El sistema musculoesquelético es el tercer sitio más común de enfermedad metastásica después del hígado y el pulmón, con > 50% de los pacientes de cáncer que presentan metástasis óseas.1-4 La morbilidad asociada con metástasis óseas incluye dolor, fractura patológica, hipercalcemia y déficits neurológicos.5-7 Las terapias mínimamente invasivas pueden aliviar el dolor o proporcionar un control locorregional que se traduce en mejoras en la calidad de vida, disminución de la dependencia de opioides, mejora de la movilidad y menores costos generales de atención médica.7-11 Los desafíos del tratamiento se pueden atribuir a la alta variabilidad en la presentación de la enfermedad. Por ejemplo, la etiología del dolor puede ser el resultado de inestabilidad ósea estructural, pérdida de integridad de inserciones musculares y tendinosas, inflamación asociada a tumores mediada por citocinas, aumento de la presión intraósea causada por crecimiento tumoral o aumento de la vascularización, estiramiento periosteal o presión extrínseca en nervios y músculos adyacentes.3,12 Para hacer frente a estos desafíos, se han desarrollado múltiples técnicas de oncología intervencionista (IO).

Los procedimientos comunes de IO que se usan para tratar las metástasis óseas incluyen la embolización tumoral, la ablación térmica, el aumento vertebral y la cementoplastia.13 Además, el software de guía por imágenes ha ampliado la capacidad de estabilizar fracturas patológicas con la colocación percutánea de tornillos canulados. El enfoque de procedimiento a menudo se adapta a la biología, la ubicación, la vascularización y el tamaño individuales del tumor. En este artículo se revisan las opciones actuales de tratamiento de la IO para las metástasis óseas. La literatura de apoyo y las posibles direcciones de investigación futuras se discuten para cada tratamiento por separado.

EMBOLIZACIÓN

La embolización puede ser un tratamiento eficaz para los tumores hipervasculares como complemento prequirúrgico para facilitar la resección o como medida paliativa independiente del dolor (Figura 1); este último será el foco de esta revisión.14-17 La paliación del dolor se produce a través de la impedancia de la osteólisis locorregional y la reducción del volumen tumoral, que en combinación, regula a la baja la inflamación asociada al tumor mediada por citoquinas, disminuye la presión intraósea y el estiramiento periostial, y alivia la compresión tumoral en los tejidos circundantes y las estructuras neurovasculares. Se pueden usar múltiples materiales embólicos, como perlas embólicas, esponjas de gelatina, bobinas o agentes líquidos como etanol, pegamento u Medix (Medtronic).18 La embolización por microesferas o micropartículas generalmente se realiza para lograr la oclusión distal, aunque la elección del agente embólico depende de la experiencia del operador, el grado de vascularización tumoral, el tamaño de la arteria que alimenta el tumor, la presencia de derivación arteriovenosa y la cantidad de flujo sanguíneo colateral al tejido musculoesquelético circundante.

Varias revisiones retrospectivas apoyan la embolización como tratamiento paliativo del dolor, y la mayoría de los estudios examinan el tratamiento del carcinoma de células renales (CCR) y las metástasis tiroideas. En una pequeña serie de casos de nueve pacientes con CCR metastásico, se notificó un alivio del dolor inmediato de leve a marcado que duró de 1 a 6 meses en todos los pacientes.19 En una serie de casos más reciente de 21 pacientes con CCR metastásico tratados con embolización, se notificó una disminución de > del 50% en el consumo de narcóticos después del tratamiento en 36 de 39 sitios con una duración media de 5,5 meses.20 En otro estudio, la embolización de 41 metástasis vasculares tiroideas mejoró los síntomas clínicos en 59% (24/41) de las lesiones tratadas durante al menos 1 mes sin progresión tumoral.21 Que el autor sepa, la revisión retrospectiva más grande examinó 309 procedimientos de embolización en 243 pacientes con cáncer con metástasis óseas dolorosas de cáncer renal, tiroideo, de mama y de pulmón, y notificó una reducción del 50% en la Escala Analógica Visual (EVA) y una disminución del uso de analgésicos en el 97% de los procedimientos durante una duración media de 8,1 meses.El inicio del alivio del dolor se produjo dentro de las 2 semanas posteriores a la embolización en todos los estudios.

Existen limitaciones y desafíos en la literatura actual de IO. El tipo de agente embólico empleado es muy variable, al igual que los tipos y subtipos de tumores. El resultado de embolización sutil puede verse afectado por el grado de vascularización, la cantidad de circulación colateral o la presencia de derivación arteriovenosa intratumoral. Además, la ubicación y el tamaño de las metástasis óseas pueden presentar variables confusas al evaluar el desenlace paliativo. Por ejemplo, los tumores líticos grandes ubicados en el hueso que soporta peso pueden continuar causando dolor debido a la inestabilidad estructural de la erosión ósea. Por último, el uso de otros tratamientos, como radioterapia o quimioterapia combinada con embolización, no se informa de manera uniforme. La combinación de embolización y terapia externa concomitante puede tener efectos sinérgicos. Por ejemplo, Eustatia-Rutten et al observaron un aumento de la duración media de la paliación del dolor de 6 a 15,5 meses en pacientes con cáncer de tiroides que se sometieron a embolización combinada con yodo radiactivo o terapia de irradiación externa.21 Se observó un hallazgo similar en una cohorte más pequeña de cinco pacientes con carcinoma de tiroides metastásico tratados con embolización y tratamiento concomitante con yodo radioactivo.23

Futuros estudios de embolización pueden beneficiarse de un diseño prospectivo con una cohorte de pacientes más grande, teniendo en cuenta las limitaciones y desafíos mencionados en el diseño del estudio. Además, el valor de la quimioembolización no se ha evaluado a fondo para detectar metástasis óseas. Koike et al evaluaron el efecto del tratamiento paliativo de la quimioembolización o la embolización blanda para 24 metástasis óseas de múltiples tipos de tumores primarios diferentes en 18 pacientes, aunque no se ofreció una comparación directa.24 Los éxitos recientes en el tratamiento de múltiples tipos de cáncer con inyección sistémica o intratumoral de inmunoterapia plantean la cuestión de si el tratamiento concomitante con embolización o inyección endovascular más embolización podría aumentar el tratamiento local o iniciar un efecto abscopal.

ABLACIÓN TÉRMICA

La ablación térmica abarca una variedad de tecnologías percutáneas que suministran energía dentro de una zona de ablación definida para lograr la muerte celular irreversible del tumor.25 Las principales fuentes de energía térmica para la ablación son la radiofrecuencia, el microondas y la crioterapia (Figura 2). La ablación térmica se puede utilizar para paliar el dolor independientemente del tamaño del tumor, aunque la ablación de la interfaz entre el tumor y el hueso suele ser suficiente para generar algún alivio sintomático. Se cree que el mecanismo de alivio del dolor ocurre a través de la destrucción de las fibras sensoriales que suministran al periostio, la descompresión del volumen tumoral, la erradicación de las células tumorales productoras de citoquinas y la inhibición de la actividad osteoclástica.26 Además, la ablación térmica puede proporcionar un medio eficaz para el control local.27,28 La selección de la modalidad de ablación depende de la experiencia del médico, las comorbilidades de los pacientes y la ubicación y el tamaño del tumor.13

En ensayos prospectivos se evaluó el efecto de la ablación por radiofrecuencia y la crioablación en la paliación del dolor de la enfermedad ósea metastásica. En un ensayo clínico multicéntrico para el tratamiento de metástasis óseas dolorosas, se encontró que la ablación percutánea por radiofrecuencia disminuyó el peor puntaje de dolor de 7,9 a 1,4 de 10 a las 24 semanas de seguimiento.29 En un ensayo prospectivo posterior de un solo grupo en 55 pacientes con una única metástasis ósea dolorosa, se demostró una disminución significativa de la intensidad del dolor y una mejora del estado de ánimo a los 1 y 3 meses de seguimiento.30 La evaluación de la crioablación percutánea para el tratamiento de 69 metástasis óseas dolorosas de múltiples cánceres primarios diferentes realizada en un ensayo clínico observacional multicéntrico notificó un alivio significativo del dolor en 75% de los pacientes, con una puntuación media general del peor dolor que disminuyó de 7,1 a 5,1 de cada 10 a la semana y a 1,4 de cada 10 a los 6 meses.31 No se encontraron diferencias significativas al comparar la respuesta paliativa en pacientes sometidos a radiación antes de la ablación. En la mayoría de los informes retrospectivos y prospectivos, los pacientes pueden esperar una reducción duradera de 2 a 3 puntos en la peor puntuación de dolor de EVA en la primera semana después de la ablación, independientemente de la modalidad.

En comparación, la mayoría de los estudios que han evaluado la aplicación de la ablación térmica percutánea para el control local de metástasis óseas son retrospectivos con pequeñas cohortes de pacientes. La crioablación de CCR metastásico en el hueso en siete pacientes con 13 lesiones óseas (tamaño medio del tumor, 4,8 cm) demostró control local en 12 de 13 lesiones con una mediana de seguimiento de 16 meses.32 En un estudio retrospectivo más reciente de crioablación en 40 pacientes con 50 metástasis en CCR (tamaño medio del tumor, 3,4 cm), se notificó una tasa de control local general de 82% (41/50 lesiones) con una mediana de seguimiento de 35 meses.33 Estudio retrospectivo de un solo instituto de crioablación de 40 pacientes con 52 tumores de múltiples tipos de cáncer primario con una mediana de tamaño de 2 cm (rango, 0,6–7.5 cm) se notificó un control local en el 87% (45/52 lesiones) con una mediana de seguimiento de 21 meses y una mediana de supervivencia sin enfermedad de 7 meses.34 La cohorte retrospectiva más grande evaluó a 89 pacientes tratados por 122 lesiones metastásicas de múltiples tipos de cáncer primario con ablación por radiofrecuencia (74 lesiones) o crioablación (48 lesiones), y notificó una tasa de control local a 1 año de 67% después de una mediana de seguimiento de 22,8 meses.35

Los estudios futuros de ablación térmica deben incluir una evaluación adicional del control local de los diferentes tipos de tumores. Se deben evaluar los efectos de la ablación en las metástasis escleróticas mediante la modalidad de ablación, ya que las lesiones escleróticas pueden responder mejor a la crioablación. Además, se debe examinar la función de la ablación térmica en las oligometástasis,así como la potenciación de los efectos paliativos con radioterapia, el control locorregional en pacientes con recidiva después de la radioterapia y el posible uso como complemento de las inmunoterapias. Además, la aplicación para el tratamiento en pacientes pediátricos con enfermedad metastásica puede transmitir beneficios particulares al obviar la necesidad de cirugías más invasivas.37

Los avances recientes en imágenes se pueden explorar más a fondo para mejorar la seguridad y eficacia de los procedimientos. Los márgenes de ablación pueden ser difíciles de identificar con precisión mediante TC, independientemente de la modalidad empleada, debido a la alta densidad de estructuras óseas. Las capacidades avanzadas de TC, como los algoritmos de reducción de artefactos metálicos y la TC de doble energía, pueden ayudar a delinear los márgenes de ablación o proporcionar un medio para facilitar la detección asistida por computadora. Un mayor desarrollo de agujas óseas compatibles con RMN puede ampliar el potencial de crioablación guiada por RMN.38-40

TÉCNICAS CONSOLIDATIVAS

Las técnicas consolidativas para paliar el dolor incluyen el aumento vertebral, la cementoplastia y la fijación percutánea de tornillos. El aumento vertebral y la cementoplastia refuerzan los huesos estructuralmente debilitados o fracturados con la inyección de cemento óseo a través de una aguja colocada percutáneamente. Las propiedades físicas del cemento óseo (típicamente poli ) proporcionan resistencia a las fuerzas de compresión axial experimentadas durante las actividades de soporte de peso. El aumento vertebral abarca los tratamientos de vertebroplastia y cifoplastia,41 mientras que la cementoplastia u osteoplastia aplica las mismas técnicas fuera de la columna vertebral.La fijación percutánea de tornillos describe la colocación mínimamente invasiva de tornillos metálicos a través de una lesión ósea para estabilizar o prevenir una fractura patológica.43-45 La adición de tornillos metálicos mejora la resistencia a los esfuerzos de torsión y tensión y proporciona un complemento a la resistencia a la compresión del PMMA. Aunque los principios básicos de la fijación interna se han desarrollado en subespecialidades quirúrgicas, las capacidades avanzadas de imágenes de IO y la experiencia han impulsado un cambio de paradigma para extender esta valiosa opción de tratamiento paliativo a candidatos no quirúrgicos.

Aumento vertebral

El aumento vertebral ha sido ampliamente apoyado para el tratamiento de la enfermedad metastásica. La selección de vertebroplastia versus cifoplastia es a la preferencia y discreción del operador médico y se basa en la experiencia del operador, el grado de compresión del cuerpo vertebral y la presencia de extensión tumoral a través del cuerpo vertebral posterior hasta el espacio epidural. Al evaluar los resultados de la vertebroplastia en 868 pacientes tratados por fracturas vertebrales por compresión corporal de etiología metastásica y osteopénica, los pacientes con enfermedad metastásica notificaron resultados satisfactorios de dolor y una disminución de los requerimientos de dosis de analgésicos opiáceos (83 frente a 78%).En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de 134 pacientes con fracturas vertebrales malignas por compresión en el que se comparó la cifoplastia con el tratamiento no quirúrgico, se notificó una disminución significativa de la puntuación de dolor en el grupo tratado, sin ningún cambio significativo en el grupo no tratado.En un metanálisis de 111 estudios que incluyeron 4.235 pacientes y compararon la vertebroplastia y la cifoplastia para tratar fracturas patológicas por compresión, la puntuación media de dolor del EVA mejoró de ≥ 7,0 a < 4,0, con una reducción correspondiente en el uso de analgésicos y una mejora en las puntuaciones de discapacidad relacionadas con el dolor.

Las direcciones futuras para mejorar los efectos del aumento vertebral incluyen la evaluación del tratamiento combinado con ablación térmica para potenciar los efectos paliativos del dolor.49 Informes actuales de cohortes pequeñas siguen sin ser concluyentes. Un estudio reciente ha sugerido que el tratamiento combinado mejora la seguridad al disminuir las complicaciones de las fugas de cemento.50

Cementoplastia

La cementoplastia ha mostrado un efecto paliativo sostenido en pacientes con enfermedad ósea metastásica extraespinal (Figura 3). En una revisión retrospectiva del uso de cementoplastia para 65 lesiones en la pelvis o las extremidades, se demostró una disminución significativa en la puntuación de dolor del EVA de 8,19 a 3,02 a los 3 meses de seguimiento.51 En una revisión retrospectiva de la cementoplastia de 140 lesiones óseas metastásicas dolorosas fuera de la columna vertebral en 105 pacientes, se observó una reducción significativa del dolor en 91% de los pacientes con una mejoría media de la puntuación de dolor de la EVA de 8,7 a 1,9 después de una mediana de seguimiento de 9 meses.52

Las direcciones futuras para mejorar los efectos de la cementoplastia extraespinal también incluyen una evaluación más amplia de la combinación de un método de control locorregional y la cementoplastia. Varias series de casos pequeños han evaluado la viabilidad de la ablación combinada y la cementoplastia extraespinal, aunque hasta donde el autor sabe, no se ha realizado una comparación directa para evaluar los resultados paliativos del dolor entre el tratamiento combinado y la cementoplastia sola.53

Fijación percutánea de tornillos

La fijación percutánea de tornillos se realiza predominantemente para paliar el dolor o prevenir fracturas patológicas en el anillo pélvico o el cuello femoral (Figura 1). En una revisión retrospectiva reciente se notificó un alivio significativo del dolor en el tratamiento de 20 fracturas patológicas con una mejoría media de la puntuación de dolor de la EVA de 8 a 2,5 de 10,43 Además, el mismo estudio apoyó la aplicación para la prevención de fracturas patológicas inminentes con el tratamiento de 45 ubicaciones en la pelvis y el cuello femoral.43 Resultados similares se han confirmado en otras pequeñas revisiones retrospectivas.44-46, 54

Los estudios futuros deben continuar recopilando datos sobre los resultados a largo plazo. Además, la función del tratamiento preventivo de posibles fracturas patológicas inminentes fuera de los huesos femorales puede resultar beneficiosa para pacientes con metástasis dolorosas grandes que aún no han resultado en fracturas. Por último, los tratamientos combinados que incluyen terapias locorregionales, como la ablación térmica o la embolización, pueden extender sinérgicamente la duración del alivio del dolor.

CONCLUSIÓN

Se han avanzado múltiples técnicas de IO valiosas para el tratamiento de metástasis óseas. El éxito clínico a menudo depende de un enfoque personalizado para abordar los desafíos que plantea la amplia variabilidad en la biología, ubicación, tamaño y vascularización del tumor metastásico. Los tratamientos pueden proporcionar control locorregional o paliación del dolor y pueden combinarse para lograr un efecto sinérgico. La investigación futura para cimentar el papel de la IO en el hueso se basa en la recopilación continua de datos prospectivos de cohortes grandes.

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Steven Yevich, MD,MPH
Departamento de Radiología Intervencionista
División de Diagnóstico por Imágenes
Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas
Houston, Texas
[email protected] Divulgación: Consultor de Healthtronics Endocare.