Por Scott Kaar, MD

El LCP (ligamento cruzado posterior), aunque no es tan conocido como su vecino cercano, el LCA (ligamento cruzado anterior) es un desgarro estructurado sorprendentemente común que incluye el LCP.

Anatomía y función del LCP

El LCP es uno de los dos ligamentos principales que se cruzan (de ahí el término cruzado) en el centro de la rodilla. Se conecta al hueso del muslo (fémur) en la parte delantera de la rodilla y se une al hueso de la parte inferior de la pierna (tibia) en la parte posterior de la rodilla.

El «posterior» en PCL se refiere a su inserción en la parte posterior de la tibia. Aunque aparece como un solo ligamento grande, en una inspección cercana, normalmente hay 2 haces descritos de los que está compuesto el ligamento. Estos 2 paquetes parecen tener diferentes puntos de tensión máxima durante el rango de movimiento de la rodilla. Esto tiene implicaciones en la técnica de reconstrucción del LCP. También hay 2 ligamentos más pequeños asociados con el LCP conocidos como ligamentos meniscofemorales porque se unen entre el hueso del muslo (fémur) donde lo hace el LCP y los meniscos (cartílago resistente que absorbe los golpes ubicado dentro de la articulación de la rodilla). Estas estructuras algo variables proporcionan una resistencia adicional significativa a la función del LCP.

El LCP es un ligamento extremadamente fuerte y, de hecho, es 1,5 veces el tamaño del LCA más comúnmente discutido. El papel principal del LCP es mantener los extremos de los 2 huesos de la rodilla (tibia y fémur) centrados uno en el otro durante las actividades normales de la rodilla. Específicamente, el LCP resiste el movimiento hacia atrás de la parte inferior de la pierna. A diferencia del LCA, que es principalmente funcional durante ciertas actividades atléticas de alto riesgo, el LCP es importante y funciona casi todo el tiempo, incluso durante una caminata simple.

¿Qué más se puede lesionar junto con un desgarro de LCP?

Un desgarro de LCP puede ocurrir de forma aislada, sin embargo, las lesiones peores y las que a menudo implican un movimiento de torsión durante la lesión pueden dañar otras estructuras dentro de la rodilla. El más importante de ellos es el desgarro de otros ligamentos de la rodilla, como un LCA desgarrado o los ligamentos externos (laterales) de la rodilla. Cuando esto ocurre, la lesión ya no se considera un desgarro aislado del LCP y tiene una probabilidad mucho mayor de requerir tratamiento quirúrgico avanzado.

¿Quién sufre más comúnmente un desgarro de LCP?

Un atleta en casi cualquier deporte es susceptible a un desgarro de LCP, especialmente si existe un riesgo de contacto con la parte inferior de la pierna. Los ejemplos más comunes serían el fútbol, el rugby y, con mayor frecuencia, el fútbol. De hecho, el 2% de todos los asistentes a NFL combine tienen evidencia de un desgarro de PCL en algún momento en el pasado. Se estima que hay 20 lesiones por LCP cada temporada en la NFL. Ocurren más comúnmente durante la competición de juegos. La gran mayoría de estas lesiones no requieren cirugía para reconstruir la rodilla. De manera similar, los desgarros de LCP representan aproximadamente el 5% de todas las lesiones de rodilla en rugby.

Solo en el último año, muchos atletas notables de la NFL han tenido una lágrima de PCL, como Reggie Bush de New Orlean’s Saints y Felix Jones de Dallas Cowboys, ninguno de los cuales requirió cirugía. Por otro lado, el apoyador externo de los San Diego Chargers, Shawne Merriman, sufrió una lesión de LCP complicada por una lesión de ligamento lateral asociada (fuera de la rodilla) con la que no pudo jugar y tuvo que someterse a un extenso tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico

Un atleta describirá un historial de golpes en la parte delantera de la pierna, cayendo directamente sobre la rodilla con la rodilla doblada o una lesión por hiperextensión como se describió anteriormente. A menudo, un entrenador atlético experimentado que está presente en la práctica o competencia del atleta lesionado reconocerá el mecanismo de la lesión a medida que ocurre. A diferencia de una lesión del LCA, durante un desgarro del LCP generalmente no se escucha un «pop» audible.

Inmediatamente después de la lesión, habrá hinchazón en la rodilla (derrame) por sangrado en la rodilla por vasos sanguíneos rotos en el ligamento lesionado. La lesión aguda será dolorosa y el paciente puede mantener la rodilla ligeramente doblada para mayor comodidad. El dolor experimentado también puede estar en la parte posterior de la rodilla, dependiendo de la ubicación del desgarro. En el caso de un antiguo desgarro que ocurrió mucho antes de la evaluación, el paciente puede quejarse de inestabilidad, o una sensación de que la rodilla regalar. También pueden quejarse de dolor que también puede estar en la parte delantera de la rodilla.

Cuando se examina, el sello distintivo de un desgarro de LCP es que la parte inferior de la pierna (tibia) se hunde hacia atrás con respecto al extremo del hueso del muslo (fémur). La cantidad de caídas de la tibia depende de la gravedad de la lesión y tiene implicaciones importantes en el tratamiento, como se discutirá a continuación. También puede haber evidencia de mayor inestabilidad si se lesionan otros ligamentos, como se observa en lesiones más graves. Esto puede causar una rotación anormal de la rodilla en el examen en un plano correspondiente a las estructuras adicionalmente lesionadas. Si también se presenta una lesión del LCA, la tibia se aflojará cuando se tire hacia adelante (prueba de Lachman).

Clasificaciones del desgarro de PCL

Un desgarro de PCL se clasifica de un par de maneras diferentes. Una manera simple es describirlos como un desgarro aislado del LCP, donde solo se lesiona el LCP, o como una lesión combinada de ligamentos. Una lesión combinada de ligamentos implicaría un desgarro del LCP y al menos otro ligamento lesionado. Un ejemplo común sería una lesión de LCP y ligamentos laterales, como ocurrió con Shawne Merriman.

Las lesiones en el LCP también se pueden clasificar como I, II o III. Las lesiones de grado I y II son desgarros parciales de LCP.

• El grado I se refiere a solo unos pocos mm de hundimiento de la tibia hacia atrás
• Las lesiones de grado II se refieren a la flacidez de la tibia hasta el nivel rasante con el extremo del hueso del muslo (fémur). Esto corresponde aproximadamente a 1 cm de pandeo hacia atrás.
• Una lesión de grado III significa una ruptura completa y la tibia se hunde hacia atrás aún más. Es probable que cuando se produce una lesión de grado III, haya otros ligamentos desgarrados junto con el LCP. Es importante analizar el tipo de lesión de LCP que sufre un atleta porque hay implicaciones de tratamiento significativas, especialmente para una lesión de ligamento combinada o de grado III.

Causas

Un desgarro de LCP ocurre cuando un golpe directo en la parte delantera de la rodilla o la pierna justo debajo de la rodilla (tibia) crea una gran fuerza repentina dirigida hacia atrás. Esto pone una cantidad significativa de estrés en el LCP. La tensión en el ligamento es aún mayor cuando la rodilla está flexionada (doblada) cerrada a 90°. El ligamento cruzado posterior se estira hasta el punto de falla mecánica que se considera un desgarro. Esto puede suceder cuando alguien es abordado en el fútbol por debajo de la rodilla desde el frente o cuando alguien en cualquier deporte cae con fuerza directamente sobre su rodilla con la rodilla doblada simultáneamente. El PCL también puede romperse de esta manera cuando en una colisión frontal con un vehículo de motor, el salpicadero del vehículo golpea directamente contra la rodilla.

A veces el LCP se puede estirar y posteriormente desgarrarse por hiperextensión forzada (flexión hacia atrás más allá de la recta) que ocurre en la rodilla del atleta. Esto puede ocurrir cuando, en el fútbol, un jugador es golpeado en las piernas justo debajo de la rodilla desde la parte delantera y su rodilla se hiperextende porque su pie está firmemente plantado en la superficie de juego. Este mecanismo, especialmente cuando la rodilla se tuerce durante la lesión, puede provocar el desgarro de otras estructuras importantes de la rodilla más allá del LCP.

Tratamiento para lesiones de LCP

Tratamiento inicial

Inicialmente, el tratamiento de lesiones deportivas utilizando el principio P. R. I. C. E. – Protección, Descanso, Formación de hielo, Compresión, Elevación se puede aplicar a un desgarro de LCP.

Desgarro parcial

Un desgarro parcial de LCP, grado I y II, generalmente se trata de forma no operatoria con un curso largo de terapia física intensiva para fortalecer los músculos circundantes que controlan la rodilla. Los desgarros de LCP completos a menudo requieren tratamiento quirúrgico para recuperar la estabilidad de la rodilla. Cuando el LCP extrae un pequeño trozo de hueso de la parte posterior de la parte inferior de la pierna (avulsión tibial), el LCP se puede reparar quirúrgicamente. Si el fragmento de hueso es lo suficientemente grande, se puede colocar un tornillo para asegurar el trozo de hueso avulsado a donde estaba originalmente. Sin embargo, en la mayoría de las lesiones de LCP, los ligamentos se desgarran en el centro de la estructura. En este caso, el LCP debe reconstruirse, lo que se refiere a reemplazar todo el ligamento con lo que se conoce como injerto.

Tratamiento cuando hay otras lesiones

Cuando hay una lesión combinada de ligamentos, el tratamiento casi siempre es quirúrgico. Todas las estructuras lesionadas que no sanan deben abordarse en la cirugía, de lo contrario, la reconstrucción del LCP correrá un alto riesgo de fallar una vez que el atleta regrese a la participación deportiva. En esta circunstancia, es importante que el atleta lesionado sea evaluado por un especialista ortopédico capacitado en medicina deportiva, ya que el tratamiento quirúrgico de estas lesiones puede ser altamente complejo y representar un riesgo significativo para los nervios y arterias principales alrededor de la rodilla.

Las pruebas de diagnóstico por imágenes para ayudar a diagnosticar

Siempre es importante obtener radiografías de rodilla estándar. Estos son necesarios para descartar fracturas y buscar evidencia de otras lesiones que puedan estar presentes. Cuando una lesión de LCP es de larga duración, presente durante años, existe una propensión a que la rodilla desarrolle artritis. Este es especialmente el caso debajo de la rótula (articulación patelofemoral) y en el interior de la rodilla (lado medial). Las radiografías pueden ver el estrechamiento de una articulación y espolones óseos que son indicativos de artritis asociada con una lesión de LCP antigua. A veces, obtener una radiografía lateral (vista lateral) con una fuerza hacia atrás en la parte inferior de la pierna, conocida como vistas de tensión posterior, es útil para cuantificar la cantidad de pandeo hacia atrás. Esto a veces puede ayudar a calificar la lesión con mayor precisión.

Una resonancia magnética es útil para evaluar las estructuras ligamentosas de la rodilla, no solo el LCP. También puede evaluar los meniscos y las superficies de cartílago de la rodilla para detectar artritis. Cuando acaba de ocurrir una lesión de LCP, el LCP se verá desgarrado en la resonancia magnética. Sin embargo, el LCP tiene una notable capacidad para curarse a sí mismo y cuanto más lejos de la lesión se realice una resonancia magnética, menos notable aparecerá el LCP en la resonancia magnética. De hecho, una lesión de LCP antigua que ocurrió hace meses o años puede aparecer como normal en una resonancia magnética a pesar de la evidencia clara de una lesión de LCP en el examen clínico.

Tratamiento no operatorio

El tratamiento no operatorio de un desgarro parcial de LCP implica un período de inmovilización de la rodilla seguido de un tratamiento intensivo por un fisioterapeuta experto. Un corto período de inmovilización de la rodilla en un aparato ortopédico o incluso, a veces, un yeso puede ser necesario para permitir que el LCP sane primero. El énfasis inicial en la fisioterapia está en reducir la hinchazón de la rodilla y obtener un rango de movimiento completo de la rodilla. Después de esto, el enfoque de la fisioterapia se convierte en fortalecer la musculatura circundante de la rodilla que proporciona una estabilización dinámica. Lo más importante es el fortalecimiento de los cuádriceps porque tiran de la tibia en una dirección hacia adelante (anterior) y, por lo tanto, contrarrestan el hundimiento hacia atrás de la tibia que se observa cuando se rompe un LCP. Además, la estabilización del tronco y la cadera es importante para recuperar el máximo control sobre toda la extremidad inferior. Esto también ayuda a desarrollar este control muscular para su deporte y maximizar el rendimiento deportivo. En muchos casos, un atleta lesionado puede volver a participar en deportes en aproximadamente 4 a 6 semanas, aunque esto puede ser más corto o más largo, según la gravedad de la lesión y la respuesta del atleta a la terapia.

Tratamiento quirúrgico para un desgarro aislado de LCP

En la mayoría de los casos de lesión completa de LCP se realiza tratamiento quirúrgico. Más comúnmente, esto requiere la extirpación del ligamento desgarrado y un nuevo ligamento para ser reconstruido en el lugar del ligamento anterior. El nuevo injerto de ligamento puede ser de muchas fuentes, sin embargo, lo más común es un aloinjerto (injerto de tejido de un donante cadavérico). Qué tejido de aloinjerto específico depende de la discreción del cirujano quirúrgico y se puede tomar de uno de los diversos tendones del tobillo o del tendón del cuádriceps en la rodilla. Luego, se extrae el LCP lesionado con la ayuda del artroscopio (cámara pequeña) con unas pocas incisiones muy pequeñas. Cualquier otra lesión de cartílago y menisco asociada se puede tratar al mismo tiempo. Luego se crea un túnel en el extremo del hueso del muslo (fémur) donde se une el LCP. El hueso donde el LCP se une a la parte posterior de la parte inferior de la pierna (tibia) también está preparado para recibir el injerto. El nuevo injerto de LCP se conecta al hueso en cada extremo con uno de los diversos dispositivos de fijación (tornillos o grapas) y, por lo tanto, recrea el LCP. Debido a que gran parte de la cirugía para una reconstrucción de LCP se realiza en la parte posterior de la rodilla, hay un mayor riesgo de lesión de un nervio o vaso sanguíneo que en la mayoría de las cirugías de rodilla. Es importante que un atleta se revise durante y después de la cirugía para comprobar que no se produjo daño a una de estas estructuras importantes.

Hay algunas controversias muy debatidas en la reconstrucción del LCP. Estos implican si se debe usar un solo injerto grande o un injerto de doble haz con 2 extremidades más pequeñas. Hay alguna evidencia de que el injerto de doble haz puede ser mecánicamente más fuerte. Sin embargo, no ha habido evidencia clínica de que a los pacientes les vaya mejor con uno en comparación con el otro.

Otra controversia involucra cómo el injerto está unido a la parte posterior de la tibia. Una técnica consiste en realizar la cirugía casi en su totalidad a través de las pequeñas incisiones con la ayuda del artroscopio. La otra técnica (incrustación tibial) consiste en hacer una incisión más grande en la parte posterior de la rodilla y colocar directamente el nuevo injerto de LCP en ese punto. Hay alguna evidencia de que realizar la cirugía de esta manera es más ventajoso mecánicamente para el injerto. Es posible que el injerto no se estire tanto y que tenga una tasa más baja de fallas. La técnica ideal de reconstrucción de LCP puede variar un poco según el caso y, por lo tanto, normalmente se discutiría con el cirujano especialista en medicina deportiva.

La recuperación de un tratamiento quirúrgico

La recuperación después del tratamiento quirúrgico de un desgarro de LCP requiere un curso largo de fisioterapia. El tratamiento inicial se centra en recuperar el rango de movimiento y disminuir la hinchazón dentro y alrededor de la rodilla. El reentrenamiento temprano de los cuádriceps es muy importante para recuperar el control de la rodilla. Luego, en el transcurso de los meses, la rehabilitación progresa a un programa funcional con el objetivo de devolver a un atleta a su deporte. Esto a menudo toma de 6 meses a un año de rehabilitación. Al principio de la vuelta a la participación deportiva, un atleta puede usar un corsé protector, aunque el cirujano que realiza la reconstrucción quirúrgica determina el tiempo que debe durar.

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