Leonard V. Bunting, M. D.

Bloqueo del plexo Interescalénico
El plexo braquial es un haz neuronal que proporciona inervación sensorial y motora a la extremidad superior. Las raíces nerviosas de C5-T1 experimentan una congregación compleja antes de formar los nervios terminales de la extremidad superior (Ilustración 1). El plexo puede ser bloqueado en varios lugares, con más proximal bloques de anestesia más porciones proximales del brazo

Ilustración 1 – Curso del Plexo Braquial

Ilustración 2 – Anatomía del Plexo Braquial

Anatomía
El espacio interescalénico (o surco interescalénico) es un espacio potencial entre la parte anterior y media músculos escalenos. Aquí, las raíces cervicales C5-T1 del plexo braquial se unen a nivel del cartílago cricoide, en la altura del proceso transversal de C6. Forman un haz vertical que consta de tronco superior, medio e inferior antes de encontrarse con la arteria subclavia inferolateralmente (Ilustración 2). En esta localización, el plexo se encuentra superior y posterior a la arteria subclavia, la cúpula del pulmón se encuentra anteromedial al tronco inferior. Un bloqueo exitoso a este nivel anestesiael hombro y la parte superior del brazo, pero no bloquea de manera confiable las raíces nerviosas que inervan el antebrazo, ya que el tronco inferior a menudo no está incluido en el bloqueo y el nervio cubital (Ilustración 3). Por lo tanto, no debe usarse para lesiones aisladas por debajo del codo.

El paciente se posiciona en posición supina con la cabeza girada 45 grados hacia el sitio contralateral (Figura 1). Asegure la configuración adecuada de la sala y el equipo y prepare el campo de escaneo y el transductor de ultrasonido en consecuencia.

Figura 1: Posicionamiento de la sonda para el bloqueo del plexo interescalénico.

Barrido transversal
Utilice una sonda lineal de alta frecuencia (9-18 MHz) y comience a escanear sobre el cuello anterior a nivel del cricoide en el plano transversal. Puede comenzar identificando el arco hiperecoico de la tráquea y luego mover la sonda lateralmente hacia atrás para identificar el esternocleidomastoideo (SCM, Figura 2). El SCM es un músculo de forma triangular ubicado anteriormente a la arteria carótida y la vena yugular interna. Continúe moviendo la sonda posterolateralmente alrededor del cuello. Después de identificar los grandes vasos del cuello, el siguiente paso es localizar el músculo escaleno anterior (ASM) profundamente en el borde lateral del SCM y lateral a la vena yugular interna. El escaleno medio se encuentra más postero-lateral. Entre el músculo escaleno anterior y medio, visualice las raíces o troncos del plexo braquial en el surco interescaleno (Figura 3). Estos pueden aparecer como haces triangulares, redondos u ovalados con centros hipoecoicos. Los elementos individuales del plexo pueden estar apretados o asociados libremente. Si el plexo o espacio interescalénico es difícil de identificar, la sonda se mueve ligeramente cefálica y caudal a lo largo del borde lateral del SCM para identificar el ASM. Recuerde que el músculo escaleno anterior puede ser mucho más pequeño en la región más cefálica y aumentará de tamaño cuando se escanee más caudal. Esto puede ayudar a identificar el plexo en el área interescalénica. Además, si la cabeza no se gira adecuadamente, el SCM cubrirá el plexo.

Figura 2: Imagen ecográfica del cuello lateral anterior.

la Figura 3: Imagen de ultrasonido de la región interescalénica con vuelco.

Retroceso
En este enfoque, el plexo braquial se identifica primero en la fosa supraclavicular y luego se rastrea la céfala hacia el espacio interescalénico. La exploración comienza sobre el esternocleidomastoideo, 1-2 cm superior a la cabeza de la clavícula. La tráquea y el lóbulo tiroideo se identifican medialmente y la arteria carótida y la vena yugular interna se localizan profundamente hasta el SCM. La arteria subclavia se identifica por su pared gruesa y pulsaciones rápidas. Inmediatamente superior y posterior a la arteria, el plexo braquial se ve como una agrupación de pequeños círculos hiperecoicos con centros hipoecoicos, similar a un racimo de uvas. A continuación, el plexo se traza cefálicamente hasta la región de bloqueo preferida a nivel de C6 ( Figura 3).

Tenga en cuenta que el indicador de sonda siempre debe apuntar a la derecha del paciente. Esto significa que el marcador apunta anterior para los bloques del lado izquierdo y posterior para los bloques de un plexo braquial derecho. La profundidad necesaria para detectar el plexo es a menudo de alrededor de 2-3 cm, pero puede alcanzar hasta 6 cm dependiendo de la anatomía del paciente y la ubicación del área objetivo.

Bloqueo nervioso
Se prefiere un abordaje en plano desde el lado lateral posterior de la sonda (Figura 4). Después de configurar el equipo adecuado, se anestesia la piel y se inserta la aguja de bloqueo en un ángulo de aproximadamente 45 grados con respecto a la superficie de la piel. La punta de la aguja se encuentra y avanza lentamente hacia el plexo, evitando cualquier estructura sensible. Al pasar a través de la fascia prevertebral, se puede sentir un «clic». Una vez que el movimiento de la aguja provoca movimiento en el plexo, puede comenzar la inyección. Un área objetivo común para la inyección es entre la parte superior y el tronco medio. La colocación adecuada de la aguja se confirma por el movimiento del plexo con el flujo de anestésico y la diseminación del anestésico alrededor de todo el plexo. Aparecerá como una colección de líquido hipoecoico (Vídeo 1). Puede ser necesario reajustar la posición de la aguja para lograr una distribución adecuada de la anestesia.Realizar siempre aspiración e inyección incremental para evitar la distribución sistémica del anestésico. El volumen habitual de administración de anestésico local es de entre 15 y 45 cc (1), aunque se ha informado de suficiente anestesia con volúmenes más pequeños (2). La presión digital superior al bloqueo y la elevación de la cabeza de hasta 45 grados pueden facilitar la distribución profunda del anestésico y el bloqueo de la parte inferior del tronco (3). La inyección única puede proporcionar de 8 a 10 horas de anestesia y hasta 18 horas de analgesia cuando se usa medicación de acción prolongada (4). Se deberá informar a los pacientes y a otros proveedores médicos.

Video 1: Bloqueo de plexo interescalénico.

Figura 4: Posicionamiento de sonda y paciente para abordaje En plano para el bloqueo interescalénico.Perlas y trampas El nervio frénico ipsilateral se encuentra justo antes del espacio interescalénico hacia el SCM (Figura 5). Con frecuencia se bloquea utilizando este enfoque (6), sospechado a través de la diseminación anterior del anestésico. Aunque esta complicación se asocia a una reducción significativa de las pruebas de función pulmonar (6,7), es bien tolerada en la mayoría de los pacientes sanos (6,7). Se debe tener cuidado en pacientes con compromiso respiratorio. Un síndrome de Horner temporal o una voz ronca también pueden resultar del bloqueo de los aferentes simpáticos o del nervio laríngeo recurrente, respectivamente. Estos son autolimitados y se resolverán a medida que el bloque se resuelva. Sin embargo, este bloqueo no se recomienda en pacientes con parálisis del nervio laríngeo contralateral conocida.Es importante evitar la inyección de anestésico local inmediatamente adyacente al proceso transversal y la raíz nerviosa que emerge del foramen neural debido al riesgo de anestesia epidural o raquídea no intencional.El neumotórax puede ser causado por inyecciones cerca del tronco inferior y se evita mejor mediante la inserción de la aguja y la angulación correcta al nivel C6. Esto mantendrá la cúpula del pulmón bastante distante de la punta de la aguja.El efecto del giro de la cabeza: La rotación incompleta de la cabeza puede colocar el SCM sobre el plexo y bloquear el recorrido de la aguja. (Figura 6). La rotación adicional moverá el músculo SCM fuera de la trayectoria (Figura 7). Recuerde que el músculo escaleno anterior puede ser mucho más pequeño en la región más cefálica y aumentará de tamaño cuando se escanee más caudal. (Figuras 8 y 9). La aspiración cuidadosa y la inyección incremental son primordiales para evitar la toxicidad sistémica.

Figura 5: Nervio frénico

Figura 6: La rotación incompleta de la cabeza colocará el SCM sobre el plexo interescalénico.

Figura 7: una Adecuada rotación de mover la SCM fuera

Figura 8: ASM más cefálicas.

Figura 9: ASM caudal mostrado con diámetro aumentado.

VI. Referencias

1. Borgeat A, Blumenthal S.
   Bloqueo Interescalénico del Plexo Braquial. En Hadzic A (ed). Libro de Texto de Anestesia Regional. McGraw-Hill, 2007, pág. 413.Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJ.Efecto del volumen anestésico local (20 frente a 5 ml) sobre la eficacia y las consecuencias respiratorias del bloqueo interescalénico del plexo braquial guiado por ultrasonido. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.Borgeat A, Blumenthal S. Bloqueo Interescalénico del Plexo Braquial. In Hadzic A (ed): Textbook of Regional Anesthesia (en inglés). McGraw-Hill, 2007, pág. 413.Borgeat A, Blumenthal S. Bloqueo Interescalénico del Plexo Braquial. In Hadzic A (ed):Textbook of Regional Anesthesia (en inglés). McGraw-Hill, 2007, pp 414-5.Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. Incidencia del cien por ciento de paresia hemidiafragmática asociada con anestesia interescalénica del plexo braquial, diagnosticada por ultrasonografía. Anesth Analg, 1991,72: 498-503.Hortense A, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.Bloqueo del plexo braquial interescalénico. Efectos sobre la función pulmonar. Rev Bras Anesthesiology, 2010; 60: 130-7.
2. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.