US Pharm. 2010;35(1):20-23.

Se ha establecido que los ancianos, particularmente aquellos con algún grado de enfermedad neurológica, son especialmente susceptibles a las acciones de los medicamentos.1 A la luz de la omnipresencia de la polifarmacia en los ancianos, esta columna ha presentado previamente una visión general de las causas de las convulsiones en los ancianos con referencia al riesgo de eventos inducidos por medicamentos.2 En este número, que se centra en las enfermedades neurológicas, se presentará una discusión más estrecha sobre las convulsiones. El alcance se centra en agentes específicos asociados con convulsiones inducidas por drogas. Reconocer su riesgo potencial y crear conciencia sobre este problema puede ayudar a desarrollar regímenes de medicación apropiados y parámetros de monitoreo asociados para adaptar mejor el plan de atención farmacéutica al paciente individual.

El término epilepsia se refiere a una familia de diferentes trastornos convulsivos recurrentes que causan descarga de neuronas cerebrales repentina, excesiva y sincrónica, lo que resulta en movimientos o percepciones anormales de corta duración.3 Cualquier trastorno del sistema nervioso central (SNC) que cause una predisposición a convulsiones recurrentes puede ser marcado como epilepsia.4 Sin embargo, es posible experimentar una convulsión como un solo evento sin tener epilepsia.5 Las crisis epilépticas no hepáticas son provocadas por un factor de estrés o un trastorno agudo o temporal, como toxicidad farmacológica, infección del SNC o un trastorno metabólico o cardiovascular (TABLA 1). La fiebre, especialmente en los niños, también puede provocar convulsiones; las convulsiones febriles tampoco constituyen epilepsia.6 Cuanto más prolongada sea la convulsión, más probable será que el cerebro experimente isquemia con el potencial de destrucción neuronal y daño cerebral.5

En las personas mayores, las causas de las convulsiones pueden ser multifactoriales, incluso enfermedad cerebrovascular, trastornos neurodegenerativos, infecciones del SNC, trastornos metabólicos, traumatismos craneales y tumores.5 La falta de conciencia del entorno, o una pérdida repentina y temporal de la conciencia (síncope), puede ocurrir con la actividad convulsiva.7 Mientras el paciente está inconsciente, se puede producir una pérdida del control de la vejiga o del intestino.7 Puede tomar a los pacientes una cantidad considerable de tiempo «aclarar sus pensamientos» después de que recuperen la conciencia.7

Un grupo de investigadores, Thundiyil et al, estaban interesados en determinar si las causas y consecuencias de las convulsiones inducidas por drogas habían cambiado en la última década.8 Su revisión retrospectiva comparó las causas de las incautaciones notificadas recientemente con las halladas en investigaciones anteriores.8 Según los registros del Sistema de Control de Intoxicaciones de California en 2003, los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos, los estimulantes y la isoniazida continúan clasificándose como causas comunes de convulsiones inducidas por drogas. De los 386 casos evaluados que estaban relacionados con envenenamiento o intoxicación por drogas en los que ocurrieron convulsiones, las causas principales fueron las siguientes en orden de frecuencia: bupropión, difenhidramina, antidepresivos tricíclicos, tramadol, anfetaminas, isoniazida y venlafaxina. Se encontró que los pacientes expuestos a un estimulante tenían un mayor riesgo de muerte estadísticamente significativo.8 Además, se había descubierto que se consultaba a los centros de control de intoxicaciones con respecto a tres agentes que comúnmente causan convulsiones inducidas por medicamentos: bupropión, tramadol y venlafaxina.8

Seleccionar Causas comunes de Convulsiones Inducidas por Drogas

No es difícil imaginar a las personas mayores en riesgo de convulsiones inducidas por drogas cuando se usa un agente ofensivo en circunstancias que pueden aumentar su riesgo, incluidas comorbilidades, polifarmacia, problemas de adherencia a los medicamentos, errores en la administración (es decir, debido a dificultades de visión, malentendidos, demencia) y eliminación reducida de medicamentos relacionada con la edad (e.ej., insuficiencia renal y hepática). Los farmacéuticos deben tener en cuenta estas consideraciones en un intento de identificar, resolver y prevenir problemas relacionados con los medicamentos en esta población. Aunque está fuera del alcance de este artículo discutir el manejo farmacológico de las convulsiones, se remite al lector interesado a las Referencias 2, 5 y 6. La siguiente información se proporciona a los farmacéuticos como complemento de las directrices de prescripción más disponibles actualmente, incluidas las relativas a la dosificación renal y hepática, y precauciones, advertencias y contraindicaciones específicas.

Bupropión: El bupropión, al igual que otros antidepresivos, reduce el umbral convulsivo.9 Los farmacéuticos deben tener en cuenta que el riesgo de convulsiones con este agente depende de la dosis y que los pacientes de edad avanzada que reciben bupropión pueden tener un mayor riesgo de acumulación durante la administración crónica.10 El riesgo de convulsiones aumenta en pacientes con lo siguiente: antecedentes de convulsiones, traumatismo craneal, anorexia/bulimia, tumor del SNC, cirrosis hepática grave, interrupción brusca de un hipnótico sedante o alcohol y medicamentos que reducen el umbral convulsivo (por ejemplo, neurolépticos). Se ha recomendado que, cuando sea posible, los médicos consideren suspender el bupropión antes de la cirugía electiva.10 Además, este fármaco puede aumentar los riesgos asociados con la terapia electroconvulsiva.10

En un estudio de 2002 se informó de que las convulsiones inducidas por bupropión eran la tercera causa más común de convulsiones inducidas por drogas después de la ingestión de cocaína y la abstinencia de benzodiacepinas.11 Además, de acuerdo con un análisis retrospectivo multicéntrico de 3 años, aproximadamente 21% de los individuos ingresados con sobredosis intencional de bupropión IR (liberación inmediata) presentaron convulsiones.12 En 2007, Rissmiller y Campo publicaron por primera vez un caso de convulsiones inducidas por bupropión ER (liberación prolongada) a pesar de que el paciente ya estaba recibiendo dos anticonvulsivos, incluido el clonazepam, un medicamento eficaz para prevenir las convulsiones inducidas por bupropión.9,13 Los autores sugieren que, si bien el bupropión ER (una alternativa de una vez al día para el bupropión IR y SR ) ofrece una opción de dosificación conveniente una vez al día, su vida media prolongada puede hacer que las convulsiones tengan un curso más prolongado, como en el caso que informaron.9 Según informes publicados, esta formulación de acción prolongada podría prolongar las toxicidades neurológicas, incluidas las convulsiones que ocurren en sobredosis.14 (Para más detalles de este caso, véase la referencia 9.)

Se recomienda a los médicos que eviten el uso concomitante de bupropión con inhibidores de la monoaminoxidasa (MAO).10 Si es apropiado, los farmacéuticos deben alertar a los pacientes de que el bupropión antidepresivo se utiliza como complemento en los regímenes para dejar de fumar, de modo que se tenga precaución con respecto al riesgo de terapia duplicativa.

la Difenhidramina: Entre sus muchos usos, el antihistamínico difenhidramina está contenido en muchos productos de venta libre comúnmente utilizados en el tratamiento de alergias y como ayuda para dormir por la noche; también se usa en el manejo del síndrome parkinsoniano, así como en los síntomas extrapiramidales inducidos por medicamentos.10 Su uso en ancianos se desaconseja cuando es posible debido a sus efectos altamente sedantes y anticolinérgicos (por ejemplo, boca seca, estreñimiento, visión borrosa, estreñimiento urinario, riesgo de delirio), y puede no ser considerado el antihistamínico de elección para uso prolongado en ancianos.10 La difenhidramina debe utilizarse con precaución en pacientes con aumento de la presión intraocular y enfermedades cardiovasculares (incluyendo hipertensión y taquicardia), frecuentemente observadas en ancianos.10 Además, se desaconseja el uso de difenhidramina como ansiolítico o sedante en centros de atención a largo plazo, de acuerdo con las directrices interpretativas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.10

Nine y Rund revisaron las muertes debidas a la monointoxicación de difenhidramina en las siguientes bases de datos: 1) the English-language literature (PubMed) de 1946 a 2003; y 2) el Informe Anual del Sistema de Vigilancia de la Exposición Tóxica de la Asociación Americana de Centros de Control de Intoxicaciones de 1983 a 2002.15 Los pacientes adultos (promedio de 35,6 años; intervalo de 18 a 84 años) y pediátricos (promedio de 8,6 años; intervalo de 1,25 a 17 años) participaron en la revisión. Los investigadores encontraron que, si bien la mayoría de las muertes fueron el resultado de un accidente o suicidio, se reportaron seis homicidios de bebés.15 Los síntomas más comunes notificados para todos los casos fueron arritmias cardíacas, actividad convulsiva y/o respuestas simpáticas de la pupila; la congestión pulmonar fue el hallazgo más común en la autopsia.15

Tramadol: El tramadol es un análogo sintético de la codeína clasificado como un analgésico de acción central; también inhibe débilmente la recaptación de norepinefrina y serotonina.3 El tramadol se prescribe comúnmente debido a su riesgo relativamente bajo de adicción y perfil de seguridad favorable en comparación con otros agentes opiáceos.16 Sin embargo, este agente está asociado con dos reacciones adversas significativas: convulsiones y síndrome serotoninérgico (fiebre, rubor, diaforesis, temblores y delirio).6,16 Sansone y Sansone informan que aunque estas dos reacciones adversas pueden desarrollarse durante la monoterapia con tramadol, es mucho más probable que surjan durante el uso indebido o la sobredosis, así como con el uso concomitante de otros medicamentos, especialmente antidepresivos (por ejemplo , antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ).3,16 Investigadores sugieren que este tema es de clara relevancia clínica para psiquiatras y médicos de atención primaria por igual.16

Hersh et al señalan evidencia de interacciones farmacológicas menos conocidas y potencialmente clínicamente significativas.17 Los autores describen el potencial de los ISRS para inhibir la actividad analgésica del tramadol y la codeína (a través de la inhibición de su activación metabólica), causando el síndrome serotoninérgico con uso crónico en presencia de tratamiento con tramadol en dosis altas, que induce una acción serotoninérgica sinérgica.17

Puede haber un mayor riesgo de acontecimientos adversos en pacientes de edad avanzada (en particular >de 75 años de edad), debilitados o con trastornos respiratorios crónicos.10 Se debe evitar el tramadol en pacientes que toman agentes serotoninérgicos (como inhibidores de la MAO, ATC, ISRS, inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina como venlafaxina, triptanos, trazodona, litio, sibutramina, meperidina, dextrometorfano y hierba de San Juan); el desarrollo del síndrome serotoninérgico está asociado con el uso concomitante.3,10

Venlafaxina: La Venlafaxina es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina; en dosis más altas, es un inhibidor de la recaptación de norepinefrina.3 Si bien los efectos secundarios más comunes son náuseas, mareos, insomnio, sedación y estreñimiento, las dosis altas pueden causar un aumento de la presión arterial; se puede observar un aumento sostenido de la presión arterial o taquicardia.3,10 Existe un potencial de reacciones graves cuando la venlafaxina se usa con inhibidores de la MAO, ISRS/IRSN o triptanos: mioclonía, diaforesis, hipertermia, características del síndrome neuroléptico maligno, convulsiones y muerte. En insuficiencia renal y hepática, se recomienda precaución y ajustes de dosis.

Conclusión

Las personas mayores, particularmente aquellas con algún grado de enfermedad neurológica, son especialmente susceptibles a los efectos de los medicamentos. Si bien las causas de las convulsiones en los ancianos pueden ser multifactoriales, muchos problemas relacionados con la edad pueden contribuir al riesgo de convulsiones inducidas por drogas en esta población. Los farmacéuticos deben tener en cuenta las causas comunes de las convulsiones en las personas mayores y ser capaces de identificar aquellos medicamentos que ponen a una persona mayor en riesgo particular a la luz de los antecedentes, el estado clínico y el riesgo de interacciones farmacológicas del individuo.

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