Paul E. Pepe vino hoy a nuestro departamento para hablar de su larga historia de investigación clínica en medicina de emergencia, medicina prehospitalaria y cuidados críticos. El Dr. Pepe fue uno de los autores del influyente artículo de Bickell de 1994 en el New England Journal. Ese artículo, que se publicó cuando recién comencé la escuela de medicina, mostró que administrar líquidos intravenosos a pacientes con lesiones penetrantes causaba más muertes. Recuerdo el debate sobre este estudio en los años posteriores a su publicación. A pesar de que mostró de manera convincente que el bombeo de solución salina a estas víctimas de trauma las hacía morir con más frecuencia, la mayoría de los médicos y médicos tenían una comida para llevar diferente. Pensaron que el documento apoyaba la idea de «recoger y correr», por ejemplo, transporte rápido con poco tiempo en la escena, en lugar de «quedarse y jugar», realizando intervenciones en el campo. Y así, en general, continuamos dando fluidos intravenosos a las víctimas de trauma.

Desde entonces, la evidencia ha reforzado el mensaje de Pepe, y se ha demostrado que los líquidos son dañinos no solo en traumas penetrantes, sino también en traumas contundentes, emergencias quirúrgicas agudas que involucran sangrado y posiblemente algunas causas médicas de sangrado, como el sangrado gastrointestinal.

Gradualmente, la idea de que los fluidos intravenosos, particularmente los cristaloides, son dañinos en el sangrado incontrolado ha reunido evidencia y nuestra práctica ha cambiado lentamente. Ahora nos preocupa que el líquido intravenoso diluya los factores de coagulación y pueda desalojar coágulos blandos e interrumpir el glicocálix, la capa de proteína de azúcar dentro de los vasos sanguíneos que tiene varias funciones importantes. La dilución de los factores de coagulación es un tema dominante, al menos en mi departamento, por lo que el enfoque ha cambiado de cristaloide intravenoso en pacientes con sangrado a productos sanguíneos, como plasma fresco congelado. Al menos todos podemos estar de acuerdo en que el cristaloide intravenoso es malo para los pacientes con sangrado, un mensaje que el Dr. Pepe reforzó durante su charla de hoy.

Pero prometí que hablaríamos de pantalones aquí. Recuerdo haber visto pantalones de mástil cuando empecé a entrenar (MAST significa Pantalones antichoque Médicos, lo que hace que el término sea un poco redundante, como cuando mi madre dice que trabajo en la sala de emergencias). El MÁSTIL era como un manguito de presión arterial enorme que cubría toda la parte inferior del cuerpo. Sin embargo, en el momento en que estaba en la residencia, MAST estaba a punto de salir, no han estado a la altura de su prometedor nombre. De hecho, se había demostrado que MAST tenía un efecto clínico medible: elevaban la presión arterial. Lograron esto moviendo el volumen de sangre en las extremidades inferiores hacia el cuerpo central. Así era como se suponía que debían prevenir la muerte por desangramiento y salvar vidas de víctimas de trauma. Bickell y Pepe demostraron en la década de 1980 que MAST no era eficaz para salvar vidas en pacientes hipotensos con lesiones abdominales penetrantes. Por lo tanto, incluso cuando hicieron que los pacientes hipotensos fueran menos hipotensos, MAST no tuvo el efecto deseado en la mortalidad. Como comentó el Dr. Pepe, los cirujanos de trauma en su hospital estaban convencidos de que MAST era «el instrumento del diablo» porque estaban asociados anecdóticamente con malos resultados. Pepe y sus colegas demostraron que, a pesar de aumentar la presión arterial, eran inútiles para salvar vidas.

Hay un par de lecciones importantes aquí, en realidad tres. En primer lugar, puede tomar mucho tiempo para que las terapias refutadas sean llevadas al polvo de las intervenciones fallidas. Vi que MAST se usaba en la década de 1990.Segundo, al hacer estudios, elegir la variable de resultado correcta es clave. Se podría pensar que la presión arterial es un criterio de valoración sustituto para la mejoría en estos pacientes con sangrado. De hecho, elevar la presión arterial, ya sea con líquidos o con MÁSTIL, no sirve de nada y puede dañar a los pacientes que sangran. El objetivo principal debe ser la mortalidad, ya que eso es lo que preocupan a los pacientes y sus familias, no un aumento sin sentido de la presión arterial. Finalmente, la falla del MÁSTIL desmiente la idea de que la presión arterial baja en sí misma es dañina en el shock hemorrágico. La fijación de la presión arterial, ya sea con líquidos, MÁSTIL o con presores, no ayuda al paciente.

Esto me lleva a la idea de que la presión arterial baja en sí misma podría ser útil en los estados de sangrado. Sostengo que no hay evidencia de que la normalización de la presión arterial ayude a los pacientes en este contexto. Pepe dijo hoy que el beneficio de administrar líquido – recomienda administrar sangre completa – es evitar que los pacientes con largos tiempos de transporte mueran antes de llegar al quirófano. Estoy de acuerdo en que la transfusión de sangre es útil en ese entorno, pero eso requiere una cuidadosa selección de pacientes. El panorama general es que la mayoría de los pacientes no van a morir en el transporte y podemos hacerles un flaco favor al aumentar la presión arterial por cualquier medio.

El curioso caso de los pantalones de MÁSTIL, que una vez se pensó que eran una herramienta esencial para los paramédicos y en el ejército, y ahora casi olvidado, nos recuerda que podemos malinterpretar la fisiología del trauma y la enfermedad crítica. Normalizar la presión arterial puede hacer más daño que bien.

Posdata: leer Levi 2005: Desmayos vasovagales como un remanente evolutivo de la lucha contra la hemorragia. Texto completo aquí