Coagulopatía Recurrente después de Mordedura de Serpiente de Cascabel Que Requiere Dosis Intravenosa Continua de Antiveneno
Resumen
Contexto. La envenenamiento por mordedura de serpiente es común y puede provocar coagulopatía sistémica. El antídoto puede corregir las anomalías de laboratorio resultantes; sin embargo, a pesar del uso del antídoto, la coagulopatía puede reaparecer, persistir o provocar la muerte después de un período de latencia. Detalles del Caso. Un hombre de 50 años de edad, previamente sano, se presentó al departamento de emergencias después de una mordedura de serpiente de cascabel en su extremidad superior derecha. Su presentación se complicó por un edema glossal y orofaríngeo significativo que requirió cricotirotomía emergente. Su curso clínico mejoró rápidamente con la administración de antídoto para serpientes (FabAV); el edema orofaríngeo y de las extremidades superiores se resolvió en varios días. Sin embargo, durante las dos semanas siguientes, continuó teniendo coagulopatía refractaria que requirió múltiples unidades de antídoto. La coagulopatía finalmente se resolvió después de iniciar una infusión continua de antídoto. Discusión. La envenenamiento puede resultar en la liberación de veneno latente de depósitos de tejidos blandos que pueden durar dos semanas. Este reporte de caso ilustra la importancia de una estrecha monitorización hemodinámica y de laboratorio después de mordeduras de serpientes y describe la administración de infusión continua de antiveneno, en lugar de bolo multidosis, para neutralizar la liberación de veneno latente y corregir la coagulopatía residual.
1. Introducción
La subfamilia de serpientes Crotalinae (familia Viperidae), comúnmente conocida como víbora de pozo, incluye serpientes de cascabel (especie Crotalus), serpientes de cascabel pigmeas (especie Sistrurus) y mocasines (especie Agkistrodon) . Las envenenamientos de víboras de pozo no son infrecuentes en los Estados Unidos. Anualmente, aproximadamente 2,700 envenenamientos en los Estados Unidos conducen a la presentación en el hospital; la mitad de ellos reciben el antídoto para la envenenamiento de Crotalinas, Crotalidae, Fab Inmune Polivalente (Ovino) (FabAV) (CroFab, Protherics, Nashville, TN) .
La intoxicación por mordedura de serpiente no solo causa daño tisular localizado, sino también trastornos sistémicos. Una de las secuelas bien conocidas después de las mordeduras de serpiente es la coagulopatía sistémica debida a enzimas dentro del veneno, que resultan en anomalías de laboratorio, incluyendo dímero d elevado, hipofibrinogenemia, tiempo prolongado de protrombina (TP), tiempo prolongado de tromboplastina parcial activada (TTPa) y trombocitopenia. El uso de antivenenos puede corregir estas anomalías de laboratorio; sin embargo, también se ha observado una respuesta variable; la coagulopatía puede reaparecer, persistir o provocar la muerte después de un período de latencia . Por lo tanto, la administración del antídoto debe adaptarse a la presentación clínica y de laboratorio de cada paciente y a la exposición al veneno .
El fabricante y el centro de toxicología local recomiendan bolos iniciales de CroFab con bolos de mantenimiento posteriores según sea necesario hasta que se logre el control inicial. En este reporte de caso, describimos a un paciente con coagulopatía recurrente después de una mordedura de serpiente que finalmente requirió 51 viales de Crofab. Además, la coagulopatía se resolvió solo después de administrar una perfusión intravenosa continua de CroFab.
2. Presentación del caso
Un hombre intoxicado de 50 años de edad, previamente sano, conducía por una carretera en una tarde de mayo cuando intentó sacar una serpiente de la carretera con un palo para evitar que la atropellaran. Fue mordido en el dorso de su mano derecha por una serpiente de cascabel de 6 pies de largo identificada positivamente (Figura 1). Inmediatamente llamó a su esposa, quien llamó a los servicios médicos de emergencia (EMS, por sus siglas en inglés) mientras conducía a casa. Cuando llegó el EMS, se encontró confundido, con náuseas y vómitos, con estado mental alterado y combatividad intermitente. Una vez en el vehículo de transporte, se estableció una línea intravenosa y se le administraron 25 mg de difenhidramina intravenosa (IV).
Al llegar al servicio de urgencias, menos de una hora después de la lesión inicial, se observó que el paciente tenía taquicardia (HR 131), hipotensión (92/79) y estridorosidad. En el examen físico, tenía un estado mental disminuido, cambio de voz y un edema perioral, faríngeo y glossal marcado significativo. Se inició la intubación de secuencia rápida (ISR) debido a la inminente obstrucción completa de las vías respiratorias superiores. El paciente fue pretratado con 100 mcg de fenilefrina IV para prevenir la descompensación hemodinámica durante la ISR. Durante la laringoscopia asistida por video, se notó un edema epiglotal y de cordón pronunciado, y fallaron varios intentos de pasar un tubo endotraqueal estilizado y una bougie elástica en las encías. La ventilación con máscara de válvula de bolsa fue difícil a pesar del uso de una vía aérea oral con una disminución de su saturación de oxígeno al 78%. Por lo tanto, se tomó la decisión de proceder con la cricotirotomía de emergencia utilizando una técnica guiada por puntos de referencia asistida por bougie, que tuvo éxito en su primer intento. Se pasó un tubo endotraqueal 6-0 con manguito sobre el bougie, con buena elevación torácica y capnografía de marea final. En el momento de asegurar la vía aérea, la saturación de oxígeno del paciente había vuelto al 100% secundaria a la ventilación continua ininterrumpida con máscara de válvula de bolsa asistida por vía aérea oral de dos personas.
El análisis de gasometría arterial inicial mostró un pH de 7,03, pCO2 de 56,1 mmHg y pO2 de 174,0 mmHg en FiO2 al 60%. Recibió 125 mg de metilprednisolona IV y 1 L de Lita Plasmática A con mejoría de su presión arterial a 119/76.
Se observó que su extremidad superior derecha tenía marcas de colmillos a 2,5 cm de distancia en el primer espacio web dorsal (Figura 2). Hubo una gran cantidad de edema en la superficie palmar y dorsal de la mano derecha que se extendía proximalmente a la muñeca con manchas y equimosis de la mano derecha. Los compartimentos permanecieron compresibles, el relleno capilar permaneció ligero y la saturación de oxígeno permaneció 95-99% de SpO2 en los cinco dedos. La cirugía ortopédica fue consultada por los médicos de urgencias para la evaluación de la inflamación progresiva y el síndrome compartimental potencial; no se realizó ninguna intervención quirúrgica, ya que el paciente mantuvo un pulso radial mediante señal Doppler y recarga capilar rápida.
Se consultó simultáneamente al centro de toxicología del estado en el Departamento de Emergencias; se administró un bolo inicial de 6 viales de FabAV (CroFab). Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.
El centro de toxicología del estado recomendó bolos de CroFab según su protocolo, lo que inicialmente corrigió su coagulopatía. Su panel de coagulación en el momento de la administración de FabAV a lo largo de su hospitalización se muestra en la Tabla 1. La primera semana de su hospitalización fue sin incidentes. El edema de la extremidad superior derecha se estabilizó en 24 horas y no requirió intervención quirúrgica. Fue desentubado con éxito el día 5.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Perfusión de CroFab durante 6 horas. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
En el día 8 de su hospitalización, su recuento de fibrinógenos y plaquetas tendió hacia abajo, y su TP y su INR tendieron hacia arriba. Permaneció hemodinámicamente estable sin caída de su presión arterial, hemoglobina o hematocrito y no mostró signos o síntomas de sangrado por su coagulopatía. No hubo recurrencia de la hinchazón. Se consultó hematología y se decidió iniciar las infusiones de FabAV cada una durante 6 horas en lugar de 1 hora. Después de perfundir seis viales de FabAV durante 6 horas cada uno, su coagulopatía se resolvió. La resolución de su coagulopatía se demuestra en la Tabla 1. Su coagulopatía se resolvió al día 12 y posteriormente fue dado de alta del hospital.
3. Discusión
La intoxicación por mordedura de serpiente no es una ocurrencia infrecuente en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, se producen 8,000 mordeduras de serpiente venenosas al año, lo que resulta en 9 a 15 muertes . La envenenamiento causa daño tisular localizado, que puede manifestarse como punción del colmillo, dolor, edema tisular, eritema, equimosis, formación de ampollas y linfadenopatía. Además, los efectos sistémicos después de la intoxicación incluyen pánico y miedo, náuseas, vómitos, diarrea, linfadenopatía, síncope, taquicardia, hemorragia, hipotensión, taquipnea, dificultad respiratoria e insuficiencia respiratoria, coagulopatía y encefalopatía .
Los efectos tóxicos del veneno ayudan en su función de obtener alimento para la serpiente. Las enzimas que contiene ayudan a disminuir el tiempo digestivo e inmovilizar a la presa de la serpiente. Estas enzimas alteran el revestimiento endotelial, descomponen las membranas plasmáticas y promueven el edema y la hemorragia. Por lo tanto, cuando los seres humanos son sometidos a veneno de serpiente, se produce shock hipovolémico, edema pulmonar, necrosis tisular e insuficiencia renal .
Durante muchos años, la coagulopatía después de mordeduras de serpiente se ha observado in vivo e in vitro, dando lugar a eventos hemorrágicos y trombóticos, con o sin perturbaciones de laboratorio, debido a la activación de vías anticoagulantes y/o procoagulantes específicas . Las enzimas proteolíticas y similares a la trombina contenidas en el veneno de serpiente dividen de forma incompleta la molécula de fibrinógeno, lo que resulta en un coágulo de fibrina inestable que atrapa las plaquetas. La plasmina lisa estos coágulos, lo que resulta en una imagen similar a la coagulopatía intravascular diseminada (CID), que incluye tiempos de coagulación prolongados, protrombina prolongada y tiempos de tromboplastina parcial activada, hipofibrinogenemia, trombocitopenia y productos de degradación de la fibrina . La importancia clínica de la coagulopatía se comprende de forma incompleta. A pesar de las perturbaciones significativas, y ocasionalmente extremas, en los paneles de coagulación de laboratorio, estas alteraciones no siempre se traducen en riesgo hemorrágico y eventos hemorrágicos .
En el pasado, la duración de la coagulopatía después de la mordedura de serpiente se ha considerado tradicionalmente de corta duración y los pacientes eran dados de alta de forma rutinaria después de la corrección inicial de la coagulopatía . Sin embargo, la literatura reciente ha demostrado que después de un tratamiento antiveneno inicial adecuado, la recurrencia de la coagulopatía puede ocurrir hasta por 2 semanas . En un estudio retrospectivo realizado por Bogdan et al., el 45% de los pacientes con mordedura de serpiente presentaban coagulopatía recurrente, incluyendo hipofibrinogenemia o trombocitopenia . Boyer et al. se describieron el 53% de los envenenamientos tratados con FabAV que presentaban coagulopatía recurrente, persistente o tardía . Hardy et al. trombocitopenia recurrente notificada a pesar de la corrección inicial de la coagulopatía . Otros autores han notificado trombocitopenia persistente a pesar del tratamiento antiveneno . A pesar de que un porcentaje tan grande de pacientes demostró coagulopatía persistente o recurrente en estos estudios, ninguno presentó sangrado clínicamente significativo por la coagulopatía, ni progresión de la lesión local.
El mecanismo de recurrencia no está claro. La semivida de FabAV es inferior a 12 horas. Se ha planteado la hipótesis de que los depósitos de veneno no neutralizado pueden continuar liberándose en la circulación después de que los niveles de antiveneno caigan causando coagulopatía recurrente. Otro mecanismo hipotético es la disociación de complejos antiveneno-veneno, similar a la disociación Fab específica de digoxina, causando una recrudescencia de la coagulopatía .
De nuevo, la importancia clínica de la coagulopatía tardía recurrente no está clara. Algunos expertos creen que debido a que la coagulopatía es el resultado del síndrome de desfibrinación, los pacientes no tienen un mayor riesgo de sangrado . Sin embargo, otros expertos plantean la hipótesis de que los pacientes están a un paso de una hemorragia catastrófica . Kitchens y Eskin informaron de un caso de coagulopatía retardada y recurrente que resultó en una muerte debido a una hemorragia intracerebral devastadora . Dado que (1) la farmacocinética aboga fuertemente a favor de la terapia de mantenimiento para prevenir la coagulopatía recurrente, (2) se desconoce la importancia clínica de la coagulopatía que produce hemorragia, y (3) un evento catastrófico podría causar hemorragia potencialmente mortal, niveles bajos de fibrinógeno y tiempos de coagulación prolongados, y la trombocitopenia debe considerarse potencialmente clínicamente significativa, y la recurrencia debe controlarse con antiveneno adicional .
En este caso, nuestro paciente recibió inicialmente bolos de FabAV según las pautas de prescripción actuales. Su lesión local estaba bien controlada sin progresión de hinchazón o extensión después de las primeras 24 horas. A pesar de la corrección inicial de su coagulopatía, nuestro paciente desarrolló recurrencia de su coagulopatía en el día 8. No mostró signos o síntomas locales o sistémicos de toxicidad por veneno, ni tampoco tuvo hemorragia clínicamente significativa o inestabilidad hemodinámica secundaria a coagulopatía; permaneció hemodinámicamente estable con una vía aérea intacta y sin empeoramiento del edema de la extremidad a pesar de su coagulopatía. Lavonas et al. y White planteó la hipótesis de que se podría requerir la redosificación y la dosificación de mantenimiento de antivenenos para (1) proporcionar suficiente antiveneno para neutralizar los niveles iniciales de veneno agudo y para (2) neutralizar la liberación de veneno latente de depósitos de tejidos blandos que pueden durar dos semanas . El servicio de hematología recomendó inicialmente un régimen de infusión durante 12 horas; sin embargo, debido al régimen de administración no aprobado, los servicios de medicamentos, hematología y farmacia decidieron en conjunto administrar el antídoto FabAV durante seis horas, lo que rectificó su coagulopatía. Al cabo de un día de iniciar la infusión continua de FabAV, los trastornos hematológicos del paciente mejoraron.
Bush et al. se notificó una serie de casos retrospectivos de cinco pacientes envenenados por serpientes de cascabel con un éxito similar. A pesar de la administración inicial de FabAV en bolo, los pacientes experimentaron una respuesta transitoria o inadecuada con alteraciones hematológicas profundas retrasadas. Después de iniciar una perfusión continua de FabAV de 2 a 4 viales cada 24 horas, los trastornos hematológicos mejoraron entre seis y catorce días después de la lesión inicial .
En resumen, las mordeduras de serpiente causan coagulopatía in vivo e in vitro, que, en este punto, tiene una importancia clínica incierta con respecto a la hemorragia. Esta coagulopatía puede persistir o reaparecer hasta dos semanas después de la lesión. Por lo tanto, a pesar de la incidencia desconocida de sangrado clínicamente significativo, los pacientes parecen estar a un paso de una hemorragia catastrófica. En este momento, hay muchas incógnitas: el riesgo hemorrágico de coagulopatía por mordedura de serpiente retardada o recurrente, las consecuencias de la administración prolongada de antivenenos y la velocidad óptima de infusión para corregir la coagulopatía y prevenir hipotéticos eventos tromboembólicos. No se sabe con certeza si existen inconvenientes en la administración de FabAV con dosis de mantenimiento; creemos que sería prudente vigilar los eventos tromboembólicos en el contexto de la coagulopatía. Más importante aún, demostramos en este caso que la dosificación de mantenimiento en forma de infusión es una modalidad plausible de administración que puede considerarse en el manejo de la intoxicación grave de Crotalinas complicada por coagulopatía.
Descargo de responsabilidad
Los autores son los únicos responsables del contenido y la redacción del artículo.
Conflicto de intereses
Los autores no informan de conflicto de intereses.
Leave a Reply