Introducción

La localización más frecuente de la osteoartritis, una enfermedad de alta prevalencia, es la articulación de la rodilla.1 Las características clínicas de la artritis de la articulación de la rodilla dan lugar a una discapacidad funcional de la extremidad inferior, que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes. Uno de los principales objetivos del tratamiento de la artritis es el alivio del dolor. Sin embargo, el tratamiento convencional con analgésicos y antiinflamatorios a menudo es ineficaz y con frecuencia está relacionado con la aparición de efectos secundarios graves.2,3

La acupuntura, la rama principal de la medicina tradicional china, es una terapia basada en principios relacionados con la antigua filosofía china, y concibe la enfermedad como un desequilibrio entre las fuerzas del yin y el yang. Aunque se desconocen los mecanismos exactos responsables de la acción terapéutica de la acupuntura, muchos estudios han demostrado claramente que esta terapia induce cambios fisiológicos capaces de contribuir al alivio del dolor.4-9

Aunque la eficacia de la acupuntura en varias enfermedades ha sido objeto de revisiones sistemáticas, ningún estudio de este tipo ha analizado su eficacia para controlar el dolor de la artritis de la articulación de la rodilla. Esta revisión sistemática se llevó a cabo para aclarar si la acupuntura es un tratamiento eficaz para el dolor relacionado con la artrosis de rodilla.

Métodos

Estudio de selección

Los estudios que hemos examinado en comparación con lo siguiente:

1. Acupuntura versus ningún tratamiento.

a) Acupuntura más tratamiento o medicación estándar versus tratamiento o medicación estándar solos.

b) Acupuntura sola en comparación con un grupo que no recibió tratamiento.

2. Acupuntura en comparación con placebo o acupuntura simulada.

a) Acupuntura en comparación con acupuntura placebo (colocación de la aguja en la superficie de la piel sin penetración).

b) Acupuntura en comparación con acupuntura simulada (colocar las agujas en puntos simulados cerca del punto de acupuntura verdadero).

3. Acupuntura versus tratamiento convencional.

Los únicos tipos de estudio incluidos en la presente revisión fueron ensayos clínicos aleatorizados y controlados (ECA). Se excluyeron todos los demás tipos de estudio.

Se eligieron ECA que estudiaron individuos en los que la osteoartritis de rodilla había sido diagnosticada sobre la base de características clínicas y radiológicas, independientemente de la duración de la enfermedad. Se excluyeron los ensayos clínicos aleatorizados que investigaron los efectos de la acupuntura en la artritis en lugares distintos de la rodilla.

Se incluyeron artículos que informaron sobre técnicas de acupuntura basadas en la inserción de agujas, independientemente de si las agujas se insertaron en los puntos clásicos a lo largo de los meridianos utilizados en la medicina clásica china o en otros puntos fuera de los meridianos (utilizados en la acupuntura moderna). No tomamos en cuenta la técnica utilizada para estimular las agujas (manual, eléctrica, etc.), aunque excluimos de la presente revisión aquellos estudios en los que no se insertaron agujas, por ejemplo, acupresión y terapias con láser.

Se incluyeron solo los ECA que utilizaron al menos una de las medidas de resultados principales consideradas aquí: intensidad del dolor (escala analógica visual, EVA), una medida global (mejoría global, proporción de pacientes que se recuperaron, recuerdo subjetivo de los síntomas) y estado funcional (índice de WOMAC).

Como medidas de resultados secundarios, utilizamos medidas fisiológicas objetivas (rango de movimiento de la articulación de la rodilla, fuerza muscular, tiempo para caminar una cierta distancia, tiempo para subir un cierto número de pasos), estado de salud general (Encuesta de Salud SF-36, Perfil de Salud de Nottingham, perfil de impacto de la enfermedad) y otra información, como medicamentos necesarios y efectos secundarios.

Ubicación y selección de los estudios

Se identificaron ensayos clínicos aleatorizados que cumplieron los criterios de inclusión, como se describe a continuación:

Búsqueda computarizada de la base de datos MedLine (1966-2000) y el campo de la Medicina Complementaria en la Biblioteca Cochrane (2000, volumen 1) con las palabras clave ensayo controlado aleatorio, ensayo clínico controlado, método doble ciego, método ciego simple, ensayo clínico, humano, artrosis, osteoartritis, gonartrosis, rodilla, acupuntura, dolor.

Análisis de las referencias citadas en los estudios identificados en el paso anterior.

Un revisor (L. G. O.) desarrolló las estrategias de búsqueda para MedLine y la Biblioteca Cochrane, y grabó en un archivo legible para PC el autor, el título, las palabras clave y el resumen de todos los artículos identificados. Más tarde, otros dos revisores (A. F. I. y B. G. R.) analizaron esta información para identificar ensayos que potencialmente cumplían nuestros criterios de inclusión. Se obtuvo el texto completo de los artículos que relataron estos ensayos, y los mismos revisores los cotejaron de forma independiente con nuestros criterios de selección. Se utilizó el método de consenso para resolver desacuerdos con respecto a la inclusión en la muestra final de ECA, y un tercer revisor (A. G. G.) se consultó cuando no se llegó a un consenso.

Evaluación de la calidad metodológica

La calidad metodológica de cada ECA fue evaluada de forma independiente por dos revisores ciegos en cuanto a autores, afiliaciones y revista. La información sobre los autores, las afiliaciones y la revista fue enmascarada por una persona no involucrada en la revisión real de los textos. Se utilizó el consenso para resolver los desacuerdos, y cuando persistían los desacuerdos se consultó a un tercer revisor.

La calidad metodológica de cada ECA se evaluó con la lista de verificación recomendada en las directrices para revisiones sistemáticas del Grupo de Revisión de Espalda de la Colaboración Cochrane. Se utilizaron solo las diez características que se referían a la validez interna (criterios B1, B2, C, E, F, G, H, I, L y n)10 (tabla 1).

la extracción de Datos

Dos revisores extrajeron los datos para la enseñanza primaria y secundaria de las medidas de resultado. También se registraron datos sobre las características de la población del estudio (duración del dolor por artritis, edad, sexo) y sobre la técnica de acupuntura y las intervenciones de referencia (tipo de intervención, frecuencia, intensidad, duración y ubicación).

Análisis de datos

Para todos los estudios se evaluó la homogeneidad, descripción de los métodos y presentación de los resultados. Debido a que los estudios diferían en la duración de la enfermedad, el tipo de acupuntura utilizada y los indicadores de resultados, el análisis estadístico con datos agrupados se consideró inapropiado y optamos por realizar una revisión cualitativa con el objetivo de asignar grados de comprobación científica a la eficacia de la acupuntura sobre la base de la calidad metodológica y los resultados de los diferentes estudios.

Nivel 1: evidencia sólida, proporcionada por hallazgos consistentes en varios ECA de alta calidad.

Nivel 2: evidencia moderada, proporcionada por hallazgos consistentes en un ECA de alta calidad y uno o más ECA de baja calidad.

Nivel 3: evidencia limitada, proporcionada por hallazgos consistentes en uno o más ECA de baja calidad.

Nivel 4: sin evidencia, si no se encontraron ECA relevantes o si los resultados de los estudios fueron contradictorios.

Un ECA fue considerado de alta calidad cuando más de cinco de los 10 criterios de validación fueron calificadas como positivas. La literatura se consideró contradictoria cuando el hallazgo de un indicador de resultado específico se consideró claramente positivo en algunos estudios, pero claramente negativo en otros, en al menos un tercio de los estudios.

Los hallazgos de cada estudio fueron evaluados por revisores ciegos como positivos, neutros, negativos o poco claros (si los resultados se presentaron mal o si se detectó un error significativo en el diseño del estudio).

Resultados

La búsqueda MedLine identificó siete estudios potencialmente elegibles,11-17 de los cuales se encontró que dos eran el mismo informe en Inglés11 y danés.17 Otros dos estudios fueron excluidos porque estaban en Alemán15 y ruso, 16 ya que ninguno de los revisores pudo leer estos idiomas. Concluimos que el resumen del estudio alemán no proporcionó datos suficientes para decidir si cumplía con nuestros criterios de selección para la inclusión. El resumen del estudio ruso indicó que este ensayo no investigó la artritis solo en la rodilla y, por lo tanto, juzgamos que casi con certeza no cumplía con nuestros criterios de inclusión. Después de estudiar los cuatro artículos restantes, 11-14 ambos revisores coincidieron en que todos eran elegibles para su inclusión.

La búsqueda en el campo de la Medicina Complementaria de la Biblioteca Cochrane identificó dos estudios adicionales que podrían haber sido adecuados para su inclusión.18,19 La lectura del texto completo nos llevó a excluir ambos estudios porque investigaron la artritis en varios otros lugares además de la rodilla.

No se identificaron otros estudios aptos para la inclusión a partir de las listas de referencias de los artículos examinados.

Los revisores no estuvieron de acuerdo en 12 de las 40 puntuaciones (30%). Después de la reunión de consenso, 9 puntuaciones quedaron sin resolver. Un tercer examinador decidió el resultado final sobre la base de las observaciones formuladas por los dos examinadores disidentes. Solo se encontró que un estudio era de alta calidad, con una puntuación positiva en más del 50% de los elementos de la lista de verificación. En la Tabla 1 se resumen los resultados de la evaluación metodológica de la calidad de cada ECA.

Los criterios que recibieron los peores puntajes fueron B1, B2, e y G, por lo que concluimos que los métodos de aleatorización no estaban adecuadamente descritos, los proveedores de atención no estaban ciegos y no se proporcionó información suficiente sobre el cumplimiento del tratamiento.

En dos estudios se comparó la acupuntura y la atención estándar sola.11,13 En un estudio se comparó la acupuntura y un placebo,14 y en otro ECA se compararon los efectos de la acupuntura real y simulada.12

Solo uno de los ECA especificó el entorno del estudio (hospital).14 La acreditación o certificación del acupunturista fue reportada en un solo ECA.12

Solo uno de los cuatro ECA no anotó la duración de la enfermedad.12 Tamaños de muestra fueron pequeños, variando de 32 a 100 pacientes, y en los cuatro estudios se proporcionó información básica sobre la edad y el sexo de los participantes.

En cada estudio se utilizaron diferentes puntos de acupuntura, y la duración y frecuencia del tratamiento también difirieron entre los estudios. En dos estudios de las agujas fueron estimuladas hasta el Teh Chi sensación fue obtenido,11,13 y en un estudio de toda la longitud de la aguja se insertó si el Teh Chi efecto no fue alcanzada.12

La Tabla 2 resume las características de cada estudio incluido en la revisión sistemática. Después de la síntesis de la mejor evidencia, los resultados para cada tipo de comparación fueron los que se describen a continuación:

la Acupuntura versus ningún tratamiento

se identificaron dos estudios que compararon la acupuntura más tratamiento estándar versus el tratamiento estándar solo.11,13 Ambos estudios encontraron que el tratamiento combinado controlaba el dolor significativamente mejor que el tratamiento convencional. Solo un ECA era de alta calidad.13 Llegamos a la conclusión de que existen pruebas moderadas de la eficacia del tratamiento con acupuntura frente a la ausencia de tratamiento.

Acupuntura versus placebo o acupuntura simulada

Identificamos un estudio que comparó la acupuntura versus placebo,14 y otro que comparó la eficacia de la acupuntura real versus la acupuntura simulada.12 El primer estudio fue de mala calidad y mostró que la acupuntura mejoró los síntomas significativamente más que el placebo. Este último estudio también fue de mala calidad y los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre la acupuntura real y la simulada, aunque los resultados fueron mejores con la acupuntura real. A partir de este estudio, concluimos que no había pruebas de que la acupuntura real fuera más eficaz que el placebo o la acupuntura simulada.

Acupuntura versus tratamiento convencional

No encontramos ECA que compararan la acupuntura con el tratamiento convencional, y no tenemos información que nos permita sacar conclusiones sobre estos estudios.

Discusión

Esta revisión examinó cuatro Eca. El número de criterios de validez interna que se calificaron como positivos en nuestra evaluación de la calidad metodológica fue bajo. Solo un estudio recibió una puntuación positiva en más del 50% de los criterios y pudo considerarse de alta calidad.13

Aunque nos hubiera gustado incluir el mayor número posible de ECA en nuestro estudio, es posible que sin duda hayamos omitido algunos estudios relevantes. Nuestra falta de conocimiento de idiomas distintos del inglés y el español nos impidió analizar dos estudios que podrían haber sido incluidos. Además, el número de revistas publicadas en idiomas distintos del inglés y cubiertas en las bases de datos de MedLine y Cochrane Library es pequeño, un factor que podría haber llevado a la exclusión de otros ECA importantes. Esto puede haber sesgado nuestra revisión, ya que hay evidencia de que la omisión de estudios en idiomas distintos del inglés puede alterar significativamente los resultados de las revisiones sistemáticas.20-22 En futuros estudios tenemos la intención de realizar una revisión de todos los ECA ubicados independientemente del idioma de publicación. También tenemos la intención de consultar otras bases de datos importantes, como Embase, para analizar tantos ECA como sea posible.

La calidad metodológica de los ECA incluidos en la presente revisión fue bastante pobre. Definimos la calidad metodológica sobre la base de criterios de validez interna que afectaban a las características del estudio posiblemente relacionadas con sesgos de selección, rendimiento, desgaste y detección. Se podría suponer que la inclusión de ECA de mala calidad en nuestra revisión ha sesgado nuestros resultados. Sin embargo, en nuestro análisis de la mejor evidencia, la evidencia sólida solo podría proporcionarse mediante ECA de alta calidad, un factor que descarta, en gran medida, esta posible fuente de sesgo. Aunque los niveles de evidencia que establecimos fueron arbitrarios, no creemos que un sistema de calificación diferente hubiera conducido a hallazgos diferentes.

La decisión de utilizar el mejor análisis de la evidencia en lugar de metanálisis se basó en la heterogeneidad de los ECA en las características clínicas: los estudios diferían ampliamente en la duración de la enfermedad, el tipo de acupuntura, la duración del seguimiento y las medidas de desenlace. Debido a la falta de consenso sobre la mejor manera de evaluar la fuerza de la evidencia, los niveles de evidencia que establecimos aquí fueron arbitrarios. Aunque creemos que es poco probable, un sistema de clasificación diferente de los niveles de evidencia podría haber producido resultados diferentes.

Los puntos de inserción utilizados, la frecuencia de tratamiento y la duración del tratamiento se describieron en todos los ECA revisados aquí; sin embargo, encontramos que los protocolos de tratamiento diferían notablemente. Ninguno de los estudios describió la adaptación del tratamiento a un individuo en particular síntomas de uno de los principios fundamentales de la medicina tradicional china. En dos de los cuatro ECA, no se requirió la aparición del efecto Chi Teh en el grupo de pacientes tratados con acupuntura.12,14 Aunque no se ha demostrado y no se ha llegado a un consenso sobre este tema, muchos acupunturistas afirman que la aparición de Teh Chi (sensación de sensibilidad, hormigueo, calambres, picazón, calor, irritación o entumecimiento en el lugar de inserción de la aguja y su área circundante), con o sin manipulación de las agujas, es necesaria para lograr efectos terapéuticos óptimos.

Solo uno de los cuatro estudios señaló si el acupunturista estaba certificado o licenciado,12 y ninguno de los estudios señaló cuántos años de experiencia tenían los practicantes. Sin lugar a dudas, las diferencias en el entrenamiento y la experiencia pueden haber disminuido la calidad del tratamiento de acupuntura y, por lo tanto, pueden haber tenido un efecto desfavorable en los resultados.

Una de las ventajas de la acupuntura es la baja incidencia de efectos secundarios en comparación con otras intervenciones médicas. Tres de los cuatro estudios de la presente revisión informaron sobre efectos secundarios: dos estudios no encontraron efectos secundarios, 13, 14, mientras que el tercer estudio señaló que los efectos secundarios eran insignificantes.11

Los resultados de la presente revisión sistemática muestran que hay pruebas moderadas de la eficacia de la acupuntura cuando se utiliza además del tratamiento convencional para el dolor de la osteoartritis de rodilla. Este resultado puede explicarse por el marcado efecto placebo de la acupuntura.

Ninguno de los ECA incluidos en la presente revisión se diseñó de manera que proporcionara pruebas claras contra el potente efecto placebo de la acupuntura en el grupo de control. Además, la mayoría de los estudios presentaban graves deficiencias metodológicas. Los ECA futuros deben diseñarse de tal manera que: a) comparen la acupuntura real y la acupuntura simulada o alguna otra técnica que simule la acupuntura; b) controlen de manera más efectiva el efecto Chi de Teh; c) utilicen tamaños de muestra apropiados; d) utilicen una asignación aleatoria ciega apropiada; e) evalúen las retiradas y los abandonos de manera apropiada con análisis de intención de tratar; f) utilicen tratamientos válidos e individualizados, y g) incluyan seguimiento a corto y largo plazo.