La escena:

Las rondas continúan. El equipo llega a la habitación del paciente en una flotilla de computadoras.

«Mira esa pO2», se lamenta alguien con bata blanca. «¿Cómo está la radiografía de tórax?»

«Malo», responde otro. Todos se reúnen para mirar. De hecho, una parte del pulmón izquierdo del paciente está blanqueada por infiltrados.

«Bueno», comenta el interno, » ¿deberíamos bron broncearlo?»

Hay una pausa. Luego el adjunto se encoge de hombros. «Meh.»

Un resumen incisivo. Vamos a desempacar.

Broncoscopia para succionar pus

El concepto es sólido. Los exudados pulmonares mucoides funky, ya sean infecciosos (es decir, neumonía) o no infecciosos (secreciones copiosas por cualquier motivo, que tienen el hábito de infectarse si se dejan morar) necesitan salir de los pulmones. Esto se debe a que perjudican el intercambio de oxígeno al crear regiones de derivación, y porque pueden inducir o prolongar la neumonía si no se obtiene el «control de la fuente» al descomponerse la película torácica.

Hacia este fin, concedemos que el paso de un catéter de succión por el tubo endotraqueal, o incluso a través de la nariz en el paciente no intubado (para su consternación), es una intervención loable. La fisioterapia torácica, donde los pacientes son golpeados y golpeados y girados para aflojar las secreciones, probablemente también valga la pena. (Quizás más sobre el interesante tema de la PT torácica en otro momento. Una vez extubados, alentamos e insistimos en que los pacientes realicen regímenes agotadores de respiración profunda, espirometría de incentivo, palpar las válvulas de aleteo y, sobre todo, la conveniencia simple de toser su basura. En resumen, el inodoro pulmonar (también conocido como higiene pulmonar) es una piedra angular simple, no glamurosa, pero esencial para mejorar la función pulmonar y prevenir complicaciones.

Pero si apoyamos el paso ciego de un catéter en la vía aérea para succionar moco, ¿por qué no subirlo un poco haciéndolo bajo guía y visualización? Es decir, empujando hacia abajo un broncoscopio flexible, encontrando la basura y succionándola directamente.

Tiene sentido, y ha tenido sentido desde que el broncoscopio flexible se convirtió en la parafernalia estándar de la UCI. (Con la broncoscopia rígida sola, las vías respiratorias más pequeñas eran generalmente inaccesibles, y toda la empresa era generalmente más desafiante y traumática.) Desde la década de 1970 (1, 2), los intensivistas y el personal de eager house han estado succionando pus para volver a expandir los pulmones. Pero ¿funciona?

¿Por qué podría no funcionar? El argumento más obvio es que el moco y la mugre proteica no están presentes en las vías respiratorias porque se cayeron de la parte trasera de un camión de nabo, o porque alguien lo ganó en un sorteo. Se genera por una causa subyacente, ya sea neumonía bacteriana, trauma pulmonar directo, un estado SRIS extrapulmonar o simplemente un aclaramiento pulmonar deficiente. Cualquiera que sea, ninguno de estos mecanismos se elimina por broncoscopia. Por lo tanto, aunque puedas chupar pus, es probable que regrese. Es como tratar el sangrado limpiando la sangre.

Dicho esto, a veces el cuidado sintomático es apropiado para mantener al paciente en buenas condiciones mientras se aborda la patología subyacente. (Después de todo, la ventilación mecánica no suele «tratar el problema subyacente» tampoco.)

por lo tanto Nos encontramos en un estado de equilibrio. Fuentes autorizadas (Irwin y Rippe 2011, Parrillo y Dellinger 2013, Dr. UpToDate) dan los hechos y «enseñan la controversia», negándose a dar una recomendación sobre esta práctica. La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, el Colegio Americano de Médicos de Tórax y la Asociación Oriental para la Cirugía de Traumatismos no tienen comentarios sobre el asunto.

¿Qué sabemos?

La evidencia

Los datos son, como un vegetariano que vive en el Sur profundo, bastante escasos.

El único ECA fue de Marini et al. en 1979 (sí, hace casi 40 años; una cantidad alarmante de la literatura relevante es de los años 70). Reclutaron a 31 pacientes de su UCI única con atelectasia lobar, aleatorizándolos para recibir maniobras de TP de tórax solas o TP de tórax más broncoscopia. En ambos grupos, aproximadamente el mismo número de pacientes (alrededor del 38%) volvieron a expandir su pulmón atelectásico después de la terapia. Asimismo, a las 24 y 48 horas de seguimiento no hubo diferencia en la atelectasia. Incluso cruzaron el grupo sin bronquios para recibir una broncoscopia diferida si no habían mejorado a las 24 horas, con un efecto bastante mínimo (solo el 11% tuvo un resultado terapéutico).

Notablemente, el estudio Marini también encontró que la presencia de broncogramas aéreos en el área de la atelectasia, lo que sugiere que las vías aéreas más grandes estaban abiertas y la obstrucción era más distal, era predictiva de un tiempo más largo hasta la resolución. Es de suponer que esto se debe a que es más difícil deshacerse de la suciedad difusa distal que de un gran tapón de moco proximal . Uno se pregunta si esta distinción podría ayudar a guiar la broncoscopia, pero Marini en realidad examinó esta pregunta (aunque con un análisis de subgrupos con poca potencia), encontrando que la ausencia de broncogramas aéreos sí predijo un resultado terapéutico de la broncoscopia, pero también predijo una resolución exitosa con TP de tórax solo, sin beneficio adicional del bronch incluso en ese subgrupo.

Claramente ,la mayoría de las atelectasias no se deben a un tapón de moco proximal con vías respiratorias despejadas más allá, a la espera de ser ventiladas; a menudo, el problema es distal en el árbol pulmonar, involucrando líquido, exudados difusos, expansión de la pared torácica y el diafragma, y otros factores. Y parece que no importa cómo las manejemos, el taponamiento distal difuso simplemente tarda más en resolverse que las obstrucciones más proximales.

Weinstein et al. (1977) exploraron más a fondo esa cuestión, analizando específicamente 43 broncoscopias que realizaron lavado de las vías respiratorias distales cuando no se observó obstrucción mucosa proximal. (Informan—y parecían disfrutar bastante-que recuperan sedimentos adictivos, que a veces contienen «tapones mucosos pequeños o moldes de las vías respiratorias más pequeñas».») A pesar de cierto empeoramiento inicial de la oxigenación después de los bronquios, más de la mitad de sus pacientes mostraron mejorías tanto en la pO2 como en el cumplimiento después de 7-12 horas. Por supuesto, muchos pacientes tienen mejoras en el transcurso de un día, por lo que sin un grupo de control es difícil hacer mucho de esto; además, el cumplimiento de pO2 y estático no son resultados exactamente orientados al paciente.

Numerosas series de casos no controlados de los años 1970 y 1980 reportan resultados similares. Snow et al. se consideraron prospectivamente 67 casos de bronquios de una UCIS, realizados para diversas indicaciones (en su mayoría colapso lobular y sospecha de aspiración). En su cohorte, 58% presentaron mejoría radiográfica en general; en general, encontraron más beneficio para los pacientes con atelectasia lobar completa en comparación con infiltrados más pequeños o colapso. (Dicho esto, en realidad no hubo diferencia significativa en el gradiente post-bronch A-a entre los dos grupos.) Wanner et al (1973) describieron 37 casos similares, con un 79% de mejoría clínica y un 85% de mejoría radiológica. Lindholm et al (1974) describieron 53 casos, con mejorías radiográficas en el 67%. Barrett (1978) reportó un gran número de casos, y en «todos los casos», la succión resultó en una mejora radiográfica y una mejor oxigenación.

Lectura adicional: Kreider et al (2003) y Jelic et al (2008), las dos reseñas más actuales sobre este tema.

Conclusiones

Este cuerpo de literatura algo poco satisfactorio ha llevado a la situación actual, en la que la broncoscopia para el inodoro pulmonar se realiza en gran medida de acuerdo con la formación y las preferencias personales del proveedor, tal vez influenciadas en muchos casos por consideraciones innobles como el tiempo disponible en el turno, cuánto desea el personal de la casa practicar la broncoscopia y quién podría facturar.

Mi conclusión de los datos disponibles es esta:

1. La broncoscopia puede mejorar la oxigenación de todas las personas con infiltrados pulmonares, pero probablemente no valga la pena.
2. La broncoscopia en pacientes que usted sospecha (es decir, según criterios radiográficos) que tienen un tapón de moco proximal tiene una probabilidad razonable de abrir la porción atelectásica del pulmón. Si su atelectasia ha creado hipoxemia intratable, esto probablemente debería hacerse. Sin embargo, el efecto puede no durar, y en cualquier caso puede no ser mejor que otras maniobras de higiene pulmonar (PT torácico, etc.); no hay evidencia clara de que la broncoscopia vaya a beneficiar a nadie en última instancia.
3. En general, la atelectasia es una enfermedad muy amplia y heterogénea, y los pacientes que la experimentan son muy diferentes. Preguntar ampliamente si la broncoscopia para el inodoro pulmonar es buena o mala es probablemente una pregunta tonta. Limitarlo a «broncoscopia para atelectasias a gran escala, como un pulmón o lóbulo entero» es una mejor pregunta, pero aún así puede ser demasiado amplia. En su lugar, deberíamos preguntarnos » ¿qué esperamos lograr con la broncoscopia hoy en día en este paciente en particular y cuáles son los riesgos?»Por ejemplo, si su esperanza más realista es reducir la FiO2 del paciente .6 a .4 dentro de las próximas horas, eso puede ser alcanzable. Sin embargo, puede o no valer la pena, incluso si la mayoría de las personas lo considerarían un resultado terapéutico.
4. Por lo tanto, en casos individuales, puede tener sentido realizar un procedimiento bastante seguro para lograr una mejora razonable (aunque quizás transitoria) en la oxigenación y la reducción de la carga biológica. En otros casos, tal vez en la mayoría, no es así.