II. Pericardiocentesis

I. Introducción e Indicaciones
El espacio pericárdico generalmente contiene 15-50 ml de líquido, que sirve como lubricante entre las capas visceral y parietal del pericardio. Varias afecciones sistémicas pueden causar un aumento de la cantidad de líquido en este espacio. La sangre también puede acumularse en este espacio después de un trauma. Las manifestaciones clínicas dependen en gran medida de la cantidad y velocidad de acumulación de este líquido o sangre. El peor resultado es un colapso ventricular que causa una caída precipitada en el gasto cardíaco, hipotensión y posible paro cardíaco. El uso de ecocardiografía junto a la cama permite al médico de urgencias evaluar rápidamente el pericardio e identificar la presencia de un derrame pericárdico. La identificación de un derrame pericárdico que causa colapso del ventrículo derecho es un diagnóstico de taponamiento pericárdico y requiere una pericardiocentesis inmediata.(1-3)

Indicaciones: Detección emergente de derrame pericárdico y guía visual durante el drenaje.

II. Ver capítulo cardiaco para detalles de anatomía.

III. Técnica de exploración y Hallazgos ecográficos
Las vistas ecográficas comúnmente intentadas para este procedimiento son la vista subxifoide (SX) y el eje largo paraesternal (PSLA). Sin embargo, la posición óptima de la sonda depende de múltiples factores, incluida la posición del paciente y el hábito corporal, y a menudo se pueden lograr buenos resultados con un enfoque apical o apical/PSLA.
(Vea también el capítulo cardiaco para más detalles.)

Subxifoidea
La sonda se coloca transversalmente en el reborde costal izquierdo en el nivel de la subxifoidea proceso con el haz de ultrasonidos dirigida al paciente del hombro izquierdo.

• Las estructuras más cercanas a la sonda aparecerán en la parte superior de la pantalla con el hígado como punto de referencia.
• El hígado bordea el ventrículo derecho del corazón.
• Un derrame pericárdico aparecerá como un área anecoica que rodea el corazón.

Figura 1: Subxifoidea vista del corazón con derrame pericárdico.

Paraesternal
El transductor se coloca en el área paraesternal izquierda entre los espacios intercostales 2 y 4.

• El indicador debe estar orientado hacia el hombro derecho del paciente
• Proporciona buenas imágenes de la aurícula izquierda, la válvula mitral, el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente proximal.
• Busque el área anecoica que rodea el corazón.
• También se puede utilizar una vista apical de cuatro cámaras.

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: Vista paraesternal del derrame pericárdico

IV. Patología
Técnica de procedimiento
La pared torácica está preparada y envuelta de manera quirúrgica estándar. El sitio ideal para la punción de la piel es donde la acumulación de líquido está más cerca de la superficie de la piel (pared torácica). Se coloca un transductor curvilíneo o de matriz en fase cubierto con una funda estéril con una frecuencia que varía de 2,5 a 3,5 MHz en la pared torácica anterior izquierda en el eje largo paraesternal. Busque el área anecoica en la parte superior de la pantalla sobre el ventrículo derecho. La distancia entre el transductor y el centro del derrame se puede medir con la herramienta de medición de la máquina (ver vídeo 5). Se inserta una aguja de calibre 16-18 unida a una jeringa adyacente al transductor a través de la pared torácica y en el pericardio. Para la confirmación de la colocación, también se recomienda utilizar la «técnica de solución salina activada». Aquí, la posición de la aguja se confirma inyectando solución salina agitada a través de la aguja, creando una «apariencia de burbuja» dentro del derrame pericárdico y confirmando la colocación dentro del saco pericárdico lleno de líquido.

Figura 3: Posición de la sonda de ultrasonido para pericardiocentesis guiada por ultrasonido paraesternal.

Ilustración 1: vista Esquemática de la pericardiocentesis.

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).(Cortesía de B. Hoffmann, M. D.) Video clip 3: Solución salina agitada inyectada en el derrame pericárdico. (Cortesía de B. Hoffmann, M. d.)

Realizar este procedimiento con el transductor en la parte anterior del tórax adyacente a la aguja, en lugar del transductor colocado en la posición subxifoide distante del punto de entrada de la aguja, tiene varias ventajas. En la vista subxifoide, el corazón y, por lo tanto, el derrame que está tratando de drenar se encuentran perpendiculares al haz de ultrasonido, lo que dificulta la visualización de la aguja. Colocar el transductor en la pared torácica en el eje largo paraesternal alinea el haz en el mismo plano que la estructura de interés con una proximidad cercana a la aguja, lo que le brinda una visualización excelente. Además de estar más cerca de la superficie de la piel y, por lo tanto, del derrame, el enfoque paraesternal evita otras estructuras vitales como el hígado y el pulmón. (1-3)

• Confundir la almohadilla de grasa epicárdica con derrame pericárdico. Recuerde que la almohadilla de grasa es una estructura anterior y los derrames generalmente son circunferenciales.
• Con vistas a derrames pericárdicos grandes porque están coagulados. Recuerde que la sangre coagulada parece menos anecoica que la sangre fresca.
• El pericardio normal aparecerá como una sola franja ecogénica brillante junto al miocardio.
• Agregue una funda flexible para permitir el drenaje repetido.

VI. Referencias

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA.Cardiaco. In: Ma J OJ, Mateer JR, eds. Ultrasonido de Emergencia. 1st edition, 89-127. McGraw-Hill, Nueva York, 2003.
2. Tibbles CD, Porcaro W.
   Aplicaciones de procedimientos de ultrasonido. Emerg Med Clin North Am.2004;22(3):797-815.Tayal VS, Kline JA.Ecocardiografía de emergencia para detectar derrame pericárdico en pacientes en estados de AEP y cerca de AEP. Resucitación.2003;59(3):315-8.