Tiene un paciente en paro cardíaco que recibe RCP de alta calidad con un ritmo inicial de TV sin pulso que ha sido desfibrilada tres veces y recibió un total de 3 mg de epinefrina y una dosis de carga de 300 mg de amiodarona. A medida que continúa con el ACLS, el paciente permanece en TV. ¿Hay tratamientos alternativos a considerar?

Las pautas de ACLS de 2015 recomiendan RCP de alta calidad, desfibrilación, seguida de epinefrina cada 3 a 5 minutos, y amiodarona o lidocaína para FV/TV refractaria (1). La FV/TV refractaria, también conocida como tormenta eléctrica, se refiere a tres o más episodios de TV o FV sostenida dentro de las 24 horas. Esta definición es un consenso entre los expertos, ya que lo que constituye tormenta eléctrica se debate continuamente (2,3).

La FV/TV refractaria induce isquemia miocárdica, empeora el desajuste de la demanda de oxígeno y aumenta el calcio intracelular. Además, la actividad simpática aumentada de las catecolaminas endógenas y exógenas (epinefrina) reduce el umbral de FV, lo que hace que sea más difícil de tratar (4).

Esto nos lleva de vuelta al manejo de nuestro paciente con tormenta eléctrica: considere el bloqueo beta con esmolol.

Driver et al. se realizó una revisión retrospectiva de pacientes con FV refractaria después de haber recibido tres intentos de desfibrilación, 3 mg de epinefrina y 300 mg de amiodarona en el departamento de emergencias del Centro Médico del Condado de Hennepin (4). Los pacientes continuaron recibiendo ACLS estándar o se les administró una dosis de carga de esmolol de 0,5 mg/kg seguida de una perfusión de 0-100 mcg/kg/min. Los pacientes del grupo esmolol tuvieron tasas más altas de RCE temporal (<20 min) y sostenido (>20 min), así como un resultado neurológico favorable definido como CPC de 1 a 2. Desafortunadamente, estos resultados no son estadísticamente significativos debido al pequeño tamaño de la muestra.

Otro estudio de un departamento de emergencias en Corea por Lee et al. modelado después de la Hennepin estudio mostró un aumento estadísticamente significativo en el sostenido ROSC grupo que recibió esmolol (5). La supervivencia y el buen desenlace neurológico también fueron mayores en el grupo esmolol, aunque estos resultados no alcanzaron significación estadística.

Ambos estudios son retrospectivos con un tamaño de muestra pequeño, pero la conclusión importante es que los pacientes tenían un mal pronóstico con resucitaciones largas y no respondían a las medidas de ACLS en el momento de la carga de esmolol. Los pacientes que alcanzaron ROSC pudieron llegar a la terapia definitiva, como el cateterismo cardíaco emergente (4).

En resumen, cuando tiene un paciente en tormenta eléctrica después de varios intentos fallidos de desfibrilación y ACLS estándar, es poco probable que vaya a romper el ciclo con más electricidad. Los cambios fisiológicos y el impulso simpático están dificultando la interrupción cuanto más tiempo el paciente esté en FV/TV refractaria. Los pacientes que recibieron esmolol en los estudios descritos tuvieron muy mal pronóstico con una duración de RCP de hasta una hora sin RCE. Cuando tiene un paciente en tormenta eléctrica y ha agotado la terapia estándar, el esmolol es un tratamiento adicional que se puede considerar.

1. Panchal, A., Berg, K., Kudenchuk, P., Ríos, M., Hirsch, K., Link, M., Kurz, M., Chan, P., Cabañas, J., Morley, P., Hazinski, M., Donnino, M.(2018). Actualización de la American Heart Association de 2018 Centrada en el Uso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado de Fármacos Antiarrítmicos Durante e Inmediatamente Después de un Paro Cardíaco: Una actualización de las Directrices de la American Heart Association para Reanimación Cardiopulmonar y Circulación de Atención Cardiovascular de Emergencia 138(23)

2. Gao, D., Sapp, J. (2013). Opinión Actual de tormenta eléctrica en Cardiología 28 (1) 72-79.

3. Nademanee, K., Taylor, R., Bailey, W., Rieders, D., Kosar, E.(2000). Tratamiento de la Circulación de Tormentas Eléctricas 102 (7), 742-747.

4. Driver, B., Debaty, G., Plummer, D., Smith, S. (2014). Uso de esmolol después del fracaso de la reanimación cardiopulmonar estándar para tratar pacientes con reanimación por fibrilación ventricular refractaria 85 (10), 1337-1341.

5. Lee, Y., Lee, K., Min, Y., Ahn, H., Sohn, Y., Lee, W., Oh, Y., Cho, G., Seo, J., Shin, D., Park, S., Park, S.(2016). Fibrilación ventricular refractaria tratada con reanimación con esmolol 107.150-155.