Directrices de Bolonia para el diagnóstico y el tratamiento de la obstrucción adhesiva del intestino delgado (ASBO): actualización de 2017 de las directrices basadas en la evidencia del grupo de trabajo de la sociedad mundial de cirugía de emergencia de la ASBO
Epidemiología
El riesgo de SBO es mayor tras la cirugía colorrectal, oncológica, ginecológica o pediátrica . Uno de cada diez pacientes presenta al menos un episodio de SBO dentro de los 3 años posteriores a la colectomía . Las reoperaciones por ASBO ocurren entre 4,2 y 12,6% de los pacientes después de la cirugía pediátrica, y 3,2% de los pacientes colorrectales . La recidiva de la ASBO también es frecuente; 12% de los pacientes tratados sin intervención quirúrgica son readmitidos dentro de 1 año, aumentando a 20% después de 5 años. El riesgo de recidiva es ligeramente menor después del tratamiento quirúrgico: 8% después de 1 año y 16% después de 5 años .
Clasificación de adherencias
La clasificación de adherencias más utilizada en cirugía general es la puntuación de adhesión según Zühlke et al. (Cuadro 3). La puntuación se basa en la tenacidad y algunos aspectos morfológicos de las adherencias. Los méritos de esta puntuación son que es fácil de usar y las clasificaciones se explican por sí mismas para la mayoría de los cirujanos y ginecólogos. El mayor inconveniente de la puntuación es que no mide la extensión de las adherencias y que la tenacidad de las adherencias puede variar entre diferentes partes del abdomen. El sistema de clasificación más utilizado en cirugía ginecológica es la puntuación de la American Fertility Society (AFS). La puntuación está diseñada para clasificar las adherencias en la pelvis pequeña. Las adherencias se puntúan por extensión y gravedad en cuatro sitios: ovario derecho, sonda derecha, ovario izquierdo y sonda izquierda. Las puntuaciones de los lados derecho e izquierdo se suman, y la puntuación final de AFS es la puntuación para el lado con la puntuación sumada más baja, mientras que se descarta la puntuación para el otro lado. Por lo tanto, un paciente con una puntuación de AFS de 0 todavía puede tener adherencias. Otras críticas para esta puntuación incluyen una reproducibilidad interobservador relativamente baja . Por lo tanto, un AFS modificado ha ganado popularidad en estudios más recientes .
Una puntuación recientemente introducida por el grupo de trabajo de la ASBO es el índice de adhesión peritoneal (PAI), que mide la tenacidad en una escala de 1-3 en 10 sitios predefinidos, para integrar la tenacidad y la extensión de las adherencias en una sola puntuación (Fig. 1) . Este puntaje es el único que ha sido validado para ser pronóstico de convalecencia después de la cirugía para ASBO y el riesgo de lesiones durante la adhesiólisis . Una limitación de todas estas puntuaciones de adhesión es que solo son aplicables a casos quirúrgicos porque requieren evaluación operativa. Además, ninguno de ellos ha sido validado para correlacionarse con el riesgo a largo plazo de complicaciones relacionadas con la adhesión (recurrencia de).
Peritoneal adhesión índice. Reproducido con permiso de
Un tipo diferente de clasificación en el campo de la ORDEN es la estratificación de riesgo que predice la necesidad de cirugía. Zielinski informó sobre tres signos radiológicos y clínicos que se correlacionan con la necesidad de exploración quirúrgica: edema mesentérico, ausencia del signo de heces de intestino delgado y observación. El puntaje fue validado en 100 casos de ASBO y predijo el riesgo con un índice de concordancia de 0,77 . Un modelo más preciso fue reportado por Baghdadi et al. Esta puntuación incluye hallazgos radiológicos, criterios de sepsis e índice de comorbilidad. Aunque la puntuación es algo compleja de evaluar, se correlaciona con un área bajo la curva de 0,80 en un estudio de validación de 351 casos .
Prevención
Técnica quirúrgica
Los principios principales de la prevención de la adhesión y las complicaciones relacionadas son minimizar el trauma quirúrgico y el uso de adyuvantes para reducir la formación de adhesión. A menudo se cree que la laparoscopia reduce la formación de adhesión y el riesgo de ASBO. En una revisión sistemática de estudios de cohortes, la incidencia de reapertura para ASBO fue de 1,4 (IC 95%: 1,0–1,8%) después de una cirugía laparoscópica y de 3,8% (IC 95%: 3,1–4,4%) después de una cirugía abierta. Sin embargo, hubo diferencias tanto en el tipo como en las indicaciones para la cirugía . En un metanálisis reciente de SBO después de operaciones colorrectales, la incidencia de ASBO después de la cirugía laparoscópica fue algo menor que después de procedimientos colorrectales abiertos (OR 0,62; IC del 95%: 0,54 a 0,72). Sin embargo, no se encontró diferencia significativa en los tres ensayos aleatorizados incluidos en esta revisión (OR 0,50, IC 95% 0,20 a 1,2) . En resumen, hay alguna evidencia de que la incidencia de ASBO es menor después de la laparoscopia. Sin embargo, el efecto parece modesto cuando se corrige por tipo e indicación de cirugía. Por lo tanto, realizar una cirugía (colorrectal) por laparoscopia no es una solución completa para prevenir la SBO adhesiva.
Muchos otros aspectos de la técnica quirúrgica se han asociado con la formación de adhesión, aunque hay pocos o ningún dato epidemiológico sobre su impacto en la incidencia de ASBO. Sin embargo, vale la pena considerar una serie de factores de riesgo importantes para la formación de adhesión agravada. Uno de los factores de riesgo más importantes es la reacción de cuerpo extraño, por ejemplo, como se ve con guantes en polvo de almidón y mallas utilizadas para la reconstrucción de la pared abdominal . La elección del dispositivo de energía también podría afectar la formación de adhesión. La lesión peritoneal es menor en la electrocauterización bipolar y los dispositivos ultrasónicos en comparación con la electrocauterización monopolar . Los datos en animales sugieren que la aplicación sistémica e intraperitoneal de antibióticos, y metronidazol en particular, puede reducir la formación de adhesión en condiciones sépticas .
Barreras de adhesión
Las barreras de adhesión son adyuvantes para la administración peritoneal que pueden reducir eficazmente la formación de adhesión. Las barreras de adhesión se producen en varias formas: membranas sólidas, geles y líquidos. El concepto detrás de las barreras es que no interfieren activamente con la inflamación y la cicatrización de heridas. Más bien, actúan como un espaciador que separa las superficies lesionadas del peritoneo, permitiendo que estas superficies sanen sin formar adherencias fibrinosas que eventualmente conducen a adherencias. Para llevar a cabo esta tarea, lo ideal es que tales barreras sean inertes para el sistema inmunitario humano y sean degradables lentamente.
Existe evidencia moderada de que una barrera de adhesión de carboximetilcelulosa con hialuronato puede reducir la incidencia de reoperaciones para ASBO en cirugía colorrectal. En tres ensayos en los que participaron 1.132 pacientes sometidos a cirugía colorrectal, la carboximetilcelulosa de hialuronato redujo la incidencia de reoperaciones por obstrucción adhesiva del intestino delgado (RR 0,49; IC 95%: 0,28–0,88) . El uso de tales barreras parece rentable en la cirugía colorrectal abierta . En la Tabla 4 se presenta una visión general de las barreras de adhesión utilizadas comúnmente y su eficacia.
Prevención secundaria
Las barreras de adhesión también podrían ser útiles para prevenir la recurrencia después del tratamiento quirúrgico de ASBO. Un ensayo aleatorizado con una barrera de adhesión incluyó pacientes sometidos a cirugía para ASBO . En este ensayo, los pacientes fueron aleatorizados a una barrera de adhesión de icodextrina líquida al 4% o a un tratamiento quirúrgico estándar sin barrera de adhesión. La tasa de recurrencia de ASBO fue de 2,19% (2/91) en los grupos de icodextrina versus 11,11% (10/90) en el grupo control después de un período de seguimiento medio de 41,4 meses (p < 0,05) . En este ensayo, la barrera se aplicó en pacientes tratados por ASBO mediante laparotomía. Sin embargo, la barrera de adhesión de icodextrina al 4% también se puede administrar en cirugía laparoscópica. Otros ensayos con icodextrina como barrera de adhesión indicaron que en realidad podría no ser la barrera más potente para prevenir la reforma de la adhesión, que es típicamente más desafiante que la prevención de adherencias de novo . A favor del uso de icodextrina se encuentran sus bajos costos y su buen historial de seguridad . A partir de los resultados de otros ensayos, sugerimos que una carboximetilcelulosa de hialuronato podría ser más eficaz, pero esta barrera es menos práctica en la cirugía laparoscópica .
Abordaje al paciente con ASBO
Un algoritmo para el abordaje diagnóstico y terapéutico al paciente con ASBO se presenta en la Fig. 2. El diagnóstico inicial de ASBO es de suma importancia. La falta de diagnóstico o el retraso en el diagnóstico representan el 70% de los reclamos por negligencia en ASBO .
Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de ASBO
Los objetivos principales en la evaluación inicial de pacientes en los que se sospecha obstrucción adhesiva del intestino delgado son:
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Diferenciar entre obstrucción adhesiva del intestino delgado y otras causas de obstrucción intestinal
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Evaluar la necesidad de exploración quirúrgica urgente
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Identificar y prevenir complicaciones de la obstrucción intestinal
La toma de antecedentes y el examen físico
La toma de antecedentes de un paciente sospechoso de ASBO incluye la evaluación de las posibles causas de obstrucción intestinal (operaciones previas, radioterapia) y el estado nutricional. También deben evaluarse los signos de deshidratación. Tradicionalmente, la ASBO se diagnostica clínicamente en un paciente con dolor abdominal intermitente con cólicos, distensión y náuseas (con o sin vómitos), con o sin ausencia de heces. Aunque el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado es bastante seguro en un paciente en el que todos estos síntomas están presentes, hay algunas dificultades específicas que pueden resultar en un diagnóstico tardío o erróneo de obstrucción intestinal en la presentación inicial. En pacientes con obstrucción incompleta, puede haber diarrea acuosa. La presencia de diarrea acuosa puede causar que un episodio de ASBO se confunda con gastroenteritis. Las heces también pueden estar presentes en pacientes con una obstrucción relativamente alta que ingresan temprano después de la aparición de los síntomas. Además, no todos estos síntomas pueden estar presentes, especialmente en los ancianos en los que el dolor es a menudo menos prominente .
Durante el examen físico, se deben evaluar los signos de peritonitis que podrían revelar estrangulación o isquemia. Las consideraciones diagnósticas diferenciales que se pueden evaluar durante el examen físico incluyen la presencia de cualquier hernia de la pared abdominal o de la ingle. La evaluación de ASBO por toma de antecedentes y examen físico tiene una baja sensibilidad para detectar estrangulación intestinal e isquemia. La sensibilidad del examen físico para la detección de estrangulación es de solo el 48%, incluso en manos experimentadas .
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio mínimas incluyen conteo sanguíneo, lactato, electrolitos, PCR y BUN/creatinina. Los valores de laboratorio que podrían indicar peritonitis son PCR > 75 y recuento de glóbulos blancos > 10.000 / mm3, aunque la sensibilidad y especificidad de estas pruebas son relativamente bajas . Los electrolitos a menudo se alteran en pacientes con obstrucción intestinal; en particular, se encuentran con frecuencia valores bajos de potasio que deben corregirse. Es necesario evaluar BUN/creatinina, ya que los pacientes con ASBO se deshidratan con frecuencia, lo que podría provocar una lesión renal aguda.
Estudios de imágenes
Radiografías simples
El valor de las radiografías simples complementarias al examen físico es limitado. En la obstrucción de grado alto, una tríada de múltiples niveles de aire y líquido, distensión de las asas del intestino delgado y ausencia de gas en el colon son patognomónicos para la obstrucción del intestino delgado, pero la sensibilidad general y la especificidad de las radiografías simples son bajas (sensibilidad de aproximadamente 70%) . Un neumoperitoneo de gran volumen secundario a una perforación intestinal en ASBO también se puede detectar en radiografías simples, preferiblemente mediante una radiografía de tórax erecta. Sin embargo, las radiografías simples no detectan los signos más tempranos de peritonitis o estrangulación . Además, una radiografía abdominal simple no proporciona información anatómica que ayude a diferenciar entre las diversas causas de obstrucción intestinal.
Estudios de contraste soluble en agua
Varias revisiones sistemáticas y metanálisis han establecido la utilidad de los agentes de contraste solubles en agua en el trabajo diagnóstico de ASBO . Si el contraste no ha llegado al colon en una radiografía abdominal tomada 24 h después de la administración del contraste, esto es altamente indicativo de fracaso del manejo no quirúrgico. Múltiples estudios han demostrado que el uso de agentes de contraste solubles en agua predice con precisión la necesidad de cirugía y reduce la hospitalización . Algunos autores también sugieren que los estudios de contraste hidrosoluble reducen la necesidad de cirugía, lo que se atribuye a un papel terapéutico activo del contraste .
Tomografías computarizadas
Las tomografías computarizadas helicoidales actuales no solo tienen buenas características de prueba para diagnosticar la obstrucción del intestino delgado, sino que también tienen una precisión de aproximadamente 90% para predecir la estrangulación y la necesidad de cirugía urgente . El valor de diagnóstico de la tomografía computarizada se puede mejorar con el uso de contrato soluble en agua. Al igual que con los estudios de contraste soluble en agua, el progreso del contraste se puede evaluar mediante rayos X a las 24 h después de la tomografía computarizada.
Aunque las adherencias no son directamente visibles incluso en la tomografía computarizada, una tomografía computarizada puede diferenciar con precisión entre diferentes causas de obstrucción intestinal al excluir otras causas. Por lo tanto, el grupo de trabajo considera que la tomografía computarizada es la técnica de imagen preferida si hay alguna duda sobre el diagnóstico de ASBO y para evaluar la necesidad de cirugía urgente.
Una tomografía computarizada debe ayudar a diferenciar entre una obstrucción completa del intestino y ayudar a facilitar la decisión de un ensayo de manejo no quirúrgico versus la decisión de proceder a la cirugía. También puede ayudar a definir la ubicación de la obstrucción (por ejemplo, en lo alto del yeyuno o en lo profundo de la pelvis). Los signos de un circuito cerrado, isquemia intestinal y líquido libre son signos que sugieren la necesidad de cirugía sin demora. Además, las puntuaciones radiológicas y clínicas se pueden utilizar para predecir la necesidad de cirugía como se describió anteriormente .
Ultrasonido e IRM
Aunque el grupo de trabajo consideró que la tomografía computarizada era la técnica preferida para el diagnóstico de ASBO, la ecografía y la IRM podrían ser útiles en situaciones específicas. El ultrasonido depende del operador, pero en manos experimentadas puede proporcionar más información que los rayos X simples, y también está disponible en la mayoría de los entornos de bajos ingresos. Además de la distensión de los bucles intestinales, el ultrasonido permite la detección de líquido libre (que podría indicar la necesidad de cirugía urgente) y la evaluación del grado de shock en pacientes deshidratados . El ultrasonido también puede ser útil en situaciones en las que la exposición a la radiación es indeseable, como en pacientes embarazadas. En estos casos, la ecografía puede complementarse con una resonancia magnética para obtener más información anatómica si se confirma el diagnóstico de obstrucción intestinal .
Diagnóstico: el resumen de las recomendaciones
se encuentra en la Tabla 5. En resumen, la tomografía computarizada con contraste soluble en agua oral es la técnica preferida de obtención de imágenes en la evaluación inicial. El progreso del medio de contraste debe monitorizarse con rayos X después de 24 h de tratamiento no quirúrgico. Si el diagnóstico de ASBO es seguro (p. ej., ya que se han excluido otras causas con imágenes recientes) y no hay signos de que se justifique una cirugía inmediata, solo se considera suficiente un estudio de contraste soluble en agua. La ecografía y la resonancia magnética pueden ser útiles en situaciones específicas, como el embarazo o (en países de bajos ingresos) cuando la tomografía computarizada no está disponible.
Manejo
Toma de decisiones inicial
El manejo no quirúrgico siempre debe probarse en pacientes con obstrucción adhesiva del intestino delgado, a menos que haya signos de peritonitis, estrangulación o isquemia intestinal . Aunque el riesgo de recurrencia es ligeramente menor después del tratamiento quirúrgico, esto no es una razón para optar por un abordaje quirúrgico primario. La morbilidad de la exploración quirúrgica de emergencia es alta; existe un riesgo considerable de lesiones intestinales, y el tratamiento quirúrgico puede reducir significativamente la calidad de vida postoperatoria .
Manejo no operatorio
La piedra angular del manejo no operatorio es cero por sg y descompresión utilizando un tubo nasogástrico o un tubo intestinal largo. El tratamiento no quirúrgico es eficaz en aproximadamente el 70-90% de los pacientes con ASBO . Ha habido cierto debate en la literatura sobre el uso de tubos intestinales largos o tubos nasogástricos. En un ensayo anterior, no se encontró diferencia significativa en las tasas de fracaso entre las trompas nasogástricas y las trompas intestinales largas . En un ensayo más reciente, 186 pacientes fueron aleatorizados entre un tubo largo trilumen de nuevo diseño y un tubo nasogástrico. Las trompas largas parecían más eficaces en este ensayo, con una tasa de fracaso de 10,4% en este grupo en comparación con 53,3% en el grupo de trompas nasogástricas . Los resultados de este ensayo deben interpretarse con cuidado, ya que la tasa de fracaso de la compresión de la sonda nasogástrica es mucho más alta de lo que cabría esperar de otras publicaciones. Además, un inconveniente de los tubos trilúmenos es la necesidad de colocación endoscópica. El tratamiento no quirúrgico debe incluir además la reanimación con líquidos, la corrección de las alteraciones electrolíticas, el apoyo nutricional y la prevención de la aspiración.
La duración del período en el que se puede probar el manejo no operatorio está sujeta a debate. Varias series retrospectivas y bases de datos han demostrado que los retrasos en la cirugía aumentan la morbilidad y la mortalidad . No hay pruebas de la duración óptima del tratamiento no quirúrgico, pero la mayoría de los autores y el panel consideran que un período de 72 horas es seguro y apropiado . Continuar el tratamiento no operatorio durante más de 72 h en los casos con alto rendimiento persistente de un tubo de descompresión, pero sin otros signos de deterioro clínico, sin embargo, sigue siendo objeto de debate. Las complicaciones médicas comunes en pacientes con obstrucción del intestino delgado son deshidratación con lesión renal, trastornos electrolíticos, desnutrición y aspiración.
Manejo no quirúrgico: resumen
El panel recomienda un ensayo de manejo no quirúrgico en todos los pacientes con ASBO, a menos que haya signos de peritonitis, estrangulación o isquemia intestinal. No hay evidencia de la duración óptima de la cirugía no operatoria, pero la mayoría de los autores y el panel consideran que un período de 72 horas es seguro y apropiado. En el cuadro 5 figuran otras recomendaciones.
Tratamiento quirúrgico
Históricamente, la exploración abdominal mediante laparotomía ha sido el tratamiento estándar para la obstrucción adhesiva del intestino delgado. En los últimos años, sin embargo, se ha introducido la cirugía laparoscópica para ASBO. Los beneficios potenciales de la laparoscopia incluyen una menor adhesión (re)extensa, un retorno más temprano de las deposiciones, un dolor posoperatorio reducido y una estadía más corta . En una reciente revisión sistemática y metanálisis de 14 estudios no aleatorizados, la adhesiólisis laparoscópica redujo el riesgo de morbilidad, mortalidad intrahospitalaria e infecciones quirúrgicas . Sin embargo, también parece haber un fuerte sesgo de selección en estas series, asignando principalmente los casos menos graves a la laparoscopia. En un cuestionario entre cirujanos, el 60% de los encuestados informaron haber realizado adhesiólisis laparoscópica para ASBO en su práctica, pero la mitad de ellos en menos del 15% de los casos .
Aunque la laparoscopia podría proporcionar algunos beneficios para algunos pacientes de ASBO, los cirujanos deben seleccionar cuidadosamente a los candidatos para el tratamiento laparoscópico. La laparoscopia en un abdomen con asas intestinales muy distendidas y adherencias complejas múltiples podría aumentar el riesgo de complicaciones graves, como enterotomías y diagnóstico tardío de perforaciones . De hecho, algunos autores han reportado lesiones intestinales en 6.de 3 a 26,9% de los pacientes tratados con adhesiólisis laparoscópica para ASBO . En un estudio poblacional reciente, las resecciones intestinales fueron significativamente más frecuentes en la cirugía laparoscópica. La incidencia de resección intestinal fue de 53,5 versus 43,4% en procedimientos laparoscópicos versus abiertos . Farinella et al. se informó que los predictores para un tratamiento laparoscópico exitoso de ASBO son los siguientes: ≤ 2 laparotomías en la historia, apendicectomía como la operación en la historia, sin incisión previa de laparotomía mediana y una sola banda adhesiva . La adhesiólisis laparoscópica también parece más difícil en pacientes que han sido tratados previamente con radioterapia .
Pruebas más convincentes sobre el papel de la laparoscopia en la cirugía para ASBO provienen de un ensayo aleatorizado en curso y aún se esperan . En este ensayo, se han utilizado criterios estrictos de inclusión y exclusión para seleccionar candidatos en los que se esperan adherencias simples de una sola banda.
Manejo quirúrgico: resumen
La cirugía laparoscópica se ha introducido en los últimos años y podría disminuir la morbilidad en subgrupos de pacientes sometidos a cirugía por ASBO. El riesgo de lesiones intestinales parece mayor en la cirugía laparoscópica para ASBO. Por lo tanto, se requiere una selección cuidadosa de los pacientes para la cirugía laparoscópica. En el cuadro 5 figuran otras recomendaciones.
Grupos especiales de pacientes
Pacientes jóvenes
El riesgo de complicaciones relacionadas con la adhesión es de por vida. Aunque la mayoría de las obstrucciones del intestino delgado ocurrirán dentro de los primeros 2 años después de la cirugía, los casos nuevos continúan desarrollándose muchos años después de la operación primaria . Además, el riesgo de requerir una reoperación futura por causas no relacionadas es mayor en los pacientes más jóvenes . Los pacientes pediátricos, que se encuentran en el extremo de la edad temprana, tienen un alto riesgo de complicaciones relacionadas con la adhesión . En una cohorte reciente de pacientes que se sometieron a cirugía en edad pediátrica, la incidencia de obstrucción adhesiva del intestino delgado fue de 12,6% después de una mediana de seguimiento de 14,7 años .
Por lo tanto, los pacientes jóvenes podrían tener el mayor beneficio de por vida de la prevención de la adhesión . No se han realizado ensayos con barreras de adhesión en cirugía pediátrica, pero un estudio de cohortes reciente en pacientes pediátricos mostró una reducción significativa de ASBO con el uso de una barrera de adhesión de carboximetilcelulosa con hialuronato . Después de un seguimiento de 24 meses, 2,0% de los pacientes pediátricos operados con barrera de adhesión versus 4,5% de los pacientes operados sin barrera de adhesión desarrollaron ASBO.
Pacientes ancianos
En pacientes ancianos, las consideraciones de calidad de vida son extremadamente importantes en la toma de decisiones. Los pacientes con un índice de fragilidad alto tienen una recuperación prolongada después de un procedimiento quirúrgico y es posible que no puedan volver a su estado funcional y calidad de vida anteriores .
Los principios del tratamiento de la obstrucción adhesiva del intestino delgado podrían interferir con las comorbilidades y la medicación en los pacientes de edad avanzada. Hay una marcada escasez de investigaciones sobre las consecuencias de suspender o retener medicamentos orales cuando a un paciente se le aplica cero por sg para el tratamiento no quirúrgico de la obstrucción del intestino delgado. Una cohorte reciente mostró que los pacientes con diabetes podrían requerir una intervención más temprana, aunque el nivel de evidencia es bastante bajo. Los pacientes con diabetes presentaron una incidencia de lesión renal aguda del 7,5% y de infarto de miocardio del 4,8% si la operación se retrasaba más de 24 h . La incidencia de estas complicaciones fue significativamente mayor en comparación con los pacientes diabéticos operados en 24 h y los pacientes no diabéticos con retraso en la operación.
Embarazo
La obstrucción del intestino delgado en el embarazo es muy rara, pero representa un desafío clínico importante con un riesgo significativo de pérdida fetal. En una revisión reciente, se encontraron 46 casos de obstrucción intestinal durante el embarazo en la literatura de series de casos y reportes de casos . Aproximadamente la mitad de los casos se atribuyeron a adherencias, más comúnmente de operaciones abdominales previas. Los estudios de imágenes realizados para diagnosticar el SBO en los informes de casos incluyeron ultrasonido en diez casos (83%), radiografía abdominal en cuatro pacientes (33%), resonancia magnética en cuatro pacientes (33%) y tomografía computarizada en tres pacientes (25%). Sorprendentemente, la tasa de fracaso del tratamiento no quirúrgico en pacientes embarazadas con ASBO fue alta. Se informó de un total de 23 casos de ASBO, en 17 de los cuales el tratamiento inicial se realizó mediante un ensayo no operativo. El tratamiento no quirúrgico fracasó en 16 casos (94%). El riesgo de pérdida fetal fue del 17% (n = 8) y el riesgo de muerte materna del 2% (n = 1).
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