Bajo la presión de glaucoma: Un diagnóstico de exclusión
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— Christopher J. Quinn, OD
NUEVA YORK: Los médicos que diagnostican y manejan con éxito el glaucoma de baja presión también deben ser expertos en descartar otras causas de neuropatía óptica, dijo Christopher J. Quinn, OD.
«La conclusión sobre el glaucoma de baja tensión es que realmente es un diagnóstico de exclusión», dijo Quinn, directora de Omni Eye Services, Iselin, N. J. «Debe descartar otras causas de neuropatía óptica y recordar que, por lo general, no es necesario lograr el mismo tipo de presión en pacientes con glaucoma de baja tensión que en pacientes con glaucoma normal. Quinn abordó este tema aquí en International Vision Expo East.
Mientras que la PIO elevada normalmente caracteriza el glaucoma, los pacientes con glaucoma de baja presión tienen una PIO constantemente por debajo de 22 mm Hg y mostrarán cambios en el disco óptico glaucomatoso o en el campo visual.
Al tratar cualquier glaucoma, Quinn aboga por una terapia agresiva para preservar la función del nervio óptico. «El problema es que esta enfermedad progresa tan lentamente que es difícil apreciar esa progresión», dijo. «Es mejor ser agresivo al principio, en lugar de sentarse y esperar signos obvios de daño progresivo del nervio óptico.»
El tratamiento agresivo es más difícil en pacientes con glaucoma de baja presión; por lo tanto, las opciones son limitadas y los pacientes deben ser seguidos diligentemente. «La presión ya es baja, por lo que es difícil decidir cuánto más bajo necesitas ir», dijo Quinn. «En el glaucoma regular, podemos ver una disminución dramática en la PIO con el tratamiento porque la presión ya es alta.»
Descartar la variación de presión diurna
Antes de diagnosticar el glaucoma de baja presión, se deben descartar otras causas de neuropatía óptica, dijo Quinn, comenzando con la variación diurna de la presión. «Es posible que revise a estos pacientes a las 3 de la tarde y su presión es de 15 cada vez; pero si los revisa a las 9 de la mañana y son 26, de repente no es glaucoma de baja tensión», dijo.
Los optometristas también deben estar al tanto de cualquier bloqueador beta sistémico o inhibidor sistémico de anhidrasa carbónica que un paciente pueda estar tomando, porque ambos medicamentos tienden a disminuir la presión.
Otras exclusiones, dijo Quinn, incluyen asegurarse de que los pacientes no sufran neuropatía óptica compresiva debido a un tumor o neuropatía óptica isquémica asociada con arteritis temporal. Algunos pacientes tendrán glaucoma de ángulo cerrado intermitente, también denominado glaucoma de ángulo cerrado subagudo, y no deben ser tratados para el glaucoma de baja presión cuando periódicamente tienen picos de presión en sus 60 años. «Es por eso que la gonioscopia es importante», dijo Quinn.
Tecla de presión objetivo para el tratamiento
— Examine cuidadosamente: Un nervio óptico que muestra un daño glaucomatoso avanzado como este no siempre puede ir acompañado de PIO alta.
Una vez diagnosticado el glaucoma de baja presión, Quinn dijo que el médico debe establecer un objetivo de PIO para guiar la terapia. «Mi fórmula para establecer esta presión objetivo es intentar reducir la presión en el porcentaje de presión», dijo. «Por ejemplo, si la presión es de 30 y decides tratarla, quizás un buen punto de partida sea intentar reducir la presión en un 30%.»
Sin una PIO objetivo, dijo, el médico podría aceptar una PIO que no es ideal para el paciente de baja presión. «No quieres aceptar una presión marginal, no hacer nada y luego ver al paciente en 4 meses», dijo Quinn. «Es por eso que la PIO objetivo es importante.»
Una PIO objetivo se puede modificar de forma individual, dijo, teniendo en cuenta el alcance de la pérdida del campo visual, el daño al nervio óptico y los factores de riesgo del paciente.
Después de recopilar esta información adicional, el médico puede estar satisfecho con una PIO ligeramente por encima de la presión objetivo o decidir que es necesaria una reducción adicional», dependiendo de la imagen completa del paciente.»
Quinn reconoce que esta fórmula «se desmorona» cuando el paciente tiene una presión de 15, en cuyo caso el médico puede tener que estar satisfecho con una reducción de la presión a solo 12 o 13.
«Lo que me gusta hacer en pacientes con glaucoma de baja tensión es tratar de reducir su presión en cualquier cantidad que pueda, sin embargo, que sea razonable en términos de efectos secundarios y sin agregar demasiados medicamentos», dijo.
Desafortunadamente, dijo Quinn, los médicos que diagnostican glaucoma de baja presión todavía enfrentan decisiones difíciles cuando se trata de terapia. «Esta área es algo controvertida ahora porque algunas personas sienten que algunos de los medicamentos tradicionales para el glaucoma en realidad pueden reducir la circulación en el nervio óptico y pueden no ser la mejor opción en pacientes que tienen glaucoma de baja tensión», dijo.
Opciones de tratamiento
Por ejemplo, dijo Quinn, algunos investigadores han sugerido que el mejor tratamiento inicial es el betaxolol (Betóptico, Alcon), un bloqueador beta selectivo, porque tiende a no afectar el flujo sanguíneo. «Si se suscribe a la teoría de que el glaucoma es una afección vascular, es posible que deba tener cuidado o considerar la investigación que está analizando esa pregunta en este momento», dijo. «El problema del flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico aún no se ha resuelto.»
Los médicos probablemente querrán evitar recetar un medicamento similar a la epinefrina a un paciente con glaucoma de baja presión porque hay evidencia de que estos medicamentos reducen el flujo sanguíneo en el lecho del nervio óptico. Los inhibidores tópicos de anhidrasa carbónica no afectan el flujo sanguíneo, señaló Quinn, y son buenas opciones de terapia inicial.
«Puede comenzar el tratamiento con betaxolol y luego agregar dorzolamida (Trusopt, Merck) en segundo lugar», continuó Quinn. Un betabloqueante no selectivo con dosis una vez al día, el gel oftálmico de maleato de timolol (Timoptic XE, Merck) es otra opción que puede ayudar a mantener la conformidad de los pacientes con glaucoma de baja presión.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o bradicardia están contraindicados para los bloqueadores beta, dijo Quinn, aunque señaló que no hay complicaciones significativas asociadas con los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica.
El paso final para tratar con éxito a los pacientes con glaucoma de baja presión es el refuerzo constante, dijo Quinn. «Es fundamental seguir educando a estos pacientes», dijo. «No tienen problemas con la forma en que se sienten los ojos o la forma en que ven, y hay que reforzar la importancia de tomar sus gotas y las posibles complicaciones si no lo hacen».
Los médicos que pueden lograr una presión objetivo en pacientes con glaucoma de baja presión deben ver a los pacientes cada 3 meses para un seguimiento y documentar cuidadosamente la apariencia de la cabeza del nervio óptico.
Esta documentación se puede hacer con fotografía estereodisca, pero Quinn sugiere que los médicos realicen imágenes del nervio óptico para medir objetivamente el nervio óptico.
«En el manejo del paciente con glaucoma de baja tensión, todo se vuelve un poco más complicado, por lo que necesita tanta información como pueda obtener», dijo.
Impostores del Campo visual
- Neuropatía óptica isquémica anterior
- Drusas del nervio óptico
- Oclusión de la arteria retiniana de rama
- Desprendimiento de retina
- Neuritis óptica retrobulbar
- Lesiones compresivas del nervio óptico
Fuente: Christopher J. Quinn, OD
Otras Posibles Causas de Neuropatía Óptica
- Variación diurna
- Vasculitis
- Atrofia óptica
- Consumo crónico de marihuana
- Episodios de hipotensión previos
- Bloqueador beta sistémico
- Cierre de ángulo subagudo
- Antecedentes de uso de esteroides
- Síndrome isquémico ocular
- Neuropatía óptica compresiva
Fuente: Christopher J. Quinn, OD
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