La insuficiencia respiratoria es una de las razones más comunes de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y una comorbilidad común en pacientes ingresados para cuidados agudos. Además, es la principal causa de muerte por neumonía y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en los Estados Unidos. Este artículo revisa brevemente los componentes fisiológicos de la respiración, diferencia los principales tipos de insuficiencia respiratoria y discute el tratamiento médico y la atención de enfermería para pacientes con insuficiencia respiratoria.

El pulmón es altamente elástico. El inflado pulmonar es el resultado de la presión parcial de los gases inhalados y el gradiente de presión de difusión de estos gases a través de la membrana alveolar-capilar. Los pulmones desempeñan un papel pasivo en la respiración, pero la ventilación requiere esfuerzo muscular. Cuando el diafragma se contrae, la cavidad torácica aumenta, causando que los pulmones se inflan. Durante la inspiración forzada, cuando se inspira un gran volumen de aire, los músculos intercostales externos actúan como un segundo conjunto de músculos inspiratorios.

Los músculos accesorios en el cuello y el pecho son el último grupo de músculos inspiratorios, utilizados solo para la respiración profunda y pesada, como durante el ejercicio intenso o la insuficiencia respiratoria. Durante la espiración, el diafragma se relaja, disminuyendo el tamaño de la cavidad torácica y haciendo que los pulmones se desinflen. Con la respiración normal, la espiración es puramente pasiva. Pero con el ejercicio o la espiración forzada, los músculos espiratorios (incluidos la pared abdominal y los músculos intercostales internos) se activan. Estos músculos importantes son necesarios para toser.

La respiración—el proceso de intercambio de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) – implica ventilación, oxigenación y transporte de gas; la relación ventilación/perfusión (V/Q); y el control de la respiración. La respiración está regulada por sistemas de control químico y neuronal, incluyendo el tronco encefálico, quimiorreceptores periféricos y centrales, y mecanorreceptores en el músculo esquelético y las articulaciones. (Consulte Control de la respiración.)

Un proceso dinámico, la ventilación se ve afectada por la frecuencia respiratoria (RR) y el volumen corriente, la cantidad de aire inhalado y exhalado con cada respiración. La ventilación pulmonar se refiere al volumen total de aire inspirado o espirado por minuto.

No todo el aire inspirado participa en el intercambio de gases. La ventilación alveolar-el volumen de aire que entra en los alvéolos que participan en el intercambio de gases—es la variable más importante en el intercambio de gases. El aire que se distribuye a las vías respiratorias conductoras se considera espacio muerto o aire desperdiciado porque no está involucrado en el intercambio de gases. (Véase Oxigenación y transporte de gas.)

En última instancia, la ventilación efectiva se mide por la presión parcial de CO2 en sangre arterial (Paco2). Todo el CO2 caducado proviene del gas alveolar. Durante la respiración normal, la frecuencia respiratoria o la profundidad se ajustan para mantener una Paco2 estable entre 35 y 45 mm Hg. La hiperventilación se manifiesta como una Paco2 baja; la hipoventilación, como una Paco2 alta. Durante el ejercicio o ciertos estados de enfermedad, aumentar la profundidad de respiración es mucho más efectivo que aumentar el RR para mejorar la ventilación alveolar.

Retroceso y cumplimiento pulmonares

Los pulmones, las vías respiratorias y los árboles vasculares están incrustados en tejido elástico. Para inflarse, el pulmón debe estirarse para superar estos componentes elásticos. El retroceso elástico – la capacidad del pulmón para volver a su forma original después de estirarse desde la inhalación—se relaciona inversamente con el cumplimiento. El cumplimiento pulmonar refleja indirectamente la rigidez pulmonar o la resistencia al estiramiento. Un pulmón rígido, como en la fibrosis pulmonar, es menos obediente que un pulmón normal.

Con un cumplimiento reducido, se requiere más trabajo para producir un volumen corriente normal. Con un cumplimiento extremadamente alto, como en el enfisema, donde hay pérdida de tejido alveolar y elástico, los pulmones se inflan extremadamente fácilmente. Una persona con enfisema debe esforzarse mucho para sacar el aire de los pulmones porque no retrocede a su posición normal durante la espiración. Tanto en la fibrosis pulmonar como en el enfisema, la ventilación pulmonar inadecuada conduce a insuficiencia respiratoria hipercápnica.

Insuficiencia respiratoria

La insuficiencia respiratoria se produce cuando una de las funciones de intercambio de gases-oxigenación o eliminación de CO2—falla. Una amplia gama de afecciones pueden provocar insuficiencia respiratoria aguda, como sobredosis de drogas, infección respiratoria y exacerbación de enfermedades respiratorias o cardíacas crónicas.

la insuficiencia Respiratoria puede ser aguda o crónica. En el fallo agudo, se producen trastornos potencialmente mortales en la gasometría arterial y el estado ácido-base, y los pacientes pueden necesitar intubación inmediata. La insuficiencia respiratoria también puede clasificarse como hipoxémica o hipercápnica.

Los indicadores clínicos de insuficiencia respiratoria aguda incluyen:

• presión parcial de oxígeno arterial (Pao2) por debajo de 60 mm Hg, o saturación de oxígeno arterial medida por oximetría de pulso (Spo2) por debajo del 91% en el aire ambiente
• Paco2 por encima de 50 mm Hg y pH por debajo de 7.
• Disminución de la Pao2 o aumento de la Paco2 de 10 mm Hg con respecto al valor basal en pacientes con enfermedad pulmonar crónica (que tienden a tener valores basales de Paco2 y PaO2 más altos que otros pacientes).

Por el contrario, la insuficiencia respiratoria crónica es una afección a largo plazo que se desarrolla con el tiempo, como la EPOC. Las manifestaciones de insuficiencia respiratoria crónica son menos dramáticas y menos aparentes que las de insuficiencia aguda.

Tres tipos principales de insuficiencia respiratoria

El tipo más común de insuficiencia respiratoria es el tipo 1, o insuficiencia respiratoria hipoxémica (falta de intercambio de oxígeno), indicado por un valor de Pao2 inferior a 60 mm Hg con un valor de Paco2 normal o bajo. En los pacientes de la UCI, las causas más comunes de insuficiencia respiratoria tipo 1 son el desajuste V/Q y las derivaciones. La exacerbación de la EPOC es un ejemplo clásico de desajuste V / Q. La derivación, que ocurre en prácticamente todas las enfermedades pulmonares agudas, implica un colapso alveolar o alvéolos llenos de líquido. Los ejemplos de insuficiencia respiratoria tipo 1 incluyen edema pulmonar (tanto cardiogénico como no cardiogénico), neumonía, gripe y hemorragia pulmonar. (Ver Ventilación y perfusión: Una relación crítica.)

La insuficiencia respiratoria de tipo 2, o hipercápnica, se define como la falta de intercambio o eliminación de CO2, indicada por Paco2 por encima de 50 mm Hg. Los pacientes con insuficiencia respiratoria tipo 2 que respiran aire ambiente suelen tener hipoxemia. El pH de la sangre depende del nivel de bicarbonato, que está influenciado por la duración de la hipercapnia. Cualquier enfermedad que afecte la ventilación alveolar puede provocar insuficiencia respiratoria tipo 2. Las causas comunes incluyen trastornos graves de las vías respiratorias (como la EPOC), sobredosis de drogas, anomalías en la pared torácica y enfermedad neuromuscular.

La insuficiencia respiratoria tipo 3 (también llamada insuficiencia respiratoria perioperatoria) es un subtipo de tipo 1 y es el resultado de atelectasia pulmonar o alveolar. La anestesia general puede causar colapso de los alvéolos pulmonares dependientes. Los pacientes con mayor riesgo de insuficiencia respiratoria tipo 3 son aquellos con afecciones pulmonares crónicas, secreciones excesivas de las vías respiratorias, obesidad, inmovilidad y consumo de tabaco, así como aquellos que se han sometido a una cirugía que afecta la parte superior del abdomen. La insuficiencia respiratoria tipo 3 también puede ocurrir en pacientes que experimentan shock, debido a la hipoperfusión de los músculos respiratorios. Normalmente, menos del 5% del gasto cardíaco total fluye a los músculos respiratorios. Pero en el edema pulmonar, la acidosis láctica y la anemia (afecciones que surgen comúnmente durante el shock), hasta el 40% del gasto cardíaco puede fluir a los músculos respiratorios.

Signos y síntomas de insuficiencia respiratoria

Los pacientes con insuficiencia respiratoria inminente suelen presentar dificultad para respirar y cambios en el estado mental, que pueden presentarse como ansiedad, taquipnea y disminución de la Spo2 a pesar del aumento de las cantidades de oxígeno suplementario.

la insuficiencia respiratoria Aguda puede causar taquicardia y taquipnea. Otros signos y síntomas incluyen cianosis periorbital o circumoral, diaforesis, uso de músculos accesorios, sonidos pulmonares disminuidos, incapacidad para hablar en oraciones completas, una sensación inminente de muerte y un estado mental alterado. El paciente puede asumir la posición del trípode en un intento de expandir aún más el tórax durante la fase inspiratoria de la respiración. En la insuficiencia respiratoria crónica, el único indicador clínico consistente es la dificultad respiratoria prolongada.

Tenga en cuenta que la pulsioximetría mide el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno, pero no proporciona información sobre el suministro de oxígeno a los tejidos o la función ventilatoria del paciente. Por lo tanto, asegúrese de considerar la presentación clínica completa del paciente. En comparación con la SpO2, un estudio de GBA proporciona información más precisa sobre el equilibrio ácido-base y la saturación de oxígeno en la sangre. La capnografía es otra herramienta utilizada para monitorear a los pacientes que reciben anestesia y en las unidades de cuidados intensivos para evaluar el estado respiratorio de un paciente. Monitorea directamente la concentración de CO2 inhalada y exhalada y monitorea indirectamente Paco2.

Tratamiento y manejo

En la insuficiencia respiratoria aguda, el equipo de atención médica trata la causa subyacente al tiempo que apoya el estado respiratorio del paciente con oxígeno suplementario, ventilación mecánica y monitoreo de saturación de oxígeno. El tratamiento de la causa subyacente, como neumonía, EPOC o insuficiencia cardíaca, puede requerir la administración diligente de antibióticos, diuréticos, esteroides, tratamientos con nebulizadores y suplementos de O2, según corresponda.

Para la insuficiencia respiratoria crónica, a pesar de la amplia gama de patologías crónicas o en fase terminal presentes (como EPOC, insuficiencia cardíaca o lupus eritematoso sistémico con afectación pulmonar), el pilar del tratamiento es el suplemento continuo de O2, junto con el tratamiento de la causa subyacente.

Atención de enfermería

La atención de enfermería puede tener un tremendo impacto en la mejora de la eficiencia de la respiración y ventilación del paciente y en el aumento de la probabilidad de recuperación. Para detectar cambios tempranos en el estado respiratorio, evalúe regularmente el estado de oxigenación tisular del paciente. Evaluar los resultados de la GBA y los índices de perfusión de órganos terminales. Tenga en cuenta que el cerebro es extremadamente sensible al suministro de O2; la disminución de O2 puede conducir a un estado mental alterado. Además, sepa que la angina indica una perfusión inadecuada de la arteria coronaria. Además, manténgase alerta ante afecciones que puedan afectar la entrega de O2, como temperatura elevada, anemia, insuficiencia cardíaca, acidosis y sepsis.

Como se indica, tome medidas para mejorar el emparejamiento V/Q, que es crucial para mejorar la eficiencia respiratoria. Para mejorar la compatibilidad V/Q, gire al paciente de manera regular y oportuna para rotar y maximizar las zonas pulmonares. Debido a que el flujo sanguíneo y la ventilación se distribuyen preferentemente a las zonas pulmonares dependientes, la V/Q se maximiza en el lado en el que el paciente está acostado.

El uso regular y eficaz de la espirometría de incentivo ayuda a maximizar la difusión y el área de superficie alveolar y puede ayudar a prevenir la atelectasia. La rotación regular de las zonas pulmonares V / Q al girar y reposicionar al paciente mejora la difusión al promover una superficie alveolar sana y bien perfundida. Estas acciones, así como la succión, ayudan a movilizar el esputo o las secreciones.

Apoyo nutricional

Los pacientes con insuficiencia respiratoria tienen necesidades y consideraciones nutricionales únicas. Las personas con insuficiencia respiratoria aguda por enfermedad pulmonar primaria pueden estar desnutridas inicialmente o pueden quedar desnutridas por un aumento de las demandas metabólicas o una ingesta nutricional inadecuada. La desnutrición puede afectar el funcionamiento de los músculos respiratorios, reducir el impulso ventilatorio y disminuir los mecanismos de defensa pulmonar. Los médicos deben considerar el apoyo nutricional e individualizar dicho apoyo para garantizar una ingesta adecuada de calorías y proteínas para satisfacer las necesidades respiratorias del paciente.

Educación del paciente y la familia

Proporcionar educación adecuada al paciente y la familia para promover la adherencia al tratamiento y ayudar a prevenir la necesidad de readmisión. Explicar el propósito de las medidas de enfermería, como la espirometría de giro e incentivo, así como los medicamentos. En el momento del alta, enseñe a los pacientes sobre los factores de riesgo pertinentes para su afección respiratoria específica, cuándo deben regresar al proveedor de atención médica para recibir atención de seguimiento y las medidas que pueden tomar en el hogar para promover y maximizar la función respiratoria.Referencias seleccionadas Cooke CR, Erikson SE, Eisner MD, Martin GS. Tendencias en la incidencia de insuficiencia respiratoria aguda no cardiogénica: el papel de la raza. Medicina de Hematocrito. 2012;40(5):1532-8.

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Michelle Fournier es directora de consultoría clínica de Nuance / J. A. Thomas & Asociados en Atlanta, Georgia.