Introducción

Se deben utilizar herramientas de evaluación del riesgo para estimar el riesgo a 10 años del paciente de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) para identificar a las personas de alto riesgo para la prevención primaria. La guía del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), actualizada por última vez en 2016, recomienda el uso de la calculadora QRISK®2, pero esta ha sido reemplazada por la calculadora QRISK®3, que se cita como la herramienta de preferencia en la evaluación de Resúmenes de Conocimiento Clínico/NICE (NICE/CKS).

Las calculadoras que se basan en la ecuación de riesgo de Framingham pueden sobreestimar el riesgo en las poblaciones del Reino Unido. Esto puede ser tanto como el 5% para los hombres del Reino Unido.

Cómo utilizar las herramientas de evaluación

Se debe adoptar una estrategia sistemática, en lugar de un enfoque principalmente oportunista.

Las herramientas son una ayuda para tomar decisiones clínicas sobre cómo intervenir intensamente en el estilo de vida y si usar medicamentos antihipertensivos y hipolipemiantes. Un enfoque centrado en el paciente es esencial y la evaluación del riesgo debe documentarse en el registro. Las decisiones sobre el tratamiento se deben tomar después de una explicación completa, y se debe tomar nota de las necesidades y preferencias del paciente.

Una vez identificados todos los factores de riesgo, se deben utilizar tablas o calculadoras de riesgo cardiovascular para estimar el riesgo total de desarrollar ECV durante los siguientes 10 años. A las personas con un riesgo total de ECV de más del 10% durante 10 años se les debe ofrecer un tratamiento hipolipemiante con estatinas. Las personas con riesgo moderado a alto tienen más probabilidades de cumplir con los cambios en el estilo de vida y la medicación preventiva si se les proporciona información sobre su riesgo cardiovascular individual.

Quién NO debe usarlos

La evaluación formal del riesgo no es necesaria para las siguientes personas, ya que se considera que ya tienen un riesgo lo suficientemente alto como para justificar el estilo de vida y otras intervenciones (terapias antitrombóticas, antihipertensivas y hipolipemiantes).

• Pacientes mayores de 85 años: estos pacientes deben considerarse de alto riesgo solo por su edad, especialmente si también fuman o tienen hipertensión.Pacientes con ECV aterosclerótica preexistente.
• Pacientes con alto riesgo de desarrollar ECV debido a hipercolesterolemia familiar u otros trastornos hereditarios del metabolismo lipídico identificados por los criterios diagnósticos de Simon Broome.

Para las personas con las siguientes afecciones, no se requiere una evaluación del riesgo de ECV, ya que se consideran automáticamente de alto riesgo de ECV. Sin embargo, si estos pacientes son reacios a tomar una estatina, una evaluación del riesgo de ECV puede ayudarlos a tomar una decisión informada:

• Diabetes mellitus tipo 1.
• Enfermedad renal crónica (ERC) en estadios 3, 4 o 5.

La calculadora QRISK ® 3

Esta calculadora se derivó de datos de una cohorte de 1,28 millones de pacientes anónimos de atención primaria en el Reino Unido sin evidencia de diabetes mellitus o ECV. Fueron seguidos durante 10 años, buscando el primer desarrollo de ECV como punto final.

QRISK ® 3 es la herramienta formal de evaluación de riesgos recomendada para evaluar el riesgo de ECV para la prevención primaria de ECV en personas de hasta 84 años inclusive. Se debe considerar que los adultos de 85 años o más y aquellos con ECV, diabetes tipo 1, ERC o hipercolesterolemia familiar tienen un mayor riesgo de eventos de ECV sin usar QRISK ® 3.

La versión actual de la calculadora (QRISK ® 3) utiliza los siguientes parámetros (si los valores faltantes conocidos se calculan mediante un procedimiento de promediación complejo llamado imputación múltiple):

• Edad del paciente (25-84 años).
• Sexo del paciente.
• Etnicidad.
• Estado de tabaquismo (no, ex, ligero, moderado, pesado).
• Diabetes.
• Angina o ataque cardíaco en un familiar de primer grado < 60 (sí / no).
• ERC estadio 3, 4 o 5.
• Fibrilación auricular.
• Tratamiento existente con agente para la presión arterial (sí/no).
• Código postal (puntuación Townsend relacionada con el código postal): una medida geográfica de privación.
• Migrañas.
• Artritis reumatoide.
• lupus eritematoso Sistémico (LES).
• Enfermedad mental grave, incluyendo esquizofrenia, trastorno bipolar o depresión moderada/grave.
• Antipsicóticos atípicos.
• Tabletas de esteroides regulares.
• Diagnóstico de disfunción eréctil.
• IMC (estatura y peso).
• Presión arterial sistólica (use corriente no valor de pretratamiento).
• Colesterol total y HDL.
• Etnia autoasignada (no debe confundirse con nacionalidad).

La calculadora está disponible en http://www.qrisk.org.

Una calculadora avanzada también está disponible en www.qintervención.org que combina QRISK® con QDScore ® (que calcula el riesgo de diabetes) y también le permite averiguar cómo cambiaría el riesgo con diversas intervenciones, como perder peso, controlar mejor la presión arterial, usar estatinas y dejar de fumar.

Ventajas

• Funciona en un rango de edad más amplio (30-84) en lugar de 35-74 años, lo que significa que cumple mejor con los requisitos de calidad de servicio.
• El riesgo calculado está calibrado para la población contemporánea del Reino Unido, por lo que es probable que proporcione estimaciones de riesgo más adecuadas para ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo.
• El riesgo calculado se ajusta para variables adicionales: obesidad, privación social, origen étnico, artritis reumatoide y tratamiento actual con antihipertensivos.
• Se ha validado en el Reino Unido utilizando una base de datos de investigación alternativa.
• Se actualiza todos los años para garantizar que tiene en cuenta los cambios en la población (la obesidad está aumentando, las tasas de tabaquismo están disminuyendo); las mejoras en la calidad de los datos (por ejemplo, se registra un mayor número de grupos étnicos de los pacientes) y los cambios en las directrices y los requisitos nacionales (como el rango de edad ampliado ahora en la QOF).

Desventajas

• es menos bien establecido de Framingham. Sin embargo, QRISK® ahora está integrado en todos los principales sistemas informáticos de GP e incluido en las directrices nacionales.

Gráfico de Predicción de Riesgo Coronario de Joint British Societies

El Gráfico de Predicción de Riesgo Coronario de Joint British Societies se ha utilizado durante muchos años. La calculadora de riesgo de Joint British Societies (JBS3) se puede usar para estimar el riesgo a 10 años y el riesgo de por vida de ECV en todos los individuos, excepto en aquellos con ECV existente o ciertas enfermedades de alto riesgo, es decir, diabetes de edad >40 años, pacientes con ERC en estadios 3-5 o hipercolesterolemia familiar.

El uso de estas tablas no es apropiado para pacientes con ECV establecida, hipercolesterolemia familiar u otras dislipidemias hereditarias, disfunción renal crónica o diabetes mellitus tipo 1 o 2.

Método

• Para estimar el riesgo absoluto a 10 años de un individuo de desarrollar ECV, elija la tabla según su sexo, nivel de glucosa (normal o deteriorado), estado de tabaquismo (fumador/no fumador) y edad.
• Dentro de este cuadrado, defina el nivel de riesgo de acuerdo con el punto donde se encuentran las coordenadas para la presión arterial sistólica y la relación de colesterol total a colesterol HDL.
• Los individuos de mayor riesgo se definen como aquellos cuyo riesgo de enfermedad coronaria (EC) a 10 años supera el 15%, lo que equivale a un riesgo combinado de EC y accidente cerebrovascular (riesgo cardiovascular) de > 20% durante el mismo período.

Los datos del paciente requeridos son los siguientes

La presión arterial inicial y el primer colesterol total aleatorio (sin ayuno) y el colesterol HDL se utilizan para estimar el riesgo de un individuo. Sin embargo, la decisión de usar la terapia farmacológica generalmente debe basarse en mediciones repetidas de los factores de riesgo durante un período de tiempo.

• Género.
• Edad (años).
• Presión arterial sistólica (mm Hg).
• Estado de tabaquismo (sí/no): el estado de tabaquismo debe reflejar la exposición de por vida al tabaco y no simplemente el consumo de tabaco en el momento de la evaluación (por ejemplo, aquellos que han dejado de fumar dentro de los cinco años deben considerarse fumadores actuales a los efectos de las tablas).
• Colesterol total
• Colesterol HDL (si no se dispone de un resultado de colesterol HDL, suponga que es de 1 mmol / L y que la escala de lípidos se puede usar solo para el colesterol sérico total).

Inexactitudes de los gráficos

Todos los gráficos se basan en grupos de personas con niveles de presión arterial, colesterol total y colesterol HDL no tratados. El uso de estas tablas no es apropiado para pacientes que tienen enfermedades existentes que ya los ponen en alto riesgo, por ejemplo, ECV preexistentes, trastornos lipídicos familiares, disfunción renal o hipertensión establecida o diabetes con daño asociado a órganos diana.

Como resultado, el riesgo de EC es más alto de lo indicado en los gráficos para:

• Personas con antecedentes familiares de EC prematura (parientes de primer grado varones menores de 55 años y parientes de primer grado mujeres menores de 65 años), lo que aumenta el riesgo en un factor de aproximadamente 1,5.
• Aquellos con niveles elevados de triglicéridos.
• Mujeres con menopausia prematura.
• Aquellos que aún no han desarrollado diabetes, pero tienen problemas de glucosa en ayunas (6,1-6,9 mmol/L).
• A medida que la persona se acerca a la siguiente categoría de edad. El riesgo aumenta exponencialmente con la edad, por lo que el riesgo se acercará más al decenio superior durante los últimos cuatro años de cada década.
• Los grupos étnicos de alto riesgo, como los asiáticos del Sur, tendrán su riesgo subestimado. Esto se debe a que los gráficos no se han validado en estas poblaciones. Por ejemplo, en personas originarias del subcontinente indio, es más seguro asumir que el riesgo de ECV es más alto de lo que se predijo en los gráficos (1,4-1,5 veces). QRISK ® 3 tiene en cuenta el origen étnico.
• Las inexactitudes en la estimación del riesgo también pueden ocurrir en personas que ya están tomando tratamiento antihipertensivo. En este grupo, al considerar la introducción de medicamentos hipolipemiantes, las tablas pueden servir de guía, pero, a menos que se disponga de valores recientes de factores de riesgo previos al tratamiento, generalmente es más seguro asumir que el riesgo de ECV es mayor que el predicho por los niveles actuales de presión arterial o lípidos durante el tratamiento.