Examinar el sistema visual puede ser una habilidad difícil de dominar para los estudiantes de medicina, sin embargo, es una tarea que se prueba con frecuencia en los exámenes. Este es el segundo de una serie de artículos de dos partes, que en conjunto tienen como objetivo mejorar la comprensión de los componentes individuales del examen visual y luego proporcionar una estructura que los vincula de manera metódica.

El artículo anterior se centró en los tres primeros aspectos del examen: agudeza visual, campos visuales y movimientos oculares. Este artículo se centrará en los componentes restantes: alojamiento, alumnos, fundoscopia y pruebas adicionales.

Acomodación

(Nervio craneal III)

La prueba para el reflejo de acomodación sigue muy bien de los movimientos oculares. Pídale al paciente que siga centrándose en la punta de su dedo índice y que lo mueva lentamente hacia él, apuntando a la punta de su nariz. Tienes que estar observando sus pupilas para asegurarte de que las ves estrechadas a medida que tu dedo se acerca.

Alumnos

(Nervios craneales II y III)

El siguiente paso en la prueba del sistema visual son los alumnos. Si aún no ha hecho un comentario sobre su tamaño y forma, puede hacerlo ahora. Es más fácil para esta parte dejar la silla y agacharse / pararse a un lado del paciente con la antorcha de la pluma en la mano.

Pídale al paciente que mire hacia adelante en un punto específico que le dé, por ejemplo, un gancho de cortina o la esquina de una puerta. Explíqueles que va a hacer brillar su pequeña luz en cada uno de sus ojos dos veces por turno, y que deben continuar mirando hacia adelante en su punto durante esta prueba.

» El punto clave es conseguir que el paciente se sienta cómodo y relajado.»

Acercándose, por ejemplo, desde el lado izquierdo del paciente, haga brillar la luz una vez hacia su ojo izquierdo. Al hacer esto, debe mirar el ojo izquierdo y asegurarse de que la pupila se contrae en respuesta a la luz. A continuación, vuelve a hacer brillar la luz hacia el ojo izquierdo, pero esta vez debes mirar al ojo derecho y asegurarte de que la pupila derecha también se contrae cuando haces brillar la luz hacia la pupila izquierda. La primera luz comprueba el reflejo directo, es decir, la respuesta de la pupila directamente afectada por el haz de luz. La segunda luz está comprobando el reflejo consensuado, es decir, la respuesta del ojo derecho cuando se ilumina el ojo izquierdo. En un paciente normal, los ojos trabajarán juntos para que ambos respondan por igual a una fuente de luz, incluso si solo uno de los ojos está expuesto a ella.

Tradicionalmente, la gente considera que este es un tema difícil de comprender, pero si lo desglosas y te familiarizas con él, la prueba puede ser bastante útil en situaciones clínicas.

Considere los siguientes escenarios:

1. Usted ilumina el ojo derecho. El ojo derecho se contrae, pero el izquierdo no. Sabemos que el ojo derecho no tiene ningún problema en la sensación porque lo hemos visto reaccionar al estímulo, y esto también nos dice que el ojo derecho tiene respuestas motoras normales. Por lo tanto, podemos deducir que hay un problema con la vía motora en el ojo izquierdo porque no ha reaccionado al estímulo.
2. Haces brillar una luz en el ojo derecho. Ambas pupilas se contraen. Brillar una luz en el ojo izquierdo y ni se contraen. Esto indica que el defecto es sensorial en el ojo izquierdo, porque ya sabes por la respuesta a la luz brillada en el ojo derecho que las vías motoras hacia cada ojo están funcionando.

La última prueba para las pupilas es buscar un defecto pupilar aferente relativo (RAPD), utilizando la prueba de luz oscilante. Para hacer esto, ahora brillan su luz en cada ojo, moviéndose hacia adelante y hacia atrás entre ellos. Esto le resalta si hay un problema con uno de los ojos que no es lo suficientemente obvio como para detectarlo en las pruebas de reflejos directas y consensuadas. El concepto aquí es que si usted ilumina ambos ojos uno tras otro en un individuo normal, las pupilas se contraerán por igual a ambas fuentes de luz, gracias a las vías reflejas directas y consensuadas.

La respuesta patológica que buscamos en esta prueba es que al mover la luz de un ojo al otro, las pupilas parecerán dilatarse cuando la luz brille en el ojo afectado. Esto se debe a que el reflejo directo en el ojo afectado se altera de alguna manera, lo que hace que la fuente de luz se determine como más débil que la que brilla en el ojo bueno. Las pupilas todavía se contraen, pero en menor grado, de modo que al mover una luz de un ojo al otro, las pupilas en realidad parecerán dilatarse. Pongamos en práctica esta teoría: un paciente con neuritis óptica en el ojo derecho se somete a una prueba de luz oscilante. Cuando haces brillar la luz en el ojo izquierdo, ambos ojos se contraen. Cuando se mueve la luz hacia el ojo derecho, ambas pupilas parecen dilatarse, y luego, al mover la luz hacia el ojo izquierdo, las pupilas se contraen de nuevo. En este ejemplo, un defecto en el ojo derecho significa que el reflejo directo está impedido, de modo que en comparación con la luz percibida por el ojo izquierdo, la fuente del ojo derecho parece inferior, y por lo tanto las pupilas no se contraen tanto.

Esta es una prueba complicada de manejar, pero trata de enfocarte en los principios básicos y, con la práctica, se volverá más claro.

Fundoscopia

(Nervio craneal II)

En este punto, casi ha completado su examen del sistema visual desde lejos, hasta la parte posterior del ojo. El fondo es el paso final. Si se le pide que examine todos los nervios craneales, esta parte del examen a menudo se transmite para ahorrar tiempo. Sin embargo, puede surgir como una estación por sí sola y es una habilidad muy útil para tener como médico junior, así como más adelante en la vida si desea trabajar en medicina aguda o práctica general.

Si tiene poco tiempo, asegúrese de explicarle que idealmente le gustaría completar su examen visualizando el fondo de ojo con un oftalmoscopio directo. En este punto, el examinador puede decirle que esto no es necesario y que puede respirar un suspiro de alivio.

Si se le pide que continúe, el punto clave es que el paciente se sienta cómodo y relajado. Colóquelos en una silla en un espacio que le permita un montón de espacio para pararse a ambos lados de ellos. Explíquele al paciente que va a usar una luz para mirar hacia la parte posterior del ojo. Pídale al paciente que se centre en un punto específico de la distancia (el riel de la cortina o la esquina de la puerta desde antes). Solicite que sigan centrándose en este punto, incluso si se interpone en el camino.

Es bueno advertir al paciente que tendrá que acercarse bastante a su cara para poder ver dentro de las pupilas muy pequeñas hasta la parte posterior del ojo, y asegurarle que colocará su mano en su frente para que no tengan que preocuparse de que golpee la cabeza. Como cortesía, y para mostrarle a su examinador que está pensando en la comodidad del paciente, debe advertirle que la luz brillante puede causarle cierta incomodidad, y si en algún momento siente que necesita descansar de la luz, debe avisarle. Por último, asegúrese de que el paciente esté contento de que usted atenúe / apague las luces para que pueda obtener una mejor vista del ojo con su antorcha.

En la mayoría de las situaciones de examen, el examinador ya habrá dilatado las pupilas del paciente, o a veces la dilatación no será una opción. De cualquier manera, vale la pena mencionar al examinador que lo ideal sería dilatar los ojos con gotas midriáticas, por ejemplo, tropicamida, si el paciente no ha tenido previamente ningún efecto adverso y si no se sabe que está en riesgo de glaucoma de ángulo cerrado agudo. Para demostrar realmente que está pensando, debe preguntarle al paciente cómo planea viajar a casa después del examen, ya que no será seguro para él conducir por sí mismo durante horas después de que sus pupilas se hayan dilatado.

Recuerde

La tropicamida abre el ojo

Cuando el paciente esté listo, encienda su oftalmoscopio y párese a aproximadamente un metro de distancia del paciente, a un ángulo de 45 grados de distancia de él. Si está comenzando con su ojo derecho, sostenga el oftalmoscopio en su mano derecha y mire a través de él con su ojo derecho hacia su ojo derecho.

Recuerde

DERECHA DERECHA DERECHA e IZQUIERDA IZQUIERDA IZQUIERDA

Lo primero que busca es un resplandor rojo sobre el ojo del paciente. Esto se llama Reflejo Rojo. Esto representa el reflejo de su fuente de luz en la parte posterior de la retina de color rojo del paciente. Si existe una patología que impide el viaje de la fuente de luz a través del ojo, el reflejo rojo se verá disminuido o ausente. La causa más común de esto es una catarata.

Después de que haya establecido el reflejo rojo, avance lentamente hacia su paciente. Cuando esté lo suficientemente cerca, coloque la mano izquierda en la frente del paciente para evitar que choquen las cabezas. Acércate lentamente al ojo manteniendo tu ángulo de 45 grados hasta que estés lo suficientemente cerca como para que puedas ver la retina. Al moverse desde este ángulo, debe enfocar directamente en el nervio óptico.

Si puede detectar el nervio óptico, debe comentar las «tres Cs»: color, contorno y tamaño de la copa:

Color: un disco óptico sano debe ser de color rosa. Si el disco parece estar pálido, puede preocuparse por patologías como neuritis óptica o glaucoma.

Contorno: debe comentar el contorno del disco, que debe ser suave y bien definido. Si los bordes son indiscriminados o borrosos, esto podría indicar edema papilar (hinchazón de la cabeza del nervio óptico).

Tamaño de copa: la cabeza del nervio óptico se puede pensar que se asemeja a una rosquilla: tiene un borde exterior (llamado disco) que rodea un anillo interior (la copa). Debe comentar la relación copa: disco, que significa el tamaño de la copa interior en relación con el disco exterior. Esto se puede considerar más simplemente pensando en él como una rosquilla, y por lo tanto el tamaño del agujero en el centro en relación con la rosquilla alrededor del borde. La proporción ideal de taza:disco es de 0,3, lo que significa que el orificio en el centro de la rosquilla constituye tres décimas partes de toda la rosquilla. Cuanto más grande sea la copa en el medio en relación con el disco, menos saludable será el nervio óptico. En las personas que sufren de glaucoma, hay un aumento gradual en la proporción copa: disco.

Si no puede encontrar el disco inicialmente, pero puede ver algunos vasos sanguíneos, estos pueden ser útiles para ayudarlo a localizar el disco. Si consideras la parte posterior del ojo como un árbol, y la cabeza del nervio óptico es el tronco del árbol, los vasos sanguíneos se extienden a través de la retina desde el nervio óptico como ramas de un árbol. Esto es útil porque si rastrea los recipientes hacia sus ramas principales, eventualmente regresará al disco.

Una vez que haya observado la cabeza del nervio óptico, es importante examinar el resto de la retina. Podría comentar sobre los vasos en sí y si muestran signos de retinopatía proliferativa (crecimiento de vasos nuevos, friables y tortuosos en respuesta a la isquemia), mordeduras venosas (un signo de hipertensión) o coágulos. Puede detectar hemorragias retinianas o signos de retinopatía diabética (manchas en la pared de algodón). Es importante revisar los cuatro cuadrantes de la retina de manera metódica para asegurarse de que no se pierdan áreas. Cuando se dirija a las periferias, es posible que desee pedirle al paciente que mire hacia arriba, abajo, izquierda y derecha para ayudarlo a ver un poco más. Esté atento a las marcas de quemaduras de la terapia con láser en el borde de la retina, que podrían indicar un tratamiento para la retinopatía proliferativa.

La parte final de su examen del fondo de ojo debe evaluar la mácula. Debe pedirle al paciente que ahora mire directamente a su luz, ya que esto coloca la mácula a la vista directa de su oftalmoscopio. Es importante dejar esta parte hasta el final, ya que es incómoda para el paciente y los dejará deslumbrados temporalmente después, por lo que es poco probable que puedan enfocarse fácilmente. La mácula puede verse afectada por cambios relacionados con la edad, conocidos como degeneración macular relacionada con la edad. Se presenta en dos formas, húmeda y seca. El tipo seco está asociado con depósitos blancos lechosos de drusas en la macular. El tipo húmedo se manifiesta por la fuga de líquido y sangre de nuevos vasos sanguíneos frágiles que se forman debajo de la mácula.

Recuerde

1. La oftalmoscopia es una habilidad práctica difícil y una que los estudiantes de medicina notoriamente luchan por dominar. Realmente no hay otra forma de dominarlo que practicar todo lo que puedas.

2. Puede ser muy tentador fabricar lo que está viendo cuando en realidad no puede ver nada en absoluto. Trate de recordar si hace esto que su luz puede entregarlo al examinador, ya que puede ver dónde brilla. Si pueden verlo brillando en la nariz del paciente mientras usted describe maravillosamente los detalles del disco óptico del paciente, probablemente no se impresionarán demasiado.

3. Si realmente tiene dificultades para ver algo y el tiempo se está acabando, agradezca a su paciente y deje de examinarlo. Explíquele al examinador que, desafortunadamente, está luchando para visualizar el fondo de ojo de este paciente, pero lo ideal es que le gustaría examinarlo… y hablar con ellos a través de todo lo anterior.

pruebas Adicionales

Hay dos áreas adicionales del examen del sistema visual que puede que desee incluir o mencionar. La primera es la prueba de la visión del color, que tiene como objetivo identificar a los pacientes que sufren de diversas formas de daltonismo. Una herramienta común para probar la visión del color en la práctica clínica es la Prueba de Ishihara, que consiste en un folleto en el que cada página tiene un número centrado en un fondo colorido. Usted le pide al paciente que pase cada página e indique el número que ve en el centro. Es posible que la Tabla de Ishihara no se proporcione en su examen, en cuyo caso podría mencionarla justo después de haber probado la agudeza visual o al final cuando hable de cosas adicionales que le gustaría hacer si hubiera tiempo y recursos disponibles.

La segunda área que puede incluir o mencionar durante su examen del sistema visual es la prueba de sensibilidad de contraste. La sensibilidad de contraste es la capacidad de distinguir entre la oscuridad y la luz. La herramienta utilizada en la práctica oftálmica es comúnmente la Tabla de Sensibilidad de Contraste Pelli Robson. Esto es similar en apariencia a la Carta de Snellen, excepto que todas las letras son del mismo tamaño, y difieren en contraste, por lo que las letras en la parte superior son oscuras y las de la parte inferior son claras. Esta prueba se puede incluir si los pacientes se quejan de caídas, especialmente en condiciones de poca luz, o si tienen dificultad con la visión mientras conducen por la noche. Un mal resultado en las pruebas de sensibilidad al contraste puede indicar una patología subyacente de la retina, enfermedad de cataratas o glaucoma.

Conclusión

El examen del sistema visual tiene múltiples componentes y puede ser difícil recordarlos y probarlos de manera fluida, especialmente durante situaciones de alta presión, como los exámenes de la escuela de medicina. Este artículo fue el segundo de una serie de dos partes y explicó el examen de alojamiento, pupilas, fundoscopia y pruebas adicionales. Se espera que los estudiantes de medicina y los médicos jóvenes que lean este artículo de dos partes hayan adquirido una mejor comprensión de los componentes individuales del examen del sistema visual y cómo agruparlos para formar un enfoque estructurado.

Declaración de Intereses concurrentes: No se ha declarado.