Descripción

Convencionalmente, el ECG ha sido el estándar de oro en la localización de la arteria causante y el triaje para el manejo del síndrome coronario agudo. La isquemia/infarto de la pared anterior que afecta a la arteria descendente anterior izquierda (DA) se suele representar en el ECG con cambios de ST-T en las derivaciones precordiales y en las derivaciones I y aVL, mientras que las de la pared inferior implican clásicamente derivaciones II, III y aVF.12 La aparición de un infarto de pared anterior en el ECG sin compromiso de la DA es extremadamente infrecuente y rara vez se describe en la literatura. Presentamos un caso interesante de un hombre de mediana edad que presentó una historia de 2 días de dolor torácico de inicio agudo y que fue diagnosticado con un infarto de miocardio de pared anterior evolucionado, sobre la base de un ECG realizado en otro lugar (figuras 1 y 2).2). El paciente fue tratado de forma conservadora después del ingreso, y se le aconsejó una angiografía coronaria y revascularización en consecuencia. El ecocardiograma reveló hipocinesia de la pared inferior y posterior, que no fue consistente con el patrón ECG del paciente. El angiograma reveló sorprendentemente enfermedad no oclusiva de la arteria coronaria derecha media (ACD) con enfermedad difusa de las ramas distales de la ACD y oclusión del vaso circunflejo izquierdo distal (LCX) mientras que la DA era completamente normal (figuras 3-55 y videos 1-3). Se le dio al paciente la opción de revascularización del LCX frente al manejo médico en vista del pequeño calibre del vaso culpable, del cual el paciente optó por el manejo médico. Posteriormente, el paciente fue dado de alta con medicación y se ha mantenido estable en el seguimiento.

ECG de referencia del paciente que muestra cambios significativos del ST-T en las derivaciones precordiales sin elevación del ST en las derivaciones inferiores. Las flechas rojas apuntan hacia los segmentos del ST coved y las inversiones de la onda T en las derivaciones I y aVL y precordiales, mientras que las flechas azules apuntan hacia la ausencia de cambios relacionados con infracciones en las derivaciones II, III y aVF.

ECG tomado en nuestro hospital mostraron un mayor desarrollo de los cambios en el anterior derivaciones precordiales sin cambios en la inferior lleva. Las flechas rojas apuntan hacia los segmentos del ST coved y las inversiones de la onda T en las derivaciones I y aVL y precordiales, mientras que las flechas azules apuntan hacia la ausencia de cambios relacionados con el infarto en las derivaciones II, III y aVF.

Angiografía en vista caudal posteroanterior que muestra oclusión de la circunfleja izquierda distal con flujo normal en la arteria descendente anterior izquierda.

en vista craneal posteroanterior que muestra flujo normal en la arteria descendente anterior izquierda sin lesión limitadora de flujo.

en vista craneal oblicua anterior izquierda que muestra flujo normal en la arteria coronaria derecha con estenosis crítica proximal.

Video 1

Angiografía en vista caudal posteroanterior que muestra oclusión de la circunfleja izquierda distal con flujo normal en la arteria descendente anterior izquierda.

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Video 2

Angiografía en vista craneal posteroanterior que muestra flujo normal en la arteria descendente anterior izquierda sin lesión limitante de flujo.

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Video 3

Angiografía en vista craneal oblicua anterior izquierda que muestra flujo normal en la arteria coronaria derecha con estenosis crítica proximal.

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El aspecto sorprendente de la presentación de este paciente fue el hecho de que el ECG en la presentación tenía coving de segmentos ST en las derivaciones I, aVL y la mayoría de las derivaciones precordiales con inversión asimétrica profunda de la onda T en las derivaciones V3–V6, mientras que, en contraste con la creencia convencional, no hubo cambios en las derivaciones II, III y aVF, que se consideran clásicamente asociadas con infarto de pared inferior, como se documentó en el angiograma por la oclusión completa de la LCX. La presencia de un ECG sugestivo de un patrón de infarto de pared anterior evolucionado/sin elevación del segmento ST en un caso de infarto de LCX distal es un hallazgo novedoso e inexplicable.

Puntos de aprendizaje

• La presencia de un patrón de infarto de pared anterior evolucionado en el ECG sin cambios en las derivaciones inferiores con una arteria descendente anterior izquierda completamente normal en el angiograma es un hallazgo inexplicable y no reportado previamente.

• Este caso cuestiona la eficacia del ECG en la localización del vaso causante del infarto y en la decisión del plan de intervención.

• La ecocardiografía suele ser superior en la localización de la arteria causante en comparación con un ECG, pero la interpretación suele depender del operador y requiere una habilidad y experiencia significativamente mayores en comparación con un ECG.

• Se debe adoptar una estrategia multifacética para guiar el enfoque de manejo en el contexto de un síndrome coronario agudo.

• La oclusión completa de la arteria puede presentarse con depresión del segmento ST, que no debe pasarse por alto durante la interpretación del ECG en pacientes con síndrome coronario agudo.