MÚSCULOS TENSOS DE LA PANTORRILLA (Caminador de Pies)
¿Cómo Se Expresa Y Qué Vemos en Pacientes Con Esto?

Robert H. Sheinberg, D. P. M., F. A. C. F. A. S., D. A. B. F. A. S.

El músculo soleal gastroc tiene su origen en un área justo por encima y detrás de la rodilla. Se inserta en la parte posterior del talón y cruza tres articulaciones. Esto incluye la rodilla, el tobillo y la articulación subtalar.Causas:

1. Más a menudo hereditarias. Es hereditario.
2. Puede ser adquirida por personas que usan tacones continuamente, lo que acorta el origen de la inserción del músculo y hace que el músculo se acorte a largo plazo.
3. Se observa comúnmente en niños con autismo.
4. Se deben descartar los problemas neurológicos subyacentes. Esto incluye a los niños con parálisis cerebral.
5. Raramente debido a una lesión en los músculos de la parte delantera de la pierna.

¿Qué verían o sentirían los padres o los pacientes si los músculos de la pantorrilla estuvieran excesivamente apretados?Hay tres formas en que la tensión de este músculo se expresa en el pie, el tobillo, la pierna y la espalda.

1. En un PACIENTE SIN COMPENSACIÓN CON MÚSCULOS TENSOS DE LA PANTORRILLA, el niño o adulto camina casi exclusivamente de puntillas sin que el talón toque el suelo. El pie no compensa ni implosiona, ya que el arco permanece muy erguido. El arco permanece estructuralmente sólido porque los ligamentos que mantienen unidos los huesos en el pie son excepcionalmente apretados. La compensación tiene que ocurrir en otro lugar. Esto generalmente está presente en la rodilla o la espalda. La rodilla puede hiperextenderse para forzar el centro del peso de una persona más hacia atrás porque en un andador de pies se desplaza hacia adelante. Si la columna vertebral se compensa, se hiperextenderá para también desplazar el peso corporal de manera más correcta para que no nos caigamos hacia adelante al caminar.
2. En un PACIENTE PARCIALMENTE COMPENSADO CON MÚSCULOS TENSOS DE LA PANTORRILLA, los ligamentos del pie generalmente no son tan fuertes y el arco no es tan apretado. En este caso, el arco implosionará ligeramente o bajará. Cuando el paciente camina, habrá un ligero rebote en su marcha. Durante la caminata, se produce un levantamiento prematuro del talón y el paciente generalmente parece que está «abatiendo». Con el tiempo, estos pacientes comienzan a destruir su arco. También puede ocurrir alguna compensación en la rodilla o la columna vertebral, pero en menor medida que en el andador de dedos sin compensación.
3. En un PACIENTE COMPLETAMENTE COMPENSADO CON MÚSCULOS TENSOS DE LA PANTORRILLA, el arco se reducirá drásticamente o incluso se colapsará por completo. Estos son, con mucho, los peores tipos de pies, a pesar del hecho de que se ven mejor durante la marcha, ya que el talón del paciente toca el suelo. En estos niños o adultos, los ligamentos que sostienen el arco están muy sueltos. Al caminar, la tensión hacia el músculo de la pantorrilla no permite que el tobillo se mueva como debería. En cambio, todo el estrés va al arco y el arco se derrumba. Lo que se ve es un arco plano y una mala capacidad para empujar durante la marcha. No hay rebote en su marcha y no caminan sobre las bolas de sus pies más típicamente. El niño o adulto tendrá una cadencia más lenta al caminar. La rodilla y la espalda se ven afectadas drásticamente porque la base de soporte no está presente en un pie tan plano. Las personas con esta afección a menudo prefieren actividades más sedentarias debido a la fatiga típica que ocurre prematuramente al caminar o realizar actividades. La capacidad de empuje es pobre y es similar a tratar de empujar en la arena. El pie es incapaz de cargar, bloquear y empujar como debería hacerlo una estructura rígida. Esto se debe a que el pie está colapsado y funciona como una bolsa suelta de huesos.

Evaluación:

1. Es fundamental tener una historia clínica completa y un examen físico de la extremidad inferior y la columna vertebral.
2. Siempre es necesario descartar las causas neurológicas de los músculos tensos.
3. El examen del paciente mientras está acostado en decúbito supino es importante para evaluar un rango de movimiento de todas las articulaciones de las extremidades inferiores. Esto incluye las caderas, las rodillas, los tobillos y las articulaciones de los pies.
4. La evaluación del paciente de pie, caminando y trotando lentamente nos da la oportunidad de evaluar el golpe del pie y su posición. Cuando el pie golpea el suelo, evaluamos el ángulo de progresión del pie (donde apunta el pie cuando el paciente camina), lo que nos proporciona la información necesaria para diagnosticar y tratar adecuadamente el problema subyacente.
5. Las radiografías siempre son necesarias para evaluar la inclinación del hueso del talón (ángulo de inclinación calcáneo) o el ángulo de la superficie inferior del hueso del talón en relación con el suelo. Cuanto más bajo sea el tono, más difícil será obtener la corrección completa de la tensión muscular de la pantorrilla. Se observan otros ángulos de rayos X para evaluar completamente la alineación de todos los huesos y articulaciones del pie y el tobillo.
6. Cuando los músculos de la pantorrilla están tensos, las órtesis NO FUNCIONARÁN DE MANERA EFECTIVA. Es fundamental tratar los músculos tensos. Si no somos capaces de aflojar los músculos, entonces el movimiento que se supone que tiene lugar en el tobillo tendrá lugar en el pie y las órtesis serán extremadamente incómodas.

Tratamiento:

1. En pacientes con rigidez leve de los músculos de la pantorrilla, un programa de ejercicios en el hogar en pacientes con rigidez leve que fomente el estiramiento adecuado de las pantorrillas (estiramiento gastroc) puede ser todo lo necesario para lograr el aflojamiento de los músculos de la pantorrilla para que el movimiento regrese al tobillo en lugar del pie.

2. Las FÉRULAS NOCTURNAS a menudo se utilizan para mantener el pie en un ángulo de 90 grados mientras el paciente duerme. Se puede utilizar en casos leves de opresión gástrica únicamente (músculo de la pantorrilla).

3. LA FISIOTERAPIA puede proporcionar algunos beneficios limitados en pacientes con casos leves de opresión muscular. Si hay una cantidad significativa de tensión en el músculo de la pantorrilla, la terapia física será de beneficio muy limitado.

4. La FUNDICIÓN EN SERIE es un procedimiento que se realiza para aflojar los músculos tensos de la pantorrilla. El procedimiento generalmente se realiza una pierna a la vez para que el paciente pueda caminar tanto como sea posible mientras está en el yeso. El procedimiento generalmente se realiza colocando una escayola de fibra de vidrio dura que no es extraíble. Se aplica desde un área justo debajo de la rodilla hasta la base de los dedos de los pies. Al colocar el yeso en el pie se manipula en su posición neutral para evitar un arco que se derrumba. Todo el estrés va al músculo del tobillo y la pantorrilla durante la marcha y el músculo se somete a un proceso de estiramiento. Cuanto más camina el paciente, más se estira el músculo. Esto ocurre porque durante la marcha, la rodilla se expande y el músculo se estira porque el músculo de la pantorrilla se adhiere por encima y por detrás de la rodilla. Los yesos generalmente se cambian cada dos semanas hasta que haya una buena movilidad en el tobillo y el músculo de la pantorrilla ya no esté apretado. En casos leves, esto puede tomar 2 semanas y en casos más avanzados, puede tomar de 4 a 8 semanas. Una vez que se termina una extremidad en el proceso de fundición, se fabrica una órtesis moldeada personalizada para el pie. La otra pierna se moldea de manera similar. La colocación de ambas piernas al mismo tiempo no permite que el paciente camine con extensión de rodilla; por lo tanto, NO FUNCIONA.

LA CLAVE CON EL CASTING EN SERIE ES HACER QUE EL PACIENTE CAMINE TANTO COMO SEA POSIBLE Y REANUDE CASI TODAS LAS ACTIVIDADES, EXCEPTO CORRER Y SALTAR. Cuando se completa la escayola, se utilizan férulas nocturnas durante un período de tiempo para mantener la corrección.

5. LA CIRUGÍA DE ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES puede ser necesaria en casos en los que el músculo de la pantorrilla está excepcionalmente apretado y el arco está completamente colapsado. Uno de los procedimientos más importantes que realizamos en nuestra práctica es alargar el músculo de la pantorrilla o el tendón de Aquiles cuando la fundición en serie u otras medidas han fallado. El procedimiento de alargamiento del tendón de Aquiles se realiza de forma ambulatoria bajo anestesia crepuscular o general. Se hacen tres pequeñas incisiones en la parte posterior del tendón de Aquiles, todas de 1/8″ de largo. Las incisiones están separadas por 2,5 a 3 cm. Se coloca una puntada en cada una de las incisiones. Se aplica un yeso en el postoperatorio y el paciente no soporta peso durante 6-8 semanas. Las férulas nocturnas a menudo se utilizan una vez que se retira el yeso y el paciente comienza la terapia física. Este procedimiento generalmente se realiza con otros procedimientos al mismo tiempo, como una «artroéresis» o un implante colocado en el lado del pie para corregir un pie plano. La recuperación completa puede tardar tres o más meses.

Ilustración de Alargamiento Percutáneo de Aquiles con Triple Hemisección A continuación

6. LA RECESIÓN GASTROC es un procedimiento que se realiza justo debajo del músculo de la pantorrilla. El alargamiento selectivo de la pierna de la aponeurosis gástrica se hace para alargar el músculo de la pantorrilla. Los pacientes postoperatorios se colocan en un yeso que no soporta peso durante 4-6 semanas. La férula nocturna sigue a la extracción del yeso y los pacientes comienzan a soportar peso y comienzan la terapia física en una bota. El procedimiento a menudo se realiza con otros procedimientos para corregir otras deformidades, como una «artroéresis», que ayuda a corregir un pie plano y otras deformidades.

Ilustración de los Procedimientos de Recesión del Gastrocnemio A continuación

LA ELECCIÓN ENTRE HACER UN ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES O UNA RECESIÓN GASTROC SE REALIZA MEDIANTE UN EXAMEN FÍSICO EXHAUSTIVO PARA IDENTIFICAR DÓNDE EXISTE LA TENSIÓN MUSCULAR. SI ESTÁ SOLO EN EL GASTROC, LO MEJOR ES UNA RECESIÓN GASTROC. SI SE ENCUENTRA TANTO EN EL APARATO DIGESTIVO COMO EN EL SÓLEO, EL ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES PUEDE SER UN MEJOR PROCEDIMIENTO.

Pronóstico:

1. La tasa de recurrencia es ligeramente más alta cuando se realiza el yeso en pacientes menores de seis años o en pacientes que tienen una causa neurológica subyacente. Si después de una evaluación y un examen de rayos X determinamos que el paciente es un buen candidato para la escayola (que es el caso más frecuente), el pronóstico es excelente. Hemos realizado casting en serie más de 1.000 veces con excelentes resultados a corto, medio y largo plazo. Hay un 15-20% de probabilidad de una recurrencia leve de la tirantez después de la escayola 6 o más meses después del procedimiento. La tasa de recidiva es ligeramente mayor cuando se realiza la escayola en pacientes menores de 6 años de edad. Sigue siendo el mejor procedimiento a realizar y si es necesario se puede hacer de nuevo.
2. Después de una evaluación exhaustiva y un examen de rayos X, claramente podemos determinar qué pacientes obtendrán mejores resultados con diferentes opciones de tratamiento. Los pacientes que son extremadamente de pies planos con un tono calcáneo bajo a menudo son los más difíciles de tratar. Muchos de estos niños, adolescentes y adultos pueden requerir un alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles o un alargamiento abierto del músculo gástrico, una recesión gastroc. El pronóstico después de estos procedimientos si es necesario es excelente. Estos procedimientos generalmente se realizan con otros procedimientos al mismo tiempo para corregir completamente una deformidad del pie plano si está presente.
3. Las férulas nocturnas a menudo son necesarias durante 1 o más meses después del yeso o el procedimiento quirúrgico.
4. Las órtesis casi siempre son necesarias para mantener el hueso del talón alineado con la parte inferior de la pierna.
5. La fisioterapia postoperatoria ayuda a rehabilitar completamente la extremidad inferior. Esto ayuda a que el paciente vuelva a las actividades de la vida diaria o las actividades deportivas.

» EL PRONÓSTICO EXCELENTE ES LA EXPECTATIVA DE QUE ESTOS PROCEDIMIENTOS SE REALICEN SOLOS O EN COMBINACIÓN CON OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS.”