La capnografía es una excelente manera de confirmar la colocación de dispositivos de vías respiratorias y monitorear la ventilación, pero puede hacer mucho más. El dióxido de carbono (CO2) es un producto del metabolismo transportado a través de la perfusión y expulsado a través de la ventilación. El monitoreo de forma de onda de dióxido de carbono de marea final (EtCO2) le permite medir los tres simultáneamente, lo que lo convierte en el signo vital más importante que usa.1

Para evaluar el metabolismo, la ventilación y la perfusión de un paciente a través de la monitorización de la forma de onda EtCO2, debe leer el PQRST: adecuado, cantidad, velocidad, forma y tendencia.

Adecuado significa que debe conocer las lecturas normales de cantidad, velocidad, forma y tendencias de EtCO2. En este caso, normal significa lo que encontramos en una persona sana sin problemas de metabolismo, ventilación o perfusión. Una de las mejores cosas de EtCO2 es que, aunque las tasas de ventilación varían según la edad, las lecturas normales de cantidad, forma y tendencias son las mismas para hombres y mujeres de todos los grupos de edad, lo que las hace fáciles de recordar.

Cantidad; el valor objetivo de EtCO2 debe ser de 35-45 mmHg.

La frecuencia de ventilación debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto (lpm) para adultos si el paciente respira por su cuenta y de 10 a 12 lpm si los está ventilando. Los niños deben ser ventilados a una velocidad de 15-30 lpm; 25-50 lpm para los bebés. Ventilar demasiado rápido no permitirá que se acumule suficiente CO2 en los alvéolos, lo que resulta en lecturas de EtCO2 más bajas. La ventilación demasiado lenta permitirá que se acumule CO2 adicional, lo que resultará en lecturas más altas.

La forma de la forma de onda normalmente debe ser un rectángulo con esquinas redondeadas. Diferentes formas de onda pueden indicar diferentes condiciones.

La tendencia de la cantidad, la velocidad y la forma de EtCO2 debe ser estable o mejorar.

Aunque leer formas de onda EtCO2 puede ser fácil, interpretar lo que ves requiere comprender cómo se producen las formas de onda y los números.

Una forma de onda de capnografía de marea final mide y
muestra la cantidad máxima de CO2 al final de la exhalación.

Leyendo las ondas

Cuando se trata de capnografía, todo el mundo conoce la frecuencia respiratoria normal del adulto de 12 a 20 respiraciones por minuto y la mayoría de las personas saben, o aprenden rápidamente, que la cantidad normal de CO2 exhalado es de 35 a 45 mmHg. Lo que puede ser intimidante es la idea de leer la forma de la forma de onda, pero en la práctica no es difícil en absoluto.

Una forma de onda de capnografía de marea final es una medida gráfica simple de cuánto CO2 está exhalando una persona. La forma de onda normal de capnografía de marea final es básicamente un rectángulo redondeado.2 (Véase la figura 1, pág. 48.) Cuando una persona está exhalando CO2, el gráfico sube. Cuando una persona está respirando, vuelve a bajar.

La fase 1 es inhalación. Esta es la línea de base. Dado que no se emite CO2 cuando un paciente inhala, la línea de base suele ser cero.

La fase 2 es el comienzo de la exhalación. El CO2 comienza a viajar desde los alvéolos a través del espacio muerto anatómico de las vías respiratorias causando un rápido aumento en el gráfico como el CO2.

La fase 2 mide el CO2 exhalado de los alvéolos mezclado con el gas que estaba en el espacio muerto. Esta parte del gráfico aumenta a medida que los gases de CO2 más concentrados de la parte inferior de los pulmones se elevan más allá del sensor.

La fase 3 es cuando el sensor está recibiendo el gas rico en CO2 que estaba en los alvéolos. Debido a que esta es una cantidad bastante estable, el gráfico se nivela en una meseta. La medición al final de la marea de respiración, la medición del pico al final de la fase 3, es la lectura EtCO2.

Después del final de la fase 3, el paciente inhala de nuevo, llevando el aire limpio más allá del sensor, bajando el gráfico a cero para comenzar de nuevo en la fase 1.

Aunque puede ser intimidante tratar de memorizar lo que representa cada fase (y los ángulos entre ellas), puede pensarlo de la siguiente manera: El lado izquierdo muestra la rapidez y facilidad con que el aire sale de los pulmones; el lado derecho muestra la rapidez y facilidad con que entra el aire; la parte superior muestra la facilidad con la que se vacían los alvéolos.

Si todo lo que quisiéramos leer de la capnografía fuera la ventilación, esto sería suficiente, pero para medir indirectamente la perfusión y el estado metabólico de un paciente debemos entender cómo llega el CO2 a los pulmones para ser exhalado.

presionar

hay Muchos factores que afectan cómo el oxígeno entra en el cuerpo y el CO2 sale; sin embargo, la mayor influencia de las presiones parciales de estos gases.

Aunque la hemoglobina, la mioglobina y otras sustancias químicas del cuerpo desempeñan un papel en el transporte de gases, puede ser útil comenzar simplemente imaginando las presiones parciales que empujan los gases de una parte del cuerpo a la siguiente.3

La presión parcial normal de oxígeno en el aire ambiente es de aproximadamente 104 mmHg. El cuerpo lo humidifica y absorbe a medida que se inhala, lo que reduce la presión parcial a 100 mmHg cuando el oxígeno llega a los alvéolos. La presión parcial de oxígeno en los alvéolos se conoce como PaO2.

El oxígeno es entonces empujado de la presión parcial de 100 mmHg en los alvéolos a la presión parcial inferior de 95 mmHg en los capilares que rodean los alvéolos. El oxígeno se transporta a través del sistema circulatorio y se absorbe en el camino.

En el momento en que el oxígeno llega al final de su viaje, tiene una presión parcial de aproximadamente 40 mmHg, todavía lo suficientemente alta como para permitir que se mueva hacia los músculos y órganos que tienen una presión parcial más baja de aproximadamente 20 mmHg.4 (Véase la figura 2, pág. 49.)

Si los órganos funcionan normalmente, el oxígeno se metaboliza, produciendo el CO2 que finalmente vamos a medir. Aunque el viaje de regreso implica que el CO2 se mueve principalmente a través del sistema tampón del cuerpo como bicarbonato (HCO3 -), su movimiento todavía se rige en gran medida por presiones parciales.3

La presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) a medida que sale de los órganos es de aproximadamente 46 mmHg, lo suficientemente alta como para empujarlo hacia los capilares que tienen una presión parcial de solo 45 mmHg.4 El CO2 viaja a través de la circulación venosa prácticamente intacto.

Al final se mueve de 45 mmHg en los capilares que rodean los alvéolos a los alvéolos mismos. Desde los alvéolos hasta la exhalación, el CO2 es de aproximadamente 35-45 mmHg.4 A este nivel, el sensor EtCO2 lo exhala y mide, lo que nos permite saber que el metabolismo, la perfusión y la ventilación del paciente funcionan correctamente, absorbiendo oxígeno, convirtiéndolo en CO2 y liberándolo a una velocidad normal (o no).

Si tuviera que saber una cosa más sobre el transporte de oxígeno y CO2, es que el CO2 alto reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Conocido como el efecto Bohr, durante la función normal del cuerpo, esto es bueno (el alto contenido de CO2 en los músculos y los órganos ayuda a liberar el oxígeno necesario de la hemoglobina). Sin embargo, los períodos prolongados de alto contenido de CO2 y la acidosis asociada dificultan que la hemoglobina recoja y transporte oxígeno. Esto puede verse como un desplazamiento de la curva de disociación de oxihemoglobina hacia la derecha.4,5 (Véase la figura 3, p. 50.)

Por el contrario, si el paciente tiene un nivel bajo de CO2, tal vez debido a la hiperventilación, causará una mayor afinidad por el oxígeno, lo que permitirá que la hemoglobina recoja el oxígeno con mayor facilidad. Sin embargo, si el nivel bajo de CO2 se prolonga, es posible que la hemoglobina no libere el oxígeno en los órganos. Esto se conoce como el efecto Haldane y es visto como un desplazamiento de la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda. En este caso, es posible que tenga una lectura de oximetría de pulso » normal «a pesar de que los órganos no reciben oxígeno porque la hemoglobina está saturada de oxígeno, pero este oxígeno permanece» bloqueado » a la hemoglobina.4,5 De esta manera, su lectura de EtCO2 puede ayudarlo a interpretar mejor la validez y el significado de otros signos vitales, como la oximetría de pulso, la presión arterial y más.

Oh! PQRST

Ahora que hemos mirado detrás de la cortina en cuanto a cómo se produce el CO2 en el metabolismo y se transporta a través de la perfusión, usemos el método PQRST (adecuado, cantidad, velocidad, forma y tendencia) para diferentes tipos de llamadas de emergencia.

Leemos PQRST en orden, preguntando, » ¿Qué es apropiado?»Considere cuál es su objetivo deseado para este paciente. «¿ Cuál es la cantidad?»»¿Es por la tarifa?»Si es así, intente corregir la tarifa. «¿ Está afectando esto a la forma?»Si es así, corrija la condición que causa la forma irregular. «Hay una tendencia?»Asegúrate de que la tendencia sea estable donde quieras, o que mejore. Si no es así, considere cambiar su estrategia de tratamiento actual.

A continuación hay varios ejemplos.

Vía aérea avanzada/Intubación

P: Ventilación. Confirme la colocación del dispositivo avanzado de vías respiratorias.6,7

P: El objetivo es de 35-45 mmHg.

R: 10-12 lpm, ventilado.

S: Forma de onda EtCO2 de línea casi plana de apnea a rectángulo redondeado normal. (Véase la figura 4a, pág. 50.) Si la parte superior de la forma es irregular (por ejemplo, como dos ondas EtCO2 diferentes trituradas), puede indicar un problema con la colocación del tubo. (Véase la figura 4b, pág. 50.) Esta forma puede indicar un manguito con fugas, colocación supraglótica o un tubo endotraqueal en el bronquio principal derecho. Esta forma se produce cuando un pulmón, a menudo el pulmón derecho, se ventila primero, seguido por el escape de CO2 del pulmón izquierdo. Si la forma de onda adquiere una forma casi normal (ver Figura 4c, p. 50), la colocación de la vía aérea avanzada fue exitosa. 8

T: Q, R y S consistentes con cada respiración. Esté atento a una caída repentina que indique el desplazamiento del dispositivo de las vías respiratorias y/o un paro cardíaco. (Véase la figura 4d, p. 50.)

Paro Cardíaco

P: Ventilación y perfusión. Confirmación de RCP efectiva. Monitorización del retorno de la circulación espontánea (RSC) o de la pérdida de circulación espontánea.1,6,7,9

P: El objetivo es> 10 mmHg durante la RCP. Espere que sea tan alto como 60 mmHg cuando se logre ROSC. (Véase la figura 5, pág. 50.)

R: 10-12 bpm, ventilado.

S: Forma de onda EtCO2 rectangular baja redondeada durante la RCP con un pico alto en ROSC.

T: Q, R y S consistentes con cada respiración. Esté atento a un pico repentino que indique ROSC o una caída repentina que indique el desplazamiento del dispositivo de las vías respiratorias y/o la repetición de un paro cardíaco.

Ventilación optimizada

P: Ventilación. Puede incluir situaciones de hiperventilación, como ansiedad, así como estados de hipoventilación, como sobredosis de opiáceos, accidente cerebrovascular, convulsiones o lesiones en la cabeza.1,6,7

P: El objetivo es de 35-45 mmHg. Control mediante velocidad de ventilación. Si el EtCO2 es bajo (es decir, se desprende demasiado rápido), comience por ayudar al paciente a respirar más lentamente o ventilar a 10-12 lpm. Si EtCO2 es alto (p. ej., acumulando demasiado entre respiraciones), comience ventilando a un ritmo ligeramente más rápido.

R: El objetivo es 12-20 lpm para respiraciones espontáneas; 10-12 lpm, para ventilaciones artificiales.

S: Forma de onda EtCO2 de rectángulo bajo redondeado. Una ventilación más rápida producirá formas de onda que no son tan anchas ni tan altas, ya que la exhalación rápida no toma tanto tiempo y contiene menos CO2. (Véase la figura 6a, pág. 51. La ventilación más lenta produce formas de onda que son más anchas y más altas a medida que la exhalación tarda más tiempo y se acumula más CO2 entre respiraciones. (Véase la figura 6b, pág. 51.)

T: Q, R y S consistentes con cada respiración tendiendo hacia una ventilación óptima.

Shock

P: Metabolismo y perfusión. A medida que disminuye la perfusión y los órganos entran en shock, ya sea hipovolémico, cardiogénico, séptico u otro tipo, se produce menos CO2 y se entrega a los pulmones, por lo que el EtCO2 disminuirá, incluso a velocidades de ventilación normales. En el contexto del shock, el EtCO2 puede ayudar a diferenciar entre un paciente ansioso y ligeramente confundido y uno que tiene un estado mental alterado debido a la hipoperfusión. También puede indicar un paciente cuyo metabolismo se reduce significativamente por hipotermia, esté o no relacionado con el shock.1,7,10,11

P: El objetivo es de 35-45 mmHg. EtCO2 < 35 mmHg en el contexto de shock indica un sufrimiento cardiopulmonar significativo y la necesidad de un tratamiento agresivo.

R: El objetivo es 12-20 lpm para respiraciones espontáneas; 10-12 lpm para ventilaciones artificiales. La ansiedad y la angustia pueden elevar la frecuencia respiratoria del paciente. Del mismo modo, puede hacer que un proveedor ventile demasiado rápido. Tenga en cuenta que las tasas más rápidas también reducirán el EtCO2 y también pueden aumentar la presión venosa pulmonar, disminuyendo el retorno de sangre al corazón en un paciente que ya está hipoperfusionado.6

S: Forma de onda EtCO2 de rectángulo bajo redondeado.

T: La cantidad tenderá continuamente a la baja en estado de shock. La tasa de ventilaciones aumentará en el choque compensatorio temprano y luego disminuirá en el choque no compensado posterior. La forma no cambiará significativamente debido al choque en sí. (Véase la figura 7, pág. 51.)

Embolia pulmonar

P: Ventilación y perfusión. El uso de EtCO2 junto con otros signos vitales puede ayudarlo a identificar un desajuste entre la ventilación y la perfusión.

P: El objetivo es de 35-45 mmHg. EtCO2 < 35 mmHg en presencia de una frecuencia respiratoria normal y, por lo demás, pulso y presión arterial normales, puede indicar que se está produciendo ventilación, pero la perfusión no, ya que la embolia impide que la ventilación se conecte con la perfusión. Esto es un desajuste de ventilación / perfusión.12

R: El objetivo es 12-20 lpm para respiraciones espontáneas; 10-12 lpm para ventilaciones artificiales.

S: Forma de onda EtCO2 rectangular baja y redondeada.

T: Al igual que con el shock, la cantidad disminuirá continuamente a medida que empeore la hipoperfusión del paciente.

Asma

P: Ventilación. Aunque la forma clásica de «aleta de tiburón» es indicativa de enfermedades obstructivas como el asma, EtCO2 puede proporcionar información adicional sobre su paciente.7,8

P: El objetivo es de 35-45 mmHg. La tendencia de la cantidad y la tasa juntas puede ayudar a indicar si la enfermedad se encuentra en una etapa temprana o tardía y
grave.

R: El objetivo es 12-20 lpm para respiraciones espontáneas; 10-12 lpm para ventilaciones artificiales.

S: El vaciado lento y desigual de los alvéolos hará que la forma se curve lentamente hacia arriba (fase 3), asemejándose a la aleta de un tiburón (si el tiburón está nadando a la izquierda) en lugar del rectángulo normal. (Véase la figura 8, pág. 51.)

T: Al principio de la tendencia es probable que sea la forma de una aleta de tiburón con una tasa creciente y una cantidad decreciente. A medida que la hipoxia se vuelve grave y el paciente comienza a agotarse, la forma de la aleta del tiburón continuará, pero la velocidad disminuirá y la cantidad aumentará a medida que se acumule el CO2.

Obstrucción Mecánica

P: Ventilación. La forma de» aleta de tiburón «de baja espiración está presente, pero está» doblada», lo que indica una inhalación obstruida y lenta también.8

P: El objetivo es de 35-45 mmHg.

R: El objetivo es 12-20 lpm para respiraciones espontáneas; 10-12 lpm para ventilaciones artificiales.

S: De nuevo, el vaciado lento y desigual de los alvéolos mezclados con el aire del «espacio muerto» anatómico hará que la forma se curve lentamente hacia arriba, asemejándose a la aleta de un tiburón que mira hacia la izquierda en lugar de un rectángulo. En este caso, la inhalación de fase 4 está bloqueada (p. ej., por mucosa, un tumor o una obstrucción de las vías respiratorias de cuerpo extraño) que hace que el lado derecho del rectángulo se incline hacia la izquierda, como si el tiburón tratara de nadar hacia la izquierda aún más rápido. (Véase la Figura 9.)

T: De nuevo, a medida que la hipoxia se vuelve grave y el paciente comienza a agotarse, la forma de la aleta del tiburón continuará, pero la velocidad disminuirá y la cantidad aumentará a medida que se acumule el CO2.

Enfisema & Neumotórax

P: Ventilación. Los pacientes con enfisema pueden tener tanto daño en el tejido pulmonar que la forma de su forma de onda puede «inclinarse en la dirección equivocada».»De manera similar, los pacientes con neumotórax no podrán mantener la meseta de la fase 3 de la onda EtCO2. La forma comenzará alta y luego se irá a medida que se escape aire del pulmón, produciendo una forma similar, alta a la izquierda, más baja a la derecha.8,13

P: El objetivo es de 35-45 mmHg.

R: El objetivo es 12-20 lpm para respiraciones espontáneas; 10-12 lpm para ventilaciones artificiales.

S: Una indicación de un área de superficie muy pobre para enfisema o alvéolos con fugas en el neumotórax es que la parte superior del rectángulo se inclina hacia abajo de izquierda a derecha en lugar de inclinarse gradualmente hacia arriba. (Véase la Figura 10.)

T: Q, R y S consistentes con cada respiración como siempre es nuestro objetivo. Debes vigilar y corregir las desviaciones.

Paciente con diabetes

P: Ventilación y perfusión. EtCO2 puede ayudar en la diferenciación entre hipoglucemia y cetoacidosis diabética. A veces la diferencia es obvia, pero en otras situaciones, todas las herramientas de diagnóstico pueden ayudar.

P: El objetivo es de 35-45 mmHg.

R: El objetivo es de 12 a 20 lpm para respiraciones espontáneas. Es probable que un paciente hipoglucémico tenga una frecuencia respiratoria relativamente normal. Un paciente que está experimentando cetoacidosis diabética tendrá un aumento de las respiraciones, lo que reducirá la cantidad de CO2. Además, el CO2 en forma de bicarbonato en la sangre será consumido por el cuerpo tratando de amortiguar la cetoacidosis diabética. De esta manera, un bajo nivel de EtCO2 puede ayudar a indicar la presencia de cetoacidosis significativa.1,8,14

S: Forma de onda EtCO2 rectangular redondeada.

T: Q, R y S consistentes con cada respiración para la hipoglucemia. Una rápida tasa de respiraciones y una baja cantidad de CAD.

Pacientes embarazadas& Cumplimiento pulmonar deficiente

P: Ventilación. Además de usar EtCO2 en las formas descritas anteriormente, los pacientes con mal cumplimiento pulmonar, los pacientes obesos y las pacientes embarazadas también pueden exhibir una forma de onda particular que puede indicar que son altamente sensibles con una ventilación adecuada.8

P: El objetivo es de 35-45 mmHg.

R: El objetivo es 12-20 lpm para respiraciones espontáneas; 10-12 lpm para ventilaciones artificiales.

S: Forma de onda EtCO2 de rectángulo bajo redondeado, pero con un fuerte aumento en el ángulo de la fase 3 que parece un pequeño repunte o «cola de cerdo» en el lado derecho del rectángulo, a veces conocida como la fase 4 de la forma de onda. Se trata de CO2 que se extrae de los alvéolos por el tejido pulmonar poco flexible, la pared torácica obesa o el vientre embarazada, antes de que el mismo peso cierre los pequeños bronquios. Estos pacientes progresan rápidamente de dificultad respiratoria a insuficiencia respiratoria.

T: Q, R y S consistentes con cada respiración.

Resumen

El método PQRST está diseñado para ser una forma sencilla y práctica de ampliar el uso de EtCO2 como herramienta de diagnóstico, pero de ninguna manera es el final de la historia.

Cuando se usa con pacientes a los que se les han administrado paralíticos o que están con respiradores, otras formas de onda pueden ayudar a los proveedores a ajustar su atención crítica al identificar problemas de medicación, como sedación inadecuada o hipertermia maligna, problemas mecánicos, como fugas de aire y reinspiración del respirador, y problemas fisiológicos, como condiciones de desajuste de ventilación / perfusión.3,12

Aunque ningún signo vital único es definitivo, como medida simultánea del metabolismo, la ventilación y la perfusión, la capnografía de forma de onda de marea final es una de las herramientas de diagnóstico más importantes disponibles para los proveedores de SME.

Reconocimiento: Un agradecimiento especial a Patrick Holland, LP, y David Bunting, RRT, AEMT, MS, por su ayuda con este artículo.

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