Benita Arren deseos de que el cuerpo humano vino con instrucciones. «Tenemos un manual con cada pequeña cosa que compramos, en ocho idiomas, pero no para mí», dice. Hace aproximadamente una década, Arren estaba luchando con un conflicto interno. Designado varón al nacer, se había vestido en secreto con la ropa de su madre cuando era niña, pero reprimió sus sentimientos durante décadas. Luego, a los cuarenta años, casada, con dos hijos y ocupada con un trabajo en Amberes, Bélgica, los encontró resurgiendo. La personalidad masculina en su cabeza, como se conocía desde hacía mucho tiempo, se estaba desvaneciendo, dejando su sensación de que no tenía personalidad en absoluto. «Tu conciencia no es lo suficientemente rápida para entender todas esas emociones», dice.

Esperando que estuviera experimentando una condición temporal, Arren buscó lo más cercano que pudo encontrar a un manual para la experiencia humana: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, un compendio de enfermedades mentales y diversidad neurológica utilizado por los psiquiatras. Describía lo que estaba pasando, pero para su consternación, indicaba que estos sentimientos no iban a cambiar. «Entras en pánico porque lo sabes todo, sabes que no hay salida, no hay vuelta atrás», dice Arren. «Hay gente que piensa que es algo que queremos. No lo quería en absoluto.»

En 2010, Arren buscó ayuda en la clínica de género del Hospital Universitario de Gante en Bélgica. En el momento en que entró por la puerta, había aprendido todo lo que podía sobre el asesoramiento que debía tomar y los tratamientos que podría anticipar si decidía hacer la transición para vivir como mujer. Pero no esperaba una petición inusual de un endocrinólogo de la universidad llamado Guy T’Joen. Acababa de lanzar un estudio, el primero de su tipo, que seguiría a personas como Arren a través de su transición y durante años después. Aceptó unirse al estudio de inmediato, agradecida a los médicos que la ayudaron y con curiosidad por saber por qué no se identificó con el género que se le asignó al nacer. Arren sería la tercera persona en inscribirse.

En un día nevado a principios de este año, regresó al hospital, como lo hace anualmente, para donar sangre y responder encuestas. Al salir de la clínica, se topó con T’s Joen. Se abrazaron como viejos amigos y charlaron un minuto antes de que T’s Joen tuviera que ver a su siguiente paciente. Está ocupado en estos días: el estudio ha llegado a 2.600 participantes en 4 clínicas en Europa.

La Red Europea para la Investigación de la Incongruencia de Género (ENIGI) es el estudio más grande de personas transgénero en el mundo, y es único: la mayoría de los estudios son pequeños y analizan los resultados de personas que ya se han sometido a tratamiento hormonal y cirugía. Eso ha dejado a científicos y médicos con pocos datos sobre los efectos a largo plazo de dicho tratamiento en la salud, como la susceptibilidad al cáncer, o cómo el cerebro y el cuerpo cambian a medida que las personas hacen la transición social y médica. Joshua Safer, endocrinólogo del Hospital Mount Sinai en la ciudad de Nueva York, dice que ENIGI es una contribución importante a su campo, y elogia a T’Joen por la escala de su ambición. «Está haciendo esto por su cuenta sin toneladas de recursos. Es muy impresionante», dice Safer.

ENIGI y un puñado de otros estudios emergentes podría proporcionar información valiosa. La atención de los medios de comunicación sobre temas transgénero y un cambio general en la opinión pública durante la última década ha permitido que más personas que nunca se abran sobre cómo se identifican y buscan tratamiento. Pero a pesar de que las sociedades científicas han producido pautas médicas, el tratamiento de cada persona sigue siendo generalmente una cuestión de juicio de un médico individual.

ENIGI y algunos otros estudios esperan cambiar eso al proporcionar datos sobre los mejores tratamientos y resultados. La investigación también podría revelar algunas de las diferencias biológicas básicas subyacentes entre los sexos. Ya están empezando a surgir sugerencias tentadoras sobre los roles respectivos de las hormonas y la genética en la identidad de género. Y los hallazgos están comenzando a aclarar los impactos médicos y psicológicos de la transición. T’s Joen piensa que el campo de rápido crecimiento ya tiene el potencial de mejorar la atención que reciben las personas. «Decir que no estás informado sobre este tema ya no es realmente válido», dice. «Es que eres perezoso.»

Proyecto pionero

El interés de Joen en el campo fue despertado por las películas del director español Pedro Almodóvar, cuyo trabajo con frecuencia presenta personajes transgénero. Pero dice que fue cimentado por su primera reunión con una persona transgénero que buscaba tratamiento mientras T’s Joen era médico residente. En ese momento, Bélgica no tenía protección legal para las personas transgénero, y las que no se ajustaban a las normas sociales en torno al género eran frecuentemente rechazadas por sus familias. El tema no fue discutido. «Aún así, estaba sentada frente a mí como una mujer muy orgullosa», dice. «Me inspiró mucho su coraje.»

Buscando en la literatura científica, T’s Joen notó que la endocrinología transgénero tampoco se discutía. «Había mucho que encontrar sobre las técnicas quirúrgicas y sobre los informes psicológicos sobre la relación con su madre o el padre ausente, cosas que ya no creemos que sean relevantes», dice.

T’Joen decidió que este podría ser un buen nicho para un aspirante a endocrinólogo, y solo pudo encontrar un investigador, Louis Gooren en la Universidad Libre de Ámsterdam, que estaba estudiando el tema. T’s Joen trabajó brevemente con Gooren y rápidamente vio los desafíos de mantener la financiación para un área de trabajo tan controvertida. «Si trabajas en este campo, tienes la piel gruesa», dice T’s Joen.

Sin embargo, pasó a lanzar el consorcio ENIGI en 2010, en un momento en que las cosas estaban empezando a mejorar para las personas transgénero en Europa. El Hospital Universitario de Gante fue un centro pionero para cirugías de afirmación de género, que proporcionó a T’s Joen un fácil acceso a una población de pacientes. Pero todos los pacientes del hospital habían recibido diferentes ciclos de tratamiento: los médicos generalmente usan su propio juicio al elegir una hormona y una dosis para cada persona. Trabajando con endocrinólogos de universidades de Ámsterdam, Oslo y Hamburgo, T’Joen desarrolló un protocolo estándar para personas que comienzan tratamientos hormonales.

Cuando ENIGI se puso en marcha, los investigadores se preocuparon de no tener suficientes participantes. A veces puede ser difícil reclutar a personas transgénero para los estudios: una historia de discriminación y explotación ha dejado a muchos renuentes a confiar en los investigadores. Muchos tienen preocupaciones sobre la privacidad, y algunas personas cuestionan los motivos de la investigación, temiendo que algunos científicos puedan estar buscando una «cura» para ser transgénero.

T’s Joen se sorprendió gratamente por la disposición de la gente a participar. Al igual que Arren, casi todos los que pidió ser parte del estudio dijeron que sí. «Aquí, la gente entiende casi de inmediato, sin que yo le explique, que fue útil participar en esta investigación», dice. De hecho, los recursos limitados a veces lo han obligado a rechazar a la gente.

La cohorte creció a medida que los tabúes en torno a ser transgénero comenzaron a desaparecer en Bélgica. En 2018, salió un popular presentador de televisión. El mismo año, una película llamada Girl sobre uno de los pacientes de T’Joen ganó numerosos premios.

T’s Joen de repente se encontró con una celebridad. Publicaciones belgas lo nombraron uno de los mejores médicos del país, lo que llevó a apariciones en televisión y su cara en portadas de revistas. Su creciente visibilidad atrajo a más personas a la universidad y al estudio. El Hospital Universitario de Gante inscribió a más de 450 participantes en 2018, en comparación con los 300 del año anterior, y ahora el hospital tiene una lista de espera.

Los números significan que los investigadores de ENIGI finalmente pueden sacar algunas conclusiones significativas sobre los efectos de la atención estándar. Hasta ahora, los tratamientos hormonales parecen ser seguros, con pocos efectos secundarios. Las quejas más comunes de las personas son la disminución del deseo sexual y los cambios en la voz. Pero el cambio más significativo que los investigadores han medido es algo positivo: una disminución de la ansiedad y la depresión después del tratamiento1.

«Todo parece ser muy tranquilizador», dice T’s Joen. «Pero esto es a corto plazo, y a largo plazo todavía estamos recopilando datos.»

Impactos complejos

La sala de exámenes de Justine Defreyne en el Hospital Universitario de Gante tiene vistas a la ciudad medieval, con una fila de molinos de viento visibles en la distancia. Médico residente en el departamento de endocrinología del hospital, Defreyne está atendiendo a 9 de los 31 pacientes de ENIGI que visitan la clínica hoy. Tristana Woudstra, una estudiante universitaria de 23 años con cabello rizado hasta la cintura, le dice a Defreyne que le duelen las caderas por el tratamiento con estrógenos que comenzó a tomar hace nueve meses. Sin embargo, no le importa mucho, y dice que se está vinculando con sus amigas cisgénero, aquellas a las que se les asignó una mujer al nacer, que pasaron por los mismos cambios durante la pubertad. «Dicen:’ Ahora eres un adolescente. Bienvenida», dice. «Simplemente lo sigo.»

El hospital atiende a los participantes cada tres meses al principio y, finalmente, una vez al año, recopilando datos cada vez. Después de una consulta, a los participantes generalmente se les toma sangre. Los investigadores hacen un seguimiento de los indicadores biológicos, como las hormonas del estrés y los marcadores inmunitarios. Más tarde, los cotejan con otros datos, como exámenes psicológicos, escáneres cerebrales y secuencias de ADN.

La recopilación de todos estos datos diferentes brinda a los investigadores de ENIGI una visión integral de cómo el tratamiento afecta a diferentes personas. Los impactos son complejos, dice Defreyne, y pueden ser difíciles de analizar a partir de aquellos asociados con el asesoramiento psicológico y el crecimiento personal que muchos experimentan.

Esa es una de las razones por las que ha sido tan difícil estudiar los mecanismos biológicos de identidad de género utilizando modelos animales. La administración de hormonas sexuales cruzadas a roedores puede alterar su comportamiento sexual, pero nadie sabe si una rata se considera macho o hembra.

Y agrupar a personas con identidades sexuales y de género complejas en grupos grandes podría enmascarar diferencias sutiles y combinar características no relacionadas. Por ejemplo, los hombres transgénero pueden sentirse atraídos por los hombres, las mujeres o todos los géneros, y como resultado pueden tener diferencias en su actividad cerebral y respuesta a las hormonas.

Para empeorar las cosas, la terminología utilizada en la literatura puede ser confusa; los autores desinformados a menudo intercambian términos de género, especialmente en publicaciones más antiguas. «Miran a una mujer transgénero y la llaman hombre transgénero porque dicen: ‘Oh, ese es un hombre que se cree una mujer'», dice Safer. «No solo es insultante, nos está confundiendo a todos.»Estos errores son ahora los valores atípicos, dice, aunque continúan aumentando la ira en las comunidades transgénero y entre los científicos cuando ocurren.

Los investigadores de ENIGI esperan que los resultados emergentes ayuden a desentrañar algunas controversias de «naturaleza versus crianza» sobre las diferencias entre géneros. Por ejemplo, las personas que hacen la transición temprano en la vida pueden tener características cerebrales diferentes a las que hacen la transición más tarde, debido a la forma en que sus cerebros están moldeados por los roles de género de la sociedad o factores biológicos, como las hormonas durante la pubertad.

Los investigadores debaten qué tipo de diferencias, si las hay, existen entre el cerebro masculino y el femenino, y muchos de estos estudios han sido mal interpretados. Pero los científicos que estudian cuestiones de género piensan que la confusión podría ser en parte el resultado de una visión simplista del sexo y la identidad de género. «No creo que haya algo como un cerebro masculino o femenino, pero es más un continuo», dice Baudewijntje Kreukels, neurocientífico del Centro Médico de la Universidad de Ámsterdam que trabaja con ENIGI.

Kreukels grupo puede probar algunas de las diferencias visto en promedio entre hombres y mujeres. Por ejemplo, algunos estudios han encontrado que hombres y mujeres usan diferentes partes de sus cerebros para rotar objetos en sus mentes. Cuando el grupo de Kreukels escaneó los cerebros de un grupo de 21 niños transgénero que habían comenzado recientemente el tratamiento con testosterona, descubrieron que sus cerebros se parecían más a los de los niños cisgénero 2.

Sven Mueller, neurocientífico de la Universidad de Gante que también colabora con ENIGI, es copresidente del grupo de trabajo transgénero de un consorcio internacional llamado ENIGMA, que estudia el comportamiento vinculando escáneres cerebrales con datos genómicos. Su equipo ha recopilado más de 800 escáneres cerebrales de personas transgénero, muchas de ellas de ENIGI, así como de otras partes del mundo.

Mueller, psicóloga de formación, quiere saber si existen vínculos hormonales y neurológicos entre la salud mental y la identidad de género. Las tasas de depresión son extremadamente altas en las personas que no se identifican con el género que se les asignó al nacer, y hasta el 30% de los adolescentes transgénero intentan suicidarse. La aceptación social y el apoyo pueden mejorar la salud mental, y aunque las tasas de depresión disminuyen después del tratamiento, los niveles de depresión y suicidio siguen estando por encima de lo normal.

En febrero, el equipo de Mueller lanzó un estudio que examina la actividad cerebral de 120 personas transgénero mientras realizan una tarea psicológica diseñada para probar su reacción al rechazo de sus compañeros. El trabajo podría ayudar a explicar por qué algunas personas son más resistentes que otras y conducir a un mejor tratamiento. Por lo menos, dice Mueller, los hallazgos podrían ayudar a que los profesionales de la salud mental sean conscientes de los desafíos que enfrentan las personas transgénero. «Hasta ahora, han estado cayendo por las grietas», dice.

Esfuerzo creciente

En la sala de exámenes de Gante, un hombre transgénero de 25 años llamado Ewan describe cómo le ha crecido el vello facial desde la última vez que visitó la clínica hace seis meses. Defreyne pregunta por su pelo en el pecho.

«Un pelo», dice Dunya, la esposa de Ewan, riendo.

«Más de uno», insiste Ewan, levantando su camisa para mostrar a Defreyne, y revelando cicatrices de mastectomía.

Ewan estuvo feliz de inscribirse en el estudio, pero no tiene ningún interés personal en las cuestiones científicas. «Me preguntaron, así que dije que sí», dice. «Cuanta más gente pueda estudiar al respecto, mejor.»Él y Dunya han estado juntos durante diez años y asisten a todas sus citas juntos. Viven en un pueblo cerca de Gante con 5 perros, 24 chinchillas y un surtido de otros animales. Dunya dice que nunca se desanimó por que Ewan fuera transgénero. «Estoy enamorada de una persona», dice, cualquier otra cosa es solo etiquetar.

Ewan decidió no someterse a otras cirugías aparte de su mastectomía. Dice que está perturbado por el proceso quirúrgico para crear un pene. También optó por conservar sus ovarios y útero. Defreyne advierte que debe hacerse exámenes de detección de cáncer con regularidad: nadie sabe si los tratamientos con testosterona aumentarán el riesgo de cáncer de ovario o de útero con el tiempo.

ENIGI y otros estudios esperan abordar preguntas de salud como esta, una tarea difícil en un campo con poca investigación y pocas respuestas. Preocupaciones más seguras de que, en ausencia de estudios de investigación controlados, los médicos son vulnerables a la influencia de anécdotas y estudios de casos de un solo paciente. Algunos de ellos superarán los riesgos para la salud, dice.

La Endocrine Society, por ejemplo, advierte a los médicos que consideren un posible vínculo entre el tratamiento con hormonas andrógenas y el cáncer del tracto reproductivo, un riesgo que podría ser importante para personas como Ewan. Pero este vínculo no se ha demostrado en un estudio controlado.

En un mundo ideal, dice T’Joen, los investigadores realizarían un estudio controlado aleatorio que compararía diferentes tratamientos hormonales y seguiría a los pacientes a largo plazo. Los diferentes países tienden a usar diferentes formulaciones hormonales, y algunos médicos usan progesterona además de estrógeno, pero los enfoques nunca se han comparado directamente entre sí. T’s Joen espera, con el tiempo, lanzar un estudio de este tipo.

Otros investigadores están buscando formas de recopilar datos sobre un gran número de personas transgénero, como la extracción de registros de salud. Pero debido a las inconsistencias en la terminología utilizada por los médicos y administradores, puede ser complicado, dice Vin Tangpricha, endocrinólogo de la Universidad de Emory en Atlanta, Georgia.

El equipo de Tangpricha ha creado un algoritmo que extrae registros médicos anónimos de Kaiser Permanente, uno de los sistemas de atención médica más grandes de los Estados Unidos, para encontrar personas que se identifican como transgénero en base a palabras clave. El grupo ha encontrado más de 6.000 tales registros.

El año pasado, el equipo de Tangpricha publicó un documento3 que muestra que las mujeres transgénero tenían aproximadamente 13,7 veces la tasa de coágulos sanguíneos que las mujeres cisgénero. Pero estas asociaciones pueden no ser significativas: una forma de identificar las causas es hacer un estudio prospectivo como ENIGI.

Y esos esfuerzos están mejorando. «El nivel de interés en la comunidad de investigación sobre la salud de las personas transgénero ha crecido realmente a un ritmo increíble», dice Karen Parker, directora de la Oficina de Investigación sobre Minorías Sexuales y de Género de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH). En 2017, los NIH lanzaron un estudio prospectivo de 400 adolescentes transgénero. Será el primer estudio en examinar los efectos de los medicamentos que bloquean la pubertad hasta que el cuerpo y la mente de un adolescente estén lo suficientemente maduros como para comenzar un tratamiento con hormonas sexuales cruzadas.

Las preguntas sobre cómo y cuándo permitir que los jóvenes transgénero hagan una transición médica y social se encuentran entre las más difíciles en el campo.

Estudios como este no solo ayudan a los jóvenes transgénero, sino que también pueden proporcionar conocimientos sobre la diversidad humana y el espectro de la identidad de género, dice Johanna Olson-Kennedy, pediatra del Hospital Infantil de Los Ángeles en California, que dirige parte del estudio de los NIH. «Pueden decirnos mucho sobre nuestro mundo y profundizar en estas preguntas.»

Cambiar las prioridades

Aunque los problemas de las personas transgénero son cada vez más comunes, el tema sigue teniendo una carga política. Los grupos europeos a veces se encuentran con activistas transgénero que se oponen a cualquier intervención médica: T’s Joen dice que ha tenido conversaciones interrumpidas por personas que argumentan que las personas transgénero no deben ceder a la presión social. Aunque eso podría ser cierto para algunas personas, dice, para otras, «incluso si vivieran en algún lugar de una isla desierta, aún querrían cambiar su cuerpo».

Los investigadores deben andar con cuidado para evitar hacer las cosas más difíciles para un grupo que ya está estigmatizado. Esto requiere consultar a las personas transgénero sobre sus prioridades, dice T’Joen, y anteponerlas a preguntas que son simplemente científicamente interesantes.

La salud mental tiende a ocupar un lugar destacado entre los problemas de salud, junto con el VIH. Según algunos estudios, el 25% de las mujeres transgénero y el 56% de las mujeres afroamericanas transgénero en los Estados Unidos viven con el VIH, aunque esta estimación podría ser alta porque se basa en personas que buscan tratamiento.

Y, sin embargo, las mujeres transgénero han sido excluidas en gran medida de los estudios sobre tratamientos profilácticos para el VIH, o se las ha agrupado erróneamente con hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Hay razones para creer que las altas dosis de estrógenos podrían afectar la forma en que funciona el VIH en el cuerpo y obstaculizar los enfoques comunes para tratarlo, pero nadie ha considerado la pregunta explícitamente. «Si no haces la pregunta de la manera correcta, las personas transgénero se vuelven invisibles», dice Sara Gianella, investigadora de enfermedades infecciosas de la Universidad de California, San Diego, que ha lanzado un estudio piloto sobre mujeres transgénero que tienen VIH.

A medida que la ciencia se acelera, sin embargo, a algunos investigadores les preocupa que los médicos puedan sentir presión para llevar a la práctica los nuevos hallazgos y observaciones demasiado rápido. «En el pasado, el interés no existía; ahora el interés está superando a la ciencia», dice Madeline Deutsch, médica de la Universidad de California, San Francisco, que está estudiando cómo la redacción de los cuestionarios de salud afecta la respuesta de las personas transgénero. «Me preocupa que, en la prisa por sacar algo a la luz, terminemos obteniendo métodos no óptimos y ciencia no óptima.»

Incluso los estudios prospectivos como ENIGI tienen limitaciones, y T’s Joen reconoce que los hallazgos del estudio no serán la última palabra sobre la seguridad y la eficacia del tratamiento. Por un lado, la cohorte es casi totalmente blanca y todos los participantes crecieron en Europa. Sus experiencias pueden diferir de las de las personas transgénero con diferentes orígenes o que viven en países con actitudes más restrictivas. La cohorte también incluye solo a personas que buscan tratamiento médico formal, lo que a menudo excluye a los trabajadores sexuales y a las personas que compran hormonas en el mercado negro. Y los investigadores aún no tienen un estudio para personas que se identifican como ni hombres ni mujeres.

T’s Joen espera ampliar ENIGI para incluir a personas de algunos de estos grupos. A menudo tiene una visión a largo plazo, una necesidad al realizar un estudio que podría durar varias vidas. Su valor para la ciencia aún podría tomar tiempo para emerger, pero para personas como Arren, el estudio ya ha traído algo de consuelo.

«Para mí, es una ventaja adicional porque cuantas más pruebas tengas, más seguridad tendrás sobre ti y tu cuerpo», dice. Hoy en día, dice que se siente completamente femenina, pero tardó mucho tiempo en llegar a ser así. «Este es un capítulo cerrado para mí.”