Respuestas a Preguntas Frecuentes

1. ¿Está contraindicada la circuncisión de rutina en algunos bebés varones?

Varias variaciones o anomalías anatómicas prohíben la circuncisión de rutina sin consultar adecuadamente con un urólogo. Incluyen hipospadias, epispadias, megauretra o eje del pene anormalmente corto (Figura 5). Si, al colocar los dedos índice y medio en la base del pene y empujar hacia abajo, hay menos de 1 cm de vástago del pene visible, entonces no se debe realizar una circuncisión Gomco. Es importante realizar una inspección cuidadosa de la anatomía del bebé antes de comenzar el procedimiento.

la Circuncisión en bebés enfermos o prematuros debe ser retrasado hasta que estén bien o listo para el alta del hospital.

2. ¿Se debe usar un bloqueo del nervio dorsal del pene?

El bloqueo del nervio dorsal del pene se describió por primera vez en 1978.1 Desde entonces, se han notificado más de 2.000 recién nacidos sometidos a circuncisión y que recibieron bloqueos del nervio dorsal del pene sin complicaciones mayores.1-7 El bloqueo nervioso es un procedimiento simple que se puede realizar fácilmente. Típicamente, se inyectan 0,4 ml de lidocaína al 1 por ciento en el tejido subcutáneo en la base del pene en cada uno de los puntos indicados en la Figura 3a para un total de 0,8 ml.

Algunos médicos prefieren usar una sola inyección de línea media, pero esto no ha sido bien estudiado ni descrito. Una pequeña cantidad (0,1 a 0,2 ml) de bicarbonato de sodio al 1 por ciento premezclado con lidocaína puede disminuir el dolor causado por el pH ácido de la solución de lidocaína. Para evitar la inyección intravascular, se debe aplicar presión negativa con frecuencia para comprobar la ausencia de sangre. Algunos médicos prefieren administrar el bloqueo antes de cubrir el área y luego masajear suavemente el área mientras esperan aproximadamente cinco minutos para que se produzca el efecto máximo del anestésico.

Se ha notificado una baja tasa de complicaciones menores, como hematomas locales, hematomas y sangrado excesivo en el lugar de la inyección.1,3-5 Las complicaciones teóricas pero no notificadas incluyen toxicidad por lidocaína, efecto de lidocaína, retraso en la micción e interferencia con la función eréctil. La complicación más grave que se ha reportado ocurrió en 1990, 6 e involucró a un bebé de dos días que recibió un bloqueo del nervio dorsal del pene con una inyección inadvertida de epinefrina 1:1000. El bebé tuvo una breve respuesta hemodinámica seguida de una profunda vasoconstricción e isquemia de los genitales. Esto se resolvió mediante la inserción de un catéter caudal y el establecimiento de un bloqueo simpático. El uso de epinefrina está contraindicado en cualquier procedimiento que involucre el eje del pene.

En 1991, se plantearon preocupaciones con respecto a la seguridad del bloqueo del nervio dorsal del pene debido al número limitado de informes de casos en ese momento.8 La preocupación se centró en el riesgo potencial de que la lidocaína en la vena dorsal cause efectos sistémicos en el sistema nervioso central o el corazón, o absorción sistémica de los tejidos (lo que podría conducir a toxicidad). Hasta el momento, estas complicaciones no han sido reportadas.

Una complicación común del bloqueo del nervio dorsal del pene es su incapacidad para proporcionar una analgesia adecuada. Esta complicación puede ser el resultado de la falta de experiencia por parte del médico y de la incapacidad de esperar cinco minutos después de la administración del bloqueo.9,10

Múltiples estudios2, 5,7, 11 han documentado una disminución del dolor percibido por el neonato durante la circuncisión de rutina cuando se utiliza un bloqueo del nervio dorsal del pene. Debido a la ausencia de complicaciones mayores en más de 2,000 bebés que recibieron este bloqueo analgésico, es razonable recomendar que los médicos que realizan la circuncisión de rutina del recién nacido se familiaricen y dominen con esta técnica.

Ha habido interés en una crema de lidocaína y prilocaína para usar en la circuncisión. En un pequeño ensayo,12 se demostró que esta crema era más eficaz que el placebo. Aunque el fabricante advierte contra su uso en bebés menores de un mes de edad debido al riesgo potencial de metahemoglobinemia, esta preocupación puede ser injustificada.

3. ¿Qué tamaño de campana Gomco se debe usar? ¿Tiene que cubrir completamente el glande?

El tamaño de la campana Gomco utilizada para la circuncisión depende del diámetro del glande en lugar de la longitud del tallo del pene. La campana debe cubrir completamente el glande del pene sin distender demasiado el prepucio. Una campana demasiado pequeña no protegerá el glande y hará que el prepucio sea redundante a medida que se tira a través de la placa base. Si se selecciona una campana que no cumple con estos criterios, el médico debe elegir una pinza y una campana diferentes para obtener el mejor ajuste. Se debe tener cuidado para asegurarse de que la campana tenga el tamaño correcto para la placa y el brazo que se están utilizando.

4. ¿Qué técnica se debe utilizar para hacer que el prepucio atraviese correctamente el orificio de la placa base de Gomco después de aplicar la campana?

Se han utilizado múltiples técnicas para asegurar el prepucio con el fin de llevarlo a través del orificio de la placa base. El elemento más importante de este procedimiento es asegurarse de que la campana permanezca debajo del prepucio y sobre el glande y que se lleven cantidades iguales de mucosa y prepucio a través de la placa base. Además, el ápice de la hendidura dorsal debe ser visible por encima de la placa antes de colocar los brazos en el yugo y extirpar el prepucio. Se puede usar un pequeño pasador de seguridad para unir los bordes de la hendidura dorsal sobre la llamarada de la campana antes de llevar el perno de tracción a través de la placa base. El imperdible debe insertarse a través del prepucio y de la mucosa para que se tenga cuidado de no omitir la capa mucosa. Además, el médico debe tener especial cuidado para asegurarse de que el extremo afilado del pasador de seguridad no cause lesiones involuntarias al médico o al bebé. Una vez que el pasador de seguridad se inserta satisfactoriamente a través del prepucio y la mucosa subyacente, la placa base se puede colocar sobre el perno de tracción, seguido del pasador de seguridad que sostiene el prepucio y la mucosa. El nivel en el que se va a extirpar el prepucio se puede ajustar antes de colocar los brazos del perno de tracción en el yugo.

Un segundo método para llevar el prepucio a través de la placa base consiste en colocar la campana entre el glande y el prepucio, y luego colocar un hemostato directamente a través del orificio de la placa base. El hemostato se usa para unir los bordes de la hendidura dorsal sobre la llamarada de la campana. Luego, el hemostato se puede tirar hacia atrás a través del orificio de la placa base, llevando consigo el espárrago y el prepucio (Figura 4c y d). Una vez más, se debe tener cuidado para asegurarse de que se extraigan y extirpen cantidades iguales de prepucio y mucosa subyacente. Este enfoque limita el número de pasos operativos involucrados en la realización del procedimiento.

Un tercer método, y uno que preferimos, consiste en sujetar los bordes de la hendidura dorsal junto con un hemostato sobre la llamarada de la campana después de que se haya colocado sobre el glande del pene. Esto asegura que la campana permanecerá en su lugar. El perno de tracción se introduce a través del orificio de la placa base y se utilizan dos hemóstatos separados para agarrar las esquinas de la hendidura dorsal al nivel de la abertura prepucial (Figura 6). El hemostato original se retira del prepucio al nivel de la llamarada de la campana, y los dos hemostatos por encima de la placa base se pueden usar para dibujar el prepucio y dibujar el perno a través del orificio de la placa base. Esta técnica permite el ajuste exacto del ángulo de la campana, ya que se encuentra sobre el glande y permite el ajuste de la cantidad de prepucio y mucosa que se eliminará. Una vez más, se tiene cuidado para asegurarse de que el prepucio y la mucosa estén dentro de las abrazaderas y que se eliminen cantidades iguales.

5. ¿Qué se debe hacer si el médico nota que el meato uretral está desplazado, y que el bebé tiene epispadias o hipospadias después de que se haya hecho la hendidura dorsal y se haya estirado el prepucio proximalmente, exponiendo el glande?

En este punto, el procedimiento debe interrumpirse, ya que cualquier reparación de estas anomalías congénitas puede implicar el uso de tejido del prepucio. Si hay sangrado de la hendidura dorsal, los bordes deben coserse con una sutura crómica fina, o la hendidura dorsal puede cerrarse con una sutura crómica fina interrumpida. En un estudio de complicaciones resultantes de la circuncisión,se observó que 13 22 (0,4 por ciento) de los 5.882 recién nacidos estudiados tenían algún tipo de hipospadias. Un tercio de estos bebés habían completado el procedimiento a pesar de la presencia de una anomalía.

6. ¿Qué se debe hacer si los bordes de la incisión de la línea media dorsal sangran persistentemente, dificultando el procedimiento?

Se debe tener cuidado en el momento de crear la hendidura dorsal para que permanezca dentro del área aplastada del tejido y no extienda la hendidura dorsal más allá del ápice del área del tejido aplastado. Esto limitará la cantidad de sangrado de los bordes de la hendidura dorsal. En caso de sangrado, es mejor proceder con la circuncisión, ya que una vez que la pinza Gomco esté en su lugar, el sangrado de la hendidura dorsal se detendrá. Si el sangrado interfiere con la continuación del procedimiento, se puede usar un hemostato para crear una segunda área de tejido aplastado que cubra el área del sangrado. Mientras el área de tejido aplastado esté dentro de la porción del prepucio que se va a extirpar durante la circuncisión, esto no cambiará el resultado cosmético del procedimiento. Si el sangrado generalizado persiste sin una fuente obvia, se debe considerar la posibilidad de un trastorno hemorrágico.

7. ¿Cómo se puede evitar que la campana se caiga del glande mientras se intenta hacer pasar el perno de extracción por el orificio de la placa base?

La falla en mantener la campana en su lugar mientras se tira del perno de tracción y el prepucio a través de la placa base puede ocurrir por varias razones: la abertura prepucial puede estar dilatada, la hendidura dorsal puede ser demasiado larga o la campana que se está utilizando puede ser demasiado pequeña. El problema inmediato se puede resolver cambiando el tamaño de la abrazadera y la campana de Gomco, o usando un hemostato para dibujar los bordes de la hendidura dorsal juntos a través de la llamarada de la campana mientras se sujeta el tejido alrededor de la hendidura dorsal a cada lado ampliamente, creando así tensión en el prepucio a través de la llamarada de la campana.

8. ¿Qué pasa si, después de que todo esté en su lugar, pero antes de que se haya cerrado la nuez de Gomco, el médico no está seguro de si hay demasiado o muy poco prepucio sobre la placa base?

La cantidad de piel del tallo del pene que debe permanecer después de la circuncisión debe evaluarse antes de la circuncisión real. Una forma de hacer esto es marcar la circunferencia de la piel del eje con un marcador, por lo general en la cresta coronal. Además, cuando se crea la hendidura dorsal, el médico debe tener una idea de cuánta piel del eje debe permanecer debajo de la placa base. Se deben extraer cantidades iguales de piel y mucosa a través del orificio biselado. Una separación inadecuada de la membrana mucosa del glande puede provocar adherencias o fimosis. Si se toma la decisión de ajustar la cantidad de prepucio que se va a quitar después de que la abrazadera Gomco esté en su lugar, es importante desmontar los brazos del perno de tracción del yugo y tirar de la campana de la placa base. Si se intenta ajustar la cantidad de prepucio mientras la pinza y la campana todavía están ensambladas, existe el riesgo de que los vasos entre el prepucio y la mucosa subyacente se corten y se retraigan. Los vasos no se sellarán cuando se produzca la escisión del prepucio y pueden estar en riesgo de sangrado, causando dehiscencia de la herida en la línea de incisión.

9. ¿Qué pasa si parece que se ha extirpado muy poco prepucio después de que se haya completado la circuncisión?

Una vez que el médico ha realizado la circuncisión, puede ser evidente que se extirpó muy poco prepucio y/o mucosa subyacente, lo que requiere otro procedimiento. Si el glande no está expuesto después de la circuncisión, probablemente este sea el caso. Es probable que la falta de extirpación de una cantidad suficiente de estos tejidos se deba a la falta de suficiente tejido que se extrae a través de la placa base en lugar de usar una pinza que es demasiado pequeña. Cualquier procedimiento posterior debe remitirse a un urólogo.

10. ¿Qué pasa si la enfermera revisa el pene del bebé 30 minutos después del procedimiento e informa que el glande ya no es visible?

Si no se extirpa suficiente prepucio o mucosa subyacente durante la circuncisión, se puede presentar una afección conocida como pene oculto. En esta situación, el vástago del pene y el glande se empujan hacia atrás en la grasa escrotal y el pene se entierra. Mientras el bebé pueda orinar sin obstrucción, no hay necesidad de un procedimiento adicional en este momento. Sin embargo, una revisión de la circuncisión puede ser necesaria en un momento posterior. Este procedimiento debe ser realizado por un urólogo pediátrico.

11. ¿Cuál es la razón más común para un mal resultado estético?

La falta de adherencias mucosas completamente libres del glande del pene para que todo el surco coronal quede expuesto es la razón más común de un mal resultado cosmético. El lugar más común para que esto ocurra es en el surco coronal justo lateral al frenillo ventral. Si las adherencias no están completamente separadas, no se eliminará suficiente mucosa y el glande no estará completamente expuesto. Puede producirse fimosis. En un estudio, 14 esto ocurrió en el 2 por ciento de los pacientes sometidos a circuncisión.

12. ¿Qué pasa si los padres quieren llevar al bebé a casa pero aún no ha orinado?

La mayoría de las guarderías requieren que el bebé orine antes de someterse a la circuncisión. Sin embargo, salvo complicaciones durante la circuncisión, no hay ninguna razón por la que el bebé deba permanecer en el hospital después de la circuncisión hasta que se produzca la micción.

13. ¿Debe el médico realizar una circuncisión a un bebé cuya madre tiene infección por el VIH?

El estado de VIH de la madre no debe afectar la decisión del médico de realizar la circuncisión del recién nacido a menos que tenga trombocitopenia. En esa situación, el médico primero se aseguraría de que el bebé tenga un recuento de plaquetas normal. El personal involucrado en la realización de la circuncisión debe usar precauciones universales, como deben hacerlo al realizar cualquier circuncisión. No tenemos conocimiento de ningún dato relativo a la circuncisión de recién nacidos en hijos de madres seropositivas.

14. ¿Qué pasa si los padres solicitan una circuncisión ritual judía (conocida como Berit Mila)?

El cumplimiento del pacto de Berit Mila por personas de fe judía es uno de sus rituales más antiguos, que se remonta a 5.000 años a Abraham. Esta ceremonia generalmente ocurre en el octavo día de vida de un bebé y generalmente es realizada por un circuncidador ritual conocido como Mohel o Mohelet. Los bebés prematuros o los bebés que están enfermos pueden posponer la ceremonia hasta que puedan someterse a la circuncisión de manera segura. En una comunidad con una gran población judía, el Mohel o Mohelet está fácilmente disponible. En una ciudad pequeña sin una población judía significativa, un Mohel o Mohelet puede ser más difícil de encontrar y los padres pueden tener que ubicar uno en una ciudad más grande o viajar a la comunidad más grande ellos mismos. Consultar con un rabino local es probablemente la mejor manera de averiguar qué servicios o alternativas están disponibles para una familia judía.