Resumen

Un japonés de 68 años presentó descarga de Ascaris lumbricoides por la boca. Se sospechaba que la infección había ocurrido mientras el paciente se encontraba en Filipinas. Esta migración de A. lumbricoides se produjo porque se utilizó un inhibidor de la bomba de protones y se realizó una resección de Billroth I, que redujo la secreción de ácido gástrico y aumentó el pH gástrico. Además, el píloro se había extirpado durante la resección de Billroth I, lo que permitía un fácil acceso al estómago. El número de alimentos importados, de migrantes y refugiados infectados y de viajes al extranjero está aumentando, y estos factores pueden llevar a un aumento de la infección por A. lumbricoides incluso en países con una incidencia típicamente baja de esas infecciones. Los médicos deben tener en cuenta que las infecciones parasitarias pueden ocurrir en áreas no endémicas.

© 2018 El(los) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

Introducción

Ascaris lumbricoides es un parásito común que afecta a una cuarta parte de la población mundial. Este parásito se observa comúnmente en países donde las heces se utilizan como fertilizante y en ausencia de sistemas de alcantarillado, particularmente en áreas tropicales y subtropicales . Esta enfermedad era prevalente en Japón en la época de la Segunda Guerra Mundial, pero ahora rara vez se observa. El uso de estiércol artificial sin heces humanas y de sistemas de alcantarillado ha reducido la incidencia de infecciones parasitarias. A. la infección por lumbricoides se produce por la ingestión de sus huevos que contaminan el suelo o los alimentos. Los óvulos se desarrollan en el estómago y pasan a través del intestino delgado, el hígado y los pulmones y finalmente se asientan en el intestino delgado. La infección es generalmente asintomática; sin embargo, complicaciones graves, como anemia, ieo, neumonía eosinofílica, colangitis y pancreatitis, pueden desarrollarse concomitantemente . Aquí, reportamos un caso raro de infección por A. lumbricoides en el que el parásito se descargó a través de la boca del huésped. Aunque ha habido algunos informes sobre este tema, que sepamos, este es el primer informe que describe claramente las causas.

Presentación del caso

El paciente era un hombre japonés de 68 años. Se sometió a una resección parcial de estómago a través de Billroth I hace 3 años por cáncer gástrico y estaba tomando esomeprazol (20 mg / día). Su compañero era filipino y viajaba a Filipinas 6 veces al año. El paciente estaba radicado en Manila, la capital de Filipinas, y no visitó el campo. Informó que consumía alimentos de puestos al borde de la carretera y evitaba alimentos crudos. Cinco días antes de la presentación, se quejó de una sensación anormal en la faringe que mejoró con la deglución repetida. El día anterior a la presentación, el paciente experimentó síntomas similares, tosió, sintió una obstrucción en la boca y sacó manualmente un gusano de 20 cm de largo (Fig. 1). Al ingreso, los signos vitales del paciente eran normales y no tenía otras quejas. No se observaron anomalías en los análisis de sangre y no se detectó aumento de la inmunoglobulina E (33 UI/dL) ni de la eosinofilia. Los hallazgos de radiografía de tórax y tomografía computarizada abdominal fueron normales. Para identificar los agentes parasitarios, se realizó un examen fecal; se detectaron huevos no embrionados y se sospechó Ascaris spp. infección. Se realizó endoscopia digestiva alta de emergencia. Aunque no se encontró ningún gusano, se observó una hernia de hiato esofágico leve. El pH del líquido gástrico fue de 6,8. El gusano fue identificado como una hembra A. lumbricoides. Un mes después del tratamiento, los óvulos ya no estaban presentes en las heces de la paciente.

Discusión

El parásito forma de A. lumbricoides es único. Su ciclo de vida tiene 4 etapas: embrionación, ingestión, migración de larvas y maduración. Los huevos se excretan en las heces y están latentes en el suelo. Los huevos se adhieren a las verduras, y la infección comienza con la ingestión de los huevos. La membrana del huevo es digerida por jugo gástrico, liberando las larvas internas. Cuando las larvas llegan al intestino delgado, pasan a través de la vena porta, el hígado, la vena hepática, el corazón derecho y llegan al pulmón. Las larvas invaden los alvéolos, ascienden a la faringe, entran al esófago y maduran en gusanos adultos en el intestino delgado. La infección es generalmente asintomática, pero en algunos casos se pueden desarrollar complicaciones, como ieo, neumonía eosinofílica, colangitis y pancreatitis .

El movimiento de A. lumbricoides hacia el esófago es un evento poco frecuente. Se notificó ascariasis esofágica en un niño de 15 años en la India y en una mujer de 70 años en China . En estos casos, las imágenes radiográficas de bario mostraron la sombra de A. lumbricoides en el esófago. Dos casos más han reportado la descarga de A. lumbricoides a través de la boca del huésped. Sin embargo, ambos pacientes relatados estaban inconscientes, uno de los cuales había estado involucrado en un accidente de tránsito y el otro solo había sido sometido a una reanimación cardiopulmonar exitosa . El comportamiento de A. lumbricoides, que se descarga a través de la boca del huésped, puede haber sido causado por una disminución en la actividad del tracto digestivo.

En el caso actual, hay 2 razones para este comportamiento. A. lumbricoides no prosperan en un ambiente ácido y normalmente reside en el íleon como los principales parásitos del sitio. La fuerte actividad motora de este gusano le permite permanecer en el íleon, sin caer en el peristaltismo intestinal. Cuando entra en contacto con el ácido gástrico mientras viaja accidentalmente hacia la boca, generalmente cambia de dirección para moverse hacia el lado anal. Ocasionalmente, ingresa al tracto biliar en un intento de evitar el ácido gástrico y obstruye el conducto biliar. La ascariasis hepatobiliar y pancreática ocurre con frecuencia en países en desarrollo y son las causas etiológicas en el 36,7, 23, 14,5 y 12,5% de todos los casos de enfermedad biliar, pancreatitis aguda, abscesos hepáticos y litiasis biliar, respectivamente, en Cachemira, India . En el caso actual, la ingesta de esomeprazol, un inhibidor de la bomba de protones, y la resección de Billroth I causaron una reducción de la secreción de ácido gástrico y un aumento del pH gástrico a 6,8; esto facilitó que A. lumbricoides migrara más allá del estómago a la boca. El esomeprazol aumenta el pH hasta aproximadamente 6 y mantiene un pH de 4 o más durante el 56,4% del día . Además, la gastrectomía a través de la resección de Billroth I también aumenta el pH gástrico.

La segunda razón de la migración del gusano más allá del estómago en este caso podría ser que el píloro, que es la parte más estrecha del tracto digestivo, se eliminó durante la resección de Billroth I, lo que permitió un fácil acceso al estómago. La resección de Billroth I se usa ampliamente en la gastrectomía para reconstruir el píloro del estómago. Como consecuencia, permite el reflujo de bilis, jugo pancreático y otros jugos intestinales, que es probable que se estancen en el estómago residual. La endoscopia también reveló una hernia de hiato esofágico. La resección de Billroth I aumenta el riesgo de esofagitis por reflujo debido a un esfínter esofágico inferior suelto debido a la operación y los cambios hormonales .

Se sospechó que el paciente había adquirido la infección en Filipinas. Los huevos fertilizados tienen 3 capas gruesas, lo que hace que los antibióticos sean ineficaces. Además, A. se sabe que los huevos de lumbricoides son más resistentes en comparación con otros huevos de parásitos. Los huevos permanecen infecciosos durante 2 años, incluso a temperaturas bajo cero, lo que indica que pueden sobrevivir durante el invierno y en alimentos congelados importados contaminados . Los estudios han demostrado que la tasa de contaminación por agentes parasitarios en todo el mundo es alta, representando el 31,2% de las verduras compradas en bazares en Pakistán , el 66,3% de las verduras compradas en bazares en Marruecos , el 34,7% de las verduras compradas en bazares en Polonia y el 25% de las verduras compradas en bazares en Irán . El número de viajeros ha aumentado notablemente en la última década, y estos viajeros están en riesgo de infección. Debido al desarrollo de la logística y la diversificación de los alimentos, la cantidad de alimentos importados ha aumentado, e incluso las verduras frescas están disponibles a precios baratos. El Japón depende en gran medida de los alimentos importados, y se debe tener cuidado con los alimentos contaminados con agentes parasitarios. Además, las verduras cultivadas orgánicamente se han vuelto cada vez más populares, pero existe el riesgo de infección con fertilizantes orgánicos y libres de pesticidas. Además, se espera que aumente el número de inmigrantes y refugiados procedentes de zonas de alto riesgo de infección. De hecho, en los Estados Unidos, aproximadamente 4 millones de personas están infectadas y la mayoría de ellas son inmigrantes . Los médicos deben ser conscientes de las infecciones parasitarias porque las enfermedades pueden ocurrir en áreas no endémicas.

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