El tratamiento exitoso del Síndrome DRESS Inducido por Medicamentos Antiepilépticos con Metilprednisolona de Pulso
Resumen
El síndrome de reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) es un síndrome poco frecuente pero potencialmente mortal caracterizado por erupción cutánea, fiebre, agrandamiento de los ganglios linfáticos y compromiso de los órganos internos. Es más comúnmente inducida por anticonvulsivos aromáticos y antibióticos. Los anticonvulsivos no aromáticos rara vez se encuentran como causas del síndrome DRESS. En el presente informe, tres casos discretos con VESTIDO de síndrome de desarrollo debido a tres fármacos antiepilépticos, incluyendo el ácido valproico (nonaromatic), carbamazepina (aromáticos), y la lamotrigina (aromáticos), y sus modalidades de tratamiento estaban destinadas a ser discutido a la luz de la literatura. Hasta donde sabemos, nuestros casos son los primeros niños en ser tratados con metilprednisolona de pulso en la literatura.
1. Introducción
El síndrome DRESS refleja una reacción de hipersensibilidad grave, especialmente a fármacos antiepilépticos. Las características clínicas incluyen erupción cutánea, fiebre, múltiples adenopatías periféricas y daño potencialmente mortal de uno o más órganos, como hepatitis, nefritis o miocarditis. La erupción cutánea, sugestiva del síndrome DRESS, incluye erupción maculopapular o erupción eritematosa generalizada, generalmente asociada con edema facial . La reversión de las manifestaciones sistémicas es muy lenta, oscilando entre 1 y 6 meses .
El hígado es el órgano interno más afectado. También se pueden observar otras afectaciones sistémicas como nefritis intersticial, encefalitis, meningitis aséptica, miocarditis, neumonitis intersticial o vasculitis. La patogénesis del VESTIDO no está clara. Diferentes mecanismos, como los defectos de desintoxicación que causan la formación de metabolitos reactivos y las reacciones inmunológicas posteriores, la acetilación lenta y la reactivación de los virus del herpes humano, estuvieron implicados en su desarrollo . El síndrome DRESS es inducido más comúnmente por anticonvulsivos aromáticos y antibióticos. Los anticonvulsivos no aromáticos rara vez se encuentran como causas del síndrome DRESS .
En este informe, se trataron tres casos discretos con síndrome DRESS en desarrollo debido a tres fármacos antiepilépticos, incluyendo ácido valproico ((AVA), no aromático), carbamazepina (CBZ, aromático) y lamotrigina ((LMT), aromático), y sus modalidades de tratamiento a la luz de la literatura. Hasta donde sabemos, nuestros casos son los primeros niños en ser tratados con metilprednisolona de pulso en la literatura.
2. Presentaciones de casos
2.1. Caso 1
Un niño de 12 años fue ingresado en urgencias con síntomas de fiebre alta, debilidad y erupción eritematosa generalizada. La epilepsia estaba presente en la historia. El tratamiento AVA se había iniciado tres semanas antes del ingreso. No se detectaron antecedentes de picaduras de animales o insectos.
En el examen, estaba despierto y alerta y no mostró angustia aguda. Los signos vitales fueron temperatura, 39 ° C, pulso, 88 lpm, respiración, 18 respiraciones / min y presión arterial, 110/75 mmHg. La piel mostró erupción maculopapular generalizada, parcialmente confluente con placas en el cuerpo, la cara y la espalda (Figuras 1 y 2). Además, tenía edema facial y hepatomegalia sin estigmas de enfermedad hepática crónica. El examen físico no reveló linfadenopatía.
Generalizado, erupción maculopapular, en parte confluentes a las placas en la cara.
Generalizado, erupción maculopapular en la parte de atrás.
Los resultados de laboratorio revelaron recuentos de hemoglobina (12,2 g/dl) y leucocitos (/mm3) con un diferencial de 20% de neutrófilos, 64% de linfocitos (7% de linfocitos atípicos con citoplasma basofílico, incluidas vacuolas y más grandes de lo normal) y 16% de eosinófilos. La aspartato aminotransferasa, la alanina aminotransferasa, la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil transferasa se elevaron a 216, 235, 405 y 481 UI/L, respectivamente. La proteína C reactiva se elevó a 30,2 mg / dL (rango normal < 5 mg/L). La velocidad de sedimentación eritrocitaria fue de 50 mm / h (rango normal < 20 mm / h). La amilasa, la urea y los electrolitos séricos fueron normales. Los cultivos de sangre y garganta fueron negativos. Los exámenes virológicos para hepatitis A, B y C, el virus de Epstein-Barr, el parvovirus B-19, el herpesvirus humano tipo 6 y el citomegalovirus fueron negativos. Los perfiles de antiestreptolisina O, ADN anti-doble cadena y ANA fueron negativos. El nivel de lactato deshidrogenasa se elevó a 936 U/L (rango normal 120-330 U / L). El nivel de AVA fue de 97,5 µg/mL (rango normal 50-100 µg / mL). La ecografía reveló hepatoesplenomegalia.
El paciente fue diagnosticado con probable caso de síndrome DRESS en base a hallazgos clínicos y de laboratorio (Tabla 1). El medicamento anterior, el AVA, se suspendió abruptamente y se reemplazó por levetiracetam. Se inició tratamiento antihistamínico para su administración. En los días siguientes, las pruebas de laboratorio mostraron una mayor elevación de las enzimas hepáticas. Se administró inmunoglobulina intravenosa en una dosis de 400 mg / kg / día durante 4 días. Debido a la falta de respuesta, se administró metilprednisolona por pulso a una dosis de 30 mg/kg (máximo 1 g/día) durante 3 días, y se observó una buena respuesta al tratamiento. La fiebre y la erupción desaparecieron con la resolución del edema facial en una semana. El recuento de leucocitos aumentó de / mm3 a / mm3. Fue dado de alta del hospital en buenas condiciones con tratamiento oral de prednisolona a una dosis de 1 mg/kg/día. Después de dos semanas, todos los síntomas se resolvieron por completo, las pruebas de laboratorio fueron normales y se suspendió la prednisolona oral.
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| puntaje Final 2, no hay caso; marcador final de 2-3, caso posible; puntuación final 4-5, caso probable; puntuación final > 5, caso concreto. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Caso 2
Una niña de 9 años ingresó en la clínica con una queja de fiebre y erupción cutánea generalizada. La historia reveló que la niña había estado tomando AVA durante cinco años para el tratamiento de la epilepsia, y se le había agregado CBZ un mes antes de la admisión. Con las quejas de fiebre alta y erupción cutánea 25 días después del inicio del tratamiento con CBZ, la niña había sido tratada por su médico de familia para el diagnóstico de escarlatina. Debido a la continuación de las quejas, fue remitida a nuestro hospital.
En el examen, los hallazgos físicos fueron los siguientes: temperatura, 39 ° C, pulso, 88 lpm, respiración, 24 respiraciones/min y presión arterial, 105/70 mmHg. La erupción cutánea tendía a ser confluente y estaba muy extendida en el cuerpo. Se determinaron ganglios linfáticos agrandados cervicales y suboccipitales bilaterales y hepatomegalia.
Los resultados de laboratorio revelaron recuentos de hemoglobina (11,2 g/dL) y leucocitos (/mm3) con un diferencial de 59% de linfocitos (9% estaban compuestos de linfocitos atípicos), 24% de neutrófilos y 15% de monocitos. El número de eosinófilos fue / mm3. El nivel de linfocitos (/mm3) estaba por encima de los límites de laboratorio (0,9–3,2 × 103/mm3). La aspartato aminotransferasa, la alanina aminotransferasa, la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil transferasa se elevaron a 323, 216, 280 y 454 UI/L, respectivamente. La proteína C reactiva fue de 3,19 mg / dL (rango normal < 5 mg / L). La velocidad de sedimentación eritrocitaria fue de 9 mm / h. Los cultivos de sangre y garganta fueron negativos. Los exámenes virológicos para hepatitis A, B y C, virus de Epstein-Barr, parvovirus B-19, virus del herpes humano tipo 6 y citomegalovirus fueron negativos. Los perfiles de antiestreptolisina O, ADN de cadena doble y ANA fueron negativos. El nivel de lactato deshidrogenasa se elevó a 784 U/L (rango normal 120-330 U / L). Los niveles de AVA y CBZ fueron de 77,5 µg/ml y 8 µg / mL, respectivamente. La ecografía reveló hepatoesplenomegalia.
El paciente fue diagnosticado con un caso definitivo de síndrome DRESS basado en hallazgos clínicos y de laboratorio. La CBZ se suspendió abruptamente, mientras que se continuó el tratamiento con AVA. La metilprednisolona de pulso se administró a una dosis de 30 mg/kg (máximo 1 g/día) durante 3 días. La fiebre y la erupción desaparecieron con la resolución del edema facial en 8 días. Aunque mejoró, la descamación peroral marcada fue notable (Figura 3). El caso fue dado de alta del hospital con tratamiento oral de prednisolona a una dosis de 1 mg/kg/día. Después de dos semanas, todos los síntomas se resolvieron por completo, las pruebas de laboratorio fueron normales y se suspendió la prednisolona oral.
Durante el proceso de mejora, descamación en la cara.
2.3. Caso 3
Un niño de 6 años fue ingresado en la emergencia con las quejas de fiebre alta y erupción eritematosa generalizada. Dos semanas antes, se había iniciado el tratamiento con TMI para el paciente que fue seguido con el diagnóstico de retraso motor mental y derivación ventriculoperitoneal, y con el uso de AVA debido a epilepsia. En el día 10 del tratamiento con LMT, se observó erupción maculopapular en todo el cuerpo, principalmente en la cara y las extremidades superiores.
En el examen, los hallazgos físicos fueron los siguientes: temperatura, 38,7 ° C, pulso, 108 lpm, respiración, 34 respiraciones/min y presión arterial, 90/60 mmHg. La erupción cutánea maculopapular tendía a ser confluente y estaba muy extendida en el cuerpo. Se determinaron ganglios linfáticos cervicales agrandados bilaterales.
Los resultados de laboratorio revelaron recuentos de hemoglobina (12,8 g/dL) y leucocitos (/mm3) con un diferencial de 37% de linfocitos (6% de linfocitos atípicos), 56% de neutrófilos y 5% de monocitos. El número de eosinófilos fue / mm3. El nivel de plaquetas (/mm3) estuvo por debajo de los límites de laboratorio (217-497 × 103 / mm3). La aspartato aminotransferasa, la alanina aminotransferasa, la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil transferasa fueron de 19, 20, 230 y 18 UI/L, respectivamente. La proteína C reactiva fue de 9.27 mg / dL (rango normal < 5 mg / L). La velocidad de sedimentación eritrocitaria fue de 6 mm / h. El título de antiestreptolisina O fue normal. Aunque el nivel de ácido valproico fue de 87,5 µg / ml, no se pudo investigar el nivel de lamotrigina.
El paciente fue diagnosticado con probable caso de síndrome DRESS con base en hallazgos clínicos y de laboratorio. Aunque se interrumpió abruptamente el tratamiento con LMT, se continuó con el tratamiento con AVA. Debido a la falta de compromiso de los órganos internos, no se consideró la terapia con esteroides para el paciente. Se administraron hidroxizina y cetirizina. Después de 3 días de hospitalización, el caso fue dado de alta para ser seguido en ambulatorio. En la visita de décimo día al hospital, se observó que el caso no tenía quejas y que los resultados de laboratorio eran normales.
3. Discusión
El síndrome DRESS es una reacción adversa grave bastante distinta caracterizada por erupción cutánea, fiebre, agrandamiento de los ganglios linfáticos y afectación de órganos únicos o múltiples. Las lesiones cutáneas pueden variar desde pápulas eritematosas hasta placas, pústulas y lesiones eccematosas . El compromiso sistémico incluye hepatitis, nefritis intersticial o neumonitis. En la literatura, se reporta que la hepatitis es común y se presenta en hasta el 90% de los casos, como congruente con nuestros casos. El compromiso renal (9%) o pulmonar (5%) se describe con menos frecuencia .
El síndrome DRESS generalmente se manifiesta dentro de 1-8 semanas después de la terapia con medicamentos . En nuestros casos, la fiebre y la erupción se desarrollaron de 2 a 3,5 semanas después de la exposición al medicamento, y las erupciones se caracterizaron por erupción maculopapular en la cara, el tronco y todas las extremidades. Como se ha informado de que las transaminasas hepáticas están aumentadas en el 50% de los casos en la literatura , también se detectaron niveles elevados de transaminasas hepáticas al ingreso en nuestros casos 1 y 2. Además, la fiebre y la eosinofilia también estaban presentes en todos los casos.
El síndrome DRESS imita muchas otras enfermedades. En su diagnóstico diferencial, se deben tener en cuenta la septicemia, las enfermedades autoinmunes, incluidas las vasculitis, las enfermedades transmitidas por garrapatas y otras enfermedades como la hepatitis viral . Estas condiciones pueden excluirse en todos los casos de sospecha de DRESS a través de la historia clínica relevante o de la serología. Nuestro caso 2 también fue tratado como resultado de un diagnóstico erróneo de escarlatina. La existencia de herpesvirus, en particular el virus del herpes tipo 6, sugiere un diagnóstico y puede ser un cofactor en la patogénesis del síndrome DRESS . Las enfermedades infecciosas se descartaron a través de exámenes virales y bacterianos, y los trastornos del tejido conectivo se descartaron a través de perfiles negativos de ADN de cadena doble y ANA. La puntuación RegiSCAR, criterios diagnósticos desarrollados por el Registro Europeo de Reacciones Adversas Cutáneas Graves a Medicamentos y la Recolección de Muestras Biológicas para ayudar al diagnóstico del síndrome de hipersensibilidad a medicamentos, se determinó en 5, 6 y 4 en los casos 1, 2 y 3, respectivamente .
La primera modalidad en el tratamiento del síndrome DRESS es suspender el fármaco causal. Los pacientes con DRESS, aunque el tratamiento óptimo sigue siendo controvertido, generalmente se tratan con corticosteroides . En casos individuales, se ha notificado que los tratamientos con corticosteroides e inmunoglobulina intravenosa son eficaces; sin embargo, no hay ensayos controlados de tales tratamientos. El tiempo medio de recuperación es de semanas . A diferencia de los regímenes que incluyen dosis orales convencionales reportados en estudios anteriores, la terapia con corticosteroides de pulso parenteral utilizada en nuestra modalidad se considera más exitosa debido a un curso clínico más rápido y favorable y al retorno de las pruebas hepáticas a la normalidad en un período más corto. En los casos 1 y 2 se llevaron a cabo con éxito tratamientos de metilprednisolona por pulso a una dosis de 30 mg/kg (máximo 1 g/día) y metilprednisolona oral a una dosis de 1 mg/kg. Como resultado del tratamiento de metilprednisolona de pulso más metilprednisolona oral, se observó que el proceso de curación tardaba menos tiempo en comparación con los reportados en la literatura .
En consecuencia, al evaluar la erupción cutánea, la fiebre, la afectación sistémica y la eosinofilia, se debe alertar a los profesionales de la salud sobre el síndrome DRESS y, en el diagnóstico diferencial, también se debe tener en cuenta la escarlatina. Hasta donde sabemos, estos casos son los primeros en ser tratados con metilprednisolona de pulso. En tales casos, el reconocimiento y la retirada rápidos del fármaco causal son esenciales. El tratamiento con metilprednisolona de pulso puede ser beneficioso en el tratamiento de casos con síndrome DRESS, especialmente acompañado de afectación de órganos internos.
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