Tracey Q. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

Mensaje urgente: Las afecciones médicas y psiquiátricas subyacentes pueden nublar el juicio y provocar errores cognitivos, lo que puede dar lugar a errores médicos potencialmente graves.1

Presentación del caso

Una mujer de 31 años de edad con antecedentes médicos significativos de fibromialgia, migrañas, trastorno bipolar y ansiedad presenta 2 horas de espasmos bilaterales severos en el cuello, dolor en el hombro y el brazo izquierdo y dolor en el pecho que comenzó poco después de tomar una nueva receta de olanzapina. También tiene un empeoramiento de su ansiedad crónica y relaciona síntomas similares relacionados con su fibromialgia en el pasado. Pide ketorolaco ya que esto le ha funcionado en el pasado.

además:

• PMH: Negativo
• PSH: Negativo
• FH: Negativo
• SH: Niega el uso de drogas

La enfermera afirma que el paciente es un «viajero frecuente» y sugiere que revise las visitas anteriores antes de tomar una decisión sobre el manejo y la disposición. La revisión de la EMR indica que el paciente ha tenido múltiples visitas por dolor de cuello, dolor de espalda, dolor de hombros y dolor en las articulaciones, siempre con una capa de ansiedad y aliviado con ketorolaco.

Física

signos Vitales

· Pulso: 65 ppm

· BP: 125/72

· RR: 18

· Saturación de oxígeno del 99% en el aire de la habitación

General

· Agitado y ansioso

· Dificultad para sentarse quieto

· Dificultad para concentrarse en la historia clínica y física

Cuello

· Sensibilidad con palpación muscular sobre el cuello, la parte superior de la espalda y los hombros

Pecho

· Sensibilidad en la pared torácica, la paciente se queja de que las derivaciones del ECG la están lastimando y reproduciendo su dolor

Pulmones

· Clara a auscultación

Corazón

· Frecuencia y ritmo regulares

· Sin soplos o al galope

Abdomen

· Suave, no sensible

Extremidades

· Tono simétrico, normal, normal rango de movimiento

Neurológico

* Alerta despierta y orientada

· Examen motor no focal

ECG: Ver Figura 1. El ECG se interpreta como ritmo sinusal normal con ondas Q inferiores y cambios en el ST (derivaciones II, III, fAV) en relación con la isquemia inferolateral.

Discusión

El diagnóstico diferencial incluye isquemia miocárdica, efectos de la cocaína, variante normal, antecedentes de infarto, miocarditis y miocardiopatía takotsubo. La puntuación CARDÍACA (H = historia, E = ECG, A=edad, R=factores de riesgo, T=troponina) es una forma rápida y sencilla de estratificar el riesgo de los pacientes con dolor torácico por síndrome coronario agudo, con una puntuación baja (0─3) que hace muy improbable el riesgo de un evento cardíaco adverso mayor (MACE).2

Aunque es tentador de usar, no tenemos un resultado de troponina; cabe destacar que la puntuación no debe usarse con hallazgos de isquemia aguda en el ECG.

El paciente niega el uso de drogas, pero incluso si la cocaína está presente, eso puede indicar isquemia debido a la vasoconstricción y el aumento de la agregación plaquetaria. Sin un ECG previo, no podemos asumir una variante normal y tendremos que asumir que hay isquemia aguda.

Las ondas Q pueden indicar un infarto previo.

La miocarditis es un diagnóstico difícil, ya que los síntomas iniciales pueden ser sutiles, a veces con dolor torácico aislado y taquicardia. La miocardiopatía de Takotsubo (síndrome de corazón roto o miocardiopatía por estrés) es una miocardiopatía que se produce en ausencia de enfermedad cardíaca aterosclerótica.3 El inicio ocurre con frecuencia en períodos de estrés emocional extremo, como la muerte de un pariente cercano, crisis financiera o fractura de hueso. La enfermedad imita el infarto de miocardio, pero las arterias coronarias no tienen oclusiones. El aumento de catecolaminas es la causa sospechada de este trastorno. Los pacientes están sujetos a las mismas complicaciones que cualquier otro paciente con infarto de miocardio.

Resultado

A pesar de que el paciente tenía antecedentes de fibromialgia y síntomas de ansiedad, el ECG fue muy preocupante para la isquemia; sin embargo, el paciente no estaba dispuesto a quedarse y firmó su salida sin recibir asesoramiento médico (después de una discusión y documentación adecuadas).

Dos días después, fue a su médico de atención primaria con las quejas similares, con un enfoque en el dolor de cuello y hombro. Curiosamente, no mencionó el dolor en el pecho. Aparentemente, el proveedor de atención primaria no observó la visita anterior ni el ECG, y aseguró a la paciente que estaría bien con el descanso y sus medicamentos habituales. Fue encontrada muerta en su casa ese mismo día.

La paciente se sometió a una autopsia, que reveló una ruptura del ventrículo izquierdo con derrame pericárdico hemorrágico. La microscopía del miocardio fue consistente con cambios inflamatorios debidos a miocarditis. Las arterias coronarias estaban limpias. Más tarde se descubrió que el paciente tenía una infección de las vías respiratorias superiores un par de semanas antes, que el patólogo consideró que podría haber sido la causa de la miocarditis.

Miocarditis

Las características clínicas de la miocarditis pueden incluir dolor en el pecho, palpitaciones, dificultad para respirar y fatiga, pero este es un diagnóstico difícil, ya que estos hallazgos pueden ser sutiles. Los pacientes pueden presentar taquicardia, hipotensión, signos de insuficiencia cardíaca manifiesta, cardiomegalia, bloqueo cardíaco, arritmia y muerte cardíaca súbita.4

Las causas más comunes de miocarditis incluyen infección viral, infección bacteriana, enfermedad de Lyme, cardiotoxinas, cocaína, reacciones de hipersensibilidad y enfermedades inflamatorias sistémicas.5

Los marcadores de inflamación, como la VSG y la PCR, suelen estar elevados, al igual que la troponina. El ecocardiograma revelará disfunción miocárdica focal o global y una fracción de eyección reducida. Puede haber derrame pericárdico.

Aunque no siempre se requiere, se puede requerir una biopsia endomiocárdica para establecer el diagnóstico. El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad y de la causa subyacente. El trasplante puede salvar vidas.

Debrief

Este paciente fue un visitante frecuente de urgencias. Ella había presentado múltiples veces síntomas similares, lo que llevó tanto al proveedor como al paciente a creer que sus síntomas estaban relacionados con un brote de fibromialgia. Los síntomas subyacentes del trastorno bipolar y la ansiedad, y la historia del reciente inicio de la olanzapina, complicaron aún más el proceso de diagnóstico.

Hubiera sido muy fácil descartar sus síntomas basándose en sus visitas anteriores, la fibromialgia, la olanzapina o su ansiedad. Este tipo de error cognitivo constituye un error de probabilidad posterior, o el sesgo de «la historia se repite».1 En este error, el personal de atención de urgencia o del departamento de emergencias (así como el paciente) pueden estimar la probabilidad de enfermedad, en este caso el brote de fibromialgia, en función de las visitas y el diagnóstico anteriores.

El médico astuto necesita evaluar cada visita como una entidad separada para que no se pierda la patología subyacente grave. El historial médico anterior debe usarse como una herramienta para ayudar en la toma de decisiones, pero no para guiarlo. Por ejemplo, los pacientes con migrañas todavía pueden ser susceptibles a la hemorragia subaracnoidea y necesitan ser evaluados cuidadosamente para otras causas potencialmente más graves de dolor de cabeza en cada visita.

En este caso, si este proveedor hubiera diagnosticado al paciente con fibromialgia o síntomas de ansiedad y no le hubiera ordenado un ECG, habría omitido una afección grave que amenazaba la vida. Lamentablemente, la identificación del ECG anormal no mejoró el resultado en este caso.

1. Croskerry P. Lograr la calidad en la toma de decisiones clínicas: estrategias cognitivas y detección de sesgos. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Validación prospectiva de la puntuación CARDÍACA para pacientes con dolor torácico en el servicio de urgencias. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
3. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Globo apical transitorio del ventrículo izquierdo sin estenosis de la arteria coronaria: un nuevo síndrome cardíaco que imita el infarto agudo de miocardio. Angina de pecho-Investigaciones de Infarto de miocardio en Japón. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):11-18.Blauwet LA, Cooper LT. Miocarditis. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.
4. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Estado actual de los conocimientos sobre etiología, diagnóstico, manejo y terapia de la miocarditis: una declaración de posición del Grupo de Trabajo de Enfermedades Miocárdicas y Pericárdicas de la Sociedad Europea de Cardiología. Eur Heart J. 2013; 34(33): 2636-2648.

Tracey Quail Davidoff, MD

Instructor Clínico Sénior de Rochester Regional Health/Immediate Care, Miembro del Consejo Editorial del Journal of Urgent Care Medicine

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