Caso de un niño letárgico: Desarrollo de un Diagnóstico Diferencial
Un niño de 2 años de edad previamente sano se presenta al departamento de emergencias (DE) actuando más dormido de lo habitual. Ayer, estaba en su estado de salud habitual, pero esta mañana no se despertó a su hora habitual de las 6 am. Cuando su padre fue a su habitación a las 7 de la mañana, el niño estaba acostado en la cama. Abrió los ojos para mirar a su padre, pero no se levantó de la cama. La madre y el padre niegan cualquier trauma, fiebre o actividad convulsiva.
Temperatura 36.6C, HR 114, RR 22, PA 112/76, O2 99% en el aire de la habitación
En la evaluación, el niño responde con lentitud, pero sin sufrimiento agudo. Sus ojos están cerrados, pero abiertos cada vez que oye a alguien entrar en la habitación. Le permite a la enfermera comprobar su presión arterial sin retirar el brazo. Su cabeza es atraumática, y sus pupilas son reactivas (de 4 a 2 mm con reflejo de luz). No tiene rigidez nucal. Sus pulmones están limpios, y su examen abdominal es normal. Lo has visto mover todas sus extremidades, pero su tono ha disminuido. Su relleno capilar es < 2 segundos.
Diagnóstico diferencial para el niño somnoliento
La evaluación de un niño con estado mental alterado es similar a la de los adultos. Muchos recursos utilizan los CONSEJOS neumónicos, AEIOU, para desarrollar un diagnóstico diferencial.
sin Embargo, los niños no son adultos pequeños. Aquí hay 3 diagnósticos críticos específicos para niños a considerar en el niño somnoliento.
- Invaginación intestinal ileocólica
- Toxicológica: Etanol, imidazolinas, tetrahidrocannabinol (THC)
- Trauma no accidental (NAT): Lesión abdominal oculta
Invaginación intestinal ileocólica
La invaginación intestinal se conoce como la presentación neurológica del abdomen agudo. La invaginación intestinal ileocólica es la extensión telescópica delleumeon hacia el colon, lo que provoca congestión venosa y edema intestinal. Si no se trata, este proceso puede conducir a un compromiso en el flujo sanguíneo arterial, infarto intestinal, necrosis y perforación. La tríada clásica de dolor abdominal con cólicos, «masa de salchicha» abdominal y heces de gelatina de grosella, sin embargo, está presente solo en <en el 20% de los casos. Más aún, en 1979 la literatura reconoció que la apatía podría ser el único síntoma de la invaginación intestinal ileocólica en niños.1
Las exposiciones toxicológicas toxicológicas
no son exclusivas de los niños; sin embargo, varias exposiciones y presentaciones toxicológicas sí lo son.
La Exposición
La Presentación
- Etanol: Los pacientes intoxicados presentan estado mental alterado y la tríada clásica de hipotermia, hipoglucemia y estado mental alterado. El etanol inhibe la gluconeogénesis, poniendo a los niños más pequeños en el mayor riesgo de hipoglucemia debido a sus bajas reservas de glucógeno.2
- Imidazolinas: La clonidina se introdujo inicialmente como descongestionante de la membrana mucosa. Posteriormente, se desarrollaron otros compuestos de imidazolina, incluidas la nafazolina, la oximetazolina, la tetrahidrozolina y la xilometazolina, que están disponibles de venta libre como soluciones descongestionantes destinadas a uso nasal u oftálmico. Como era de esperar, en base a su similitud química y farmacológica, estos agentes tienen una toxicidad similar a la de la clonidina: hipotensión, letargo, bradicardia, apnea, hipotermia y miosis. Tan solo 1-2 ml pueden llevar a una exposición toxicológica significativa en los niños.3
- THC: Los signos y síntomas de presentación más comunes son letargo, ataxia, hipotonía, taquicardia e hipoventilación. Muchos comestibles con infusión de cannabis se fabrican en la forma que a cualquier niño le encantaría, incluidas, entre otras, galletas, dulces, palomitas de maíz, brownies, gomitas y pasteles.4
Trauma no accidental
La mayoría de las lesiones en niños no son el resultado de abuso o negligencia; sin embargo, un médico debe tener un alto índice de sospecha para evitar casos perdidos. Los niños más pequeños, especialmente los que son preverbales, están en mayor riesgo. Hay indicios históricos que pueden inclinar a un proveedor a una evaluación adicional:
- Antecedentes inconsistentes
- Retrasos en la atención
- Investigación previa o en curso de maltrato infantil
El traumatismo craneal es la causa principal de mortalidad por abuso físico infantil y ocurre con mayor frecuencia en bebés. Sin embargo, los traumatismos abdominales son la segunda causa de mortalidad en los niños que sufren abusos. Más aún, hay un cuerpo significativo de literatura que evalúa la lesión abdominal oculta. En general, la mayoría de los médicos evalúan que un niño con letargo consideraría una lesión cerebral. Sin embargo, las lesiones ocultas en las vísceras sólidas o huecas también pueden presentar letargo.5
Volver al caso del paciente: Evolución clínica
Considera un diagnóstico diferencial amplio e inicia una evaluación que incluya una evaluación de laboratorio (hemograma completo, panel metabólico completo, nivel de etanol) y una tomografía computarizada (TC) cerebral.
El niño regresa de radiología con una TC cerebral negativa. La evaluación de laboratorio también es sencilla.
Usted decide pedir una ecografía abdominal y el radiólogo identifica una invaginación intestinal ileocólica. El niño sufre una reducción de la invaginación intestinal emergente y regresa a su estado basal. Se recupera en el hospital durante 24 horas y es dado de alta en casa sin complicaciones.
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- Uso de ultrasonido en el punto de atención para evaluar la intususcepción ileocólica
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- Detección de lesión abdominal oculta
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Aaron Kornblith, MD
Departamento de Medicina de Emergencias&Pediatría
Universidad de California, San Francisco
@aaronkornblith
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