En este número de Enfermedades Infecciosas Clínicas, Tribble et al. presentan datos sobre la aparición de diarrea del viajero entre el personal militar estadounidense estacionado en Tailandia, donde el principal patógeno era la especie Campylobacter resistente a las fluoroquinolonas, y proporcionan evidencia de la utilidad de la azitromicina de dosis única como terapia para la enfermedad. Después de que 156 militares adultos fueron aleatorizados para recibir una dosis única (1 g) de azitromicina o un régimen de 3 días de azitromicina o levofloxacina (ambos administrados en una dosis de 500 mg una vez al día), la duración media de la diarrea después del inicio del tratamiento (es decir, el tiempo hasta el paso de la última materia fecal sin formar ) fue de 39 horas para los sujetos que recibieron una dosis única de azitromicina, en comparación con 43 horas para los sujetos que recibieron un régimen de 3 días de azitromicina y 56 horas para los que recibieron un régimen de 3 días de azitromicina.levofloxacina. La tasa de erradicación microbiológica fue significativamente mayor con el uso de regímenes basados en azitromicina, aunque, como se ha demostrado anteriormente, la curación microbiológica no se correlacionó con la respuesta clínica al tratamiento . La tasa más alta de náuseas durante los 30 minutos posteriores al inicio del tratamiento se produjo en el grupo que recibió azitromicina en dosis única. La conclusión de los autores fue que la azitromicina de dosis única se recomienda como terapia empírica para la diarrea del viajero en Tailandia, en vista de la importancia de las especies resistentes de Campylobacter, y sugirieron que la azitromicina es una opción razonable de primera línea para el manejo empírico de visitantes a otras áreas donde el riesgo de diarrea es alto.

Este es el segundo estudio de personal militar estadounidense en Tailandia en la última década que muestra la importancia de las especies de Campylobacter resistentes a ciprofloxacina y el valor potencial de la azitromicina para el tratamiento . Faltan estudios de epidemiología de la diarrea de los viajeros en poblaciones no militares en Tailandia. Se desconoce la incidencia actual de diarrea entre los visitantes internacionales a Tailandia. Un estudio preliminar reciente sugirió que la tasa de diarrea del viajero entre las personas de Europa y los Estados Unidos que visitan Phuket y Chiang Mai, Tailandia, estaba en el rango de 5-6%, lo que hace que el riesgo en esta región sea de bajo a moderado . Sobre la base de los 2 estudios publicados de personal militar estadounidense en Tailandia, no se ha determinado la influencia de la doxiciclina diaria utilizada rutinariamente para la quimioprofilaxis de la malaria en esta población mientras se encontraba en Tailandia con respecto a las tasas de ocurrencia o el perfil microbiológico de la diarrea del viajero. La doxiciclina podría promover la infección entérica con bacterias entéricas más resistentes y / o podría prevenir la infección entérica con la Escherichia coli diarreogénica más susceptible inhibiendo los organismos o alterando sus propiedades de virulencia .

Las tasas de diarrea del viajero siguen siendo altas durante el viaje a regiones tropicales y semitropicales de alto riesgo, a pesar de los consejos previos al viaje. El autotratamiento de la enfermedad sigue siendo el pilar de la gestión de la enfermedad . En un estudio de viajeros con diarrea adquirida durante viajes internacionales, el 82% informó haber experimentado una mejora en su enfermedad como resultado del autotratamiento . Este estudio subrayó tanto la importancia del autotratamiento de la enfermedad como la imposibilidad de identificar un medicamento que sea activo contra todos los agentes que podrían causar diarrea durante los viajes internacionales. Una clave potencial para la recomendación de un medicamento específico para el autotratamiento de la diarrea del viajero es el conocimiento de la aparición esperada de patógenos en el área geográfica a visitar. En la mayor parte de América Latina y África, la E. coli diarreica, incluida la E. coli enterotoxigénica y la E. coli enteroagregativa, son los principales patógenos encontrados . En Asia, los patógenos invasores (especies de Shigella, Salmonella y Campylobacter) parecen ser más comunes como causas de diarrea del viajero que en el caso de viajar a otras regiones del mundo .

En todo el mundo, los aislados de Campylobacter muestran una mayor tasa de resistencia a la ciprofloxacina , con tasas muy altas en Tailandia. En Tailandia, la tasa de resistencia a ciprofloxacino entre aislados de Campylobacter aumentó del 0% antes de 1991 al 84% en 1995 . Aunque el escenario no es común, estamos viendo viajeros con diarrea adquirida en México y América del Sur que no responden a la ciprofloxacina, pero que tienen un aislado de Campylobacter resistente recuperado de las heces, lo que sugiere que este problema no se limita a Asia.

Teniendo en cuenta los medicamentos disponibles y la aparición de enteropatógenos bacterianos que muestran diferencias en la susceptibilidad, tenemos un dilema al hacer recomendaciones generales para todos los viajeros, ya que los armamos con medicamentos antibacterianos para el autotratamiento de la diarrea durante el viaje a áreas de alto riesgo. La rifaximina es tan eficaz como los medicamentos absorbidos para el tratamiento de la forma más común de diarrea acuosa debido a patógenos no invasivos . Las fluoroquinolonas absorbidas y la azitromicina son preferidas para los casos menos comunes de diarrea inflamatoria debido a patógenos bacterianos invasivos. Un estudio sugirió que, para el tratamiento de la diarrea debida a patógenos no invasivos susceptibles, una fluoroquinolona puede ser más rápidamente efectiva (TLU, 0 h) que la azitromicina . De importancia potencial, las fluoroquinolonas muestran una actividad diferente frente a las cepas de Campylobacter. En 2 estudios, el levofloxacino fue 1-2 veces más activo frente a cepas de C. jejuni que el ciprofloxacino, y en uno de los estudios, el moxifloxacino fue la fluoroquinolona más activa de las disponibles .

La azitromicina muestra un alto grado de actividad contra la diarrea debido a la E. coli enteroagregante enterotoxigénica. coli, especies de Shigella multirresistentes y especies de Campylobacter resistentes a ciprofloxacino . Ciertamente, la azitromicina es el medicamento con la actividad más amplia contra los patógenos bacterianos que causan la diarrea del viajero. Además, este medicamento azalida tiene una farmacocinética favorable para la terapia de dosis única, mostrando una vida media de 11-14 horas, con casi el 50% del medicamento activo excretado en las heces y dando como resultado niveles altos en la luz intestinal . La azitromicina se concentra en los tejidos, incluidos los neutrófilos humanos y otras células, y es biológicamente activa en presencia de neutrófilos . La azitromicina parece ser el fármaco de elección para el tratamiento de la disentería febril en el viajero internacional, para quien la causa esperada de la enfermedad es la especie Campylobacter o Shigella.

Es difícil justificar la inclusión rutinaria de azitromicina en el botiquín de viaje para cada uno de los 50 millones de viajeros anuales a regiones tropicales y semitropicales donde el riesgo de diarrea es alto y donde la mayoría de los casos de diarrea del viajero consisten en diarrea acuosa no febril. Además, existe preocupación por el potencial de estimular la resistencia entre la flora endógena extraintestinal, incluido Streptococcus pneumoniae durante la administración del medicamento, lo que limita el valor futuro del medicamento para el tratamiento de la infección sistémica.

Un tema importante para muchos viajeros internacionales es el costo relativo de las diversas opciones de autotratamiento. Para este editorial, se revisaron los costos de medicamentos de las diversas opciones de tratamiento para viajeros potenciales en 2 farmacias minoristas concurridas en Houston, Texas. La primera farmacia era una farmacia ambulatoria independiente basada en el hospital, y la segunda era una cadena nacional. El costo de los regímenes recomendados para el tratamiento de la diarrea del viajero en el 2 farmacias, respectivamente, fueron como sigue: para la azitromicina (1 g en dosis única), $34.25 y $42.69; para ciprofloxacino (500 mg dos veces al día durante 3 días), $16.25 y $43.49; para la levofloxacina (500 mg una vez al día durante 3 días), $44.69 y $40.55; y para la rifaximina (200 mg 3 veces al día durante 3 días), $47.95 y $43.79. Los costos de los diversos regímenes fueron notablemente similares, con una variación importante en el precio de ciprofloxacino.

Los agentes que se emplean de forma rutinaria al armar a los viajeros con un solo medicamento para el autotratamiento de la diarrea del viajero resultante incluyen rifaximina bien tolerada y no absorbida (<0,4%), aunque se debe tener en cuenta que los patógenos bacterianos invasivos menos comunes no estarán cubiertos, o uno de los medicamentos absorbidos con potencial para inducir resistencia en la flora extraintestinal. Los fármacos absorbidos incluyen levofloxacina o ciprofloxacina, que no serán eficaces contra cepas resistentes a los antimicrobianos (incluidas las especies de Campylobacter resistentes a las fluoroquinolonas), y azitromicina, que parece proporcionar la cobertura máxima.

Otro uso potencial de la azitromicina en viajeros internacionales a regiones donde el riesgo de diarrea es alto es emplearla preferentemente con avances durante la quimioprofilaxis con rifaximina. Para un subgrupo de personas con un horario ajustado; para aquellos en quienes la enfermedad ha ocurrido en el pasado, lo que sugiere una mayor susceptibilidad a la enfermedad ; para aquellos con una enfermedad subyacente que los hace más susceptibles a la diarrea o a las complicaciones de la enfermedad (por ejemplo, diabetes insulino-dependiente, cáncer y SIDA); y para aquellos que lo solicitan, se puede administrar quimioprofilaxis con rifaximina para prevenir la enfermedad durante el viaje a áreas donde el riesgo de diarrea es alto . La rifaximina es eficaz para prevenir la diarrea debida a E. coli diarreogénica y, probablemente, la diarrea invasiva debida a especies de Shigella . Para muchas personas que eligen tomar quimioprofilaxis con rifaximina, la azitromicina se podría agregar a su botiquín de medicamentos de viaje como terapia de reserva para la diarrea de pacientes con enfermedad irruptiva. Para estas personas, si la enfermedad no se desarrolla durante un viaje, la azitromicina se puede guardar para viajes futuros que ocurran dentro de la vida útil del medicamento.

No se sabe si el autotratamiento con azitromicina para la diarrea del viajero será efectivo para prevenir el síndrome de intestino irritable postinfeccioso crónico, que ocurre en hasta el 10% de las personas con diarrea bacteriana, incluidas las personas con diarrea del viajero . Aunque nuestros estudios que evalúan a los viajeros a México sugieren que una variedad de tratamientos para la diarrea del viajero completamente establecida (definida como el paso de heces no formadas de 3 3 más un síntoma entérico) no previenen la complicación, no sabemos si el tratamiento temprano o el inicio de la terapia antimicrobiana con el paso de las primeras heces no formadas podrían reducir la aparición de esta complicación crónica. Los estudios futuros deben buscar este potencial con los medicamentos antibacterianos disponibles, incluida la azitromicina.

Agradecimientos

Posibles conflictos de intereses.H. L. D. ha recibido honorarios de ponentes y becas de investigación recientes, a través de su universidad, de Salix Pharmaceutical, así como fondos de investigación anteriores de Pfizer.