voltaje de onda R. Por lo tanto, los dispositivos de estimulación epicárdica temporal establecidos en un umbral clínicamente válido pueden no detectar ondas QRS anormalmente anchas sin omisión.

Proporcionamos manejo anestésico para prevenir arritmias en este paciente. Se mantuvo el volumen intravascular, la precarga, la poscarga, la frecuencia cardíaca y la fuerza contráctil dentro de los límites normales, refiriéndose a la ETE, la presión arterial, la presión arterial pulmonar, la presión venosa central, el gasto cardíaco y la saturación sanguínea venosa mixta en oxígeno mediante catéter de Swan-Ganz. No usamos cantidades excesivas de catecolaminas y solo se inyectaron 3 mcg/kg/min de dopamina. También mantuvimos los electrolitos y la temperatura corporal del paciente en niveles normales. La pendiente del ECG se elevó lentamente en el momento del cierre esternal. La ETE realizada después de los dos episodios de FV mostró una contracción deficiente de los segmentos de perfusión de la arteria coronaria derecha (ACD), a menudo causada por isquemia ACD. El aire intracardíaco se eliminó cuidadosamente y hubo poca probabilidad de que se produjera un espasmo coronario o taponamiento pericárdico parcial. El sangrado en o alrededor de los cables de estimulación epicárdica tiende a ocurrir en el período postoperatorio inmediato y se ha reportado la formación de hematomas pericárdicos alrededor de los cables de estimulación epicárdica . También se ha informado de infarto de miocardio relacionado con el alambre de estimulación epicárdica en sí . La hipótesis de que las CCV frecuentes inducidas por perfusión isquémica de ACR es razonable.

Después de este caso, revisamos nuestros registros anestésicos de los últimos 7 años y encontramos un caso de Fv resultante del fenómeno de onda R-on-T; sin embargo, concluimos que la causa de la R-on-T en ese caso fue un umbral de detección excesivamente alto. Además, la onda QRS infrasensurada era una que seguía a una onda P.

Este caso fue nuestra primera experiencia de Fv causada por el fenómeno «Onda R en PVC T». Algunos autores sugieren que el uso rutinario de cables de estimulación epicárdica temporal después de la cirugía valvular solo es necesario para pacientes de alto riesgo . Además de la estimulación R-on-T, las principales complicaciones de los cables epicárdicos incluyen infección, daño miocárdico, perforación, taponamiento e interrupción de las anastomosis coronarias . La inserción puede prolongar el tiempo quirúrgico y aumentar el riesgo de sangrado, y los pacientes también están en riesgo de arritmias ventriculares durante la extracción de los cables de estimulación epicárdica . Por lo tanto, es importante considerar los riesgos de usar estimulación epicárdica temporal.