¿ este paciente tiene artritis bacteriana?

La artritis bacteriana se divide típicamente en artritis gonocócica y no gonocócica (NGA). La artritis no gonocócica es de mayor preocupación, porque es la más dañina; por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento tempranos son críticos. La duración de la infección no tratada es el determinante más importante del daño articular. Una articulación infectada puede destruirse en unos pocos días.

El estafilococo aureus es el organismo más común. Esto no ha cambiado durante décadas, sin embargo, el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) está aumentando claramente en frecuencia. La artritis séptica por SARM es más común en pacientes de mayor edad, con un mayor número de enfermedades comórbidas médicas y que han sido hospitalizados en los últimos seis meses.

La artritis séptica no gonocócica se presenta típicamente como una sola articulación roja, caliente e hinchada. La rodilla es la más afectada (45%), seguida de la cadera (15%), el tobillo (9%), el codo (8%), la muñeca (6%) y el hombro (5%). La artritis séptica de las articulaciones interfalángica y metacarpofalángica de las manos suele ser el resultado de peleas de puños («mordeduras de pelea») o mordeduras de gato. Pueden estar presentes otros signos cardinales de infección. El inicio es relativamente rápido.

Otras articulaciones pueden estar comprometidas y se puede presentar artritis séptica poliarticular. Los pacientes con artritis séptica poliarticular a menudo son bacterémicos y tienen un mayor riesgo de muerte. La afectación de las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular y sacroilíaca es más común en los consumidores de drogas intravenosas, por razones poco claras. Históricamente, la artritis séptica en adictos a narcóticos comúnmente involucraba Pseudomonas y otras bacterias gramnegativas, debido a una epidemia de abuso de pentazocina en la década de 1970. La pentazocina se disuelve en agua a temperatura ambiente, facilitando la contaminación con bacterias ambientales como Pseudomonas. Las infecciones gramnegativas se han vuelto mucho menos comunes en los consumidores de drogas inyectables con una disminución en la disponibilidad de pentazocina. En la actualidad, la artritis séptica gram negativa se observa ocasionalmente en pacientes de edad avanzada, inmunodeprimidos o con enfermedad subyacente del tracto urinario o gastrointestinal.

La artritis séptica gonocócica generalmente se presenta como parte del síndrome de infección gonocócica diseminada, en el que los pacientes tienen alguna combinación de uretritis, tenosinovitis, artritis séptica y una erupción hemorrágica y pustular. Los pacientes con este síndrome suelen ser más jóvenes y, por lo general, tienen buenos resultados.

La historia clínica y el examen físico pueden llevar a la fuente de la infección. Las infecciones de la piel son una causa común de artritis bacteriana por estafilococo áureo. En los adultos, la diseminación hematógena es la vía más común de infección. Las articulaciones previamente lesionadas o inflamadas se infectan con mayor frecuencia. La bacteriemia transitoria o persistente subyace a la importancia de los hemocultivos como parte de la evaluación.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial más común para la artritis inflamatoria monoarticular aguda es la artritis cristalina. La gota y la pseudogota afectan comúnmente la rodilla, los tobillos y las articulaciones pequeñas del pie. La presentación puede ser idéntica a la de una artritis séptica NGA. La historia, el examen físico y los laboratorios pueden proporcionar pistas para la diferenciación. Sin embargo, la artritis séptica no gonocócica y la artritis cristalina no son mutuamente excluyentes. Por lo tanto, se debe excluir la artritis séptica en cualquier caso de sospecha de artropatía cristalina.

Otras afecciones también pueden causar monoartritis, pero por lo general la articulación no está tan inflamada. Uno puede ser adormecido pensando que una articulación no está infectada con un organismo dañino, basado en esta presentación. Del mismo modo, se puede atribuir la presentación subaguda a la enfermedad subyacente del paciente (como la artritis reumatoide). Sin embargo, es importante recordar que las articulaciones previamente lesionadas o inflamadas tienen un mayor riesgo de infectarse, y se presentan presentaciones poco comunes de artritis séptica.

Los otros diagnósticos diferenciales para la artritis séptica no gonocócica incluyen la artritis de Lyme (particularmente en áreas endémicas), la artritis viral y otra artritis bacteriana (incluida la artritis gonocócica). En la artritis tuberculosa y micótica, la articulación afectada suele ser más fría y no se presenta de forma aguda. La vigilancia es necesaria para detectar esta forma de artritis infecciosa y debe sospecharse en formas crónicas y particularmente destructivas de artritis que no responden a otros enfoques antiinflamatorios.

La artritis inflamatoria aguda con cultivo y cristal negativo puede comprender una presentación atípica de una artritis autoinmune, como AR o LES; alternativamente, una espondiloartropatía, como artritis reactiva, psoriásica, enteropática o espondilitis anquilosante, puede presentarse de esta manera. La fiebre reumática aguda o la artritis postestreptocócica también pueden producir una articulación inflamada con cultivo y cristal negativo. La verdadera artritis bacteriana a veces puede ser negativa al cultivo, ya sea debido a la administración de antibióticos antes del muestreo, una cantidad inadecuada de líquido sinovial, retrasos en el procesamiento de la muestra o la presencia de bacterias exigentes que no crecen bien en medios de cultivo convencionales.

¿Qué pruebas realizar?

Pruebas de laboratorio

Cultivo de líquido sinovial

La prueba de laboratorio más crítica para el diagnóstico de artritis séptica NG es el cultivo de líquido sinovial. Si solo recibe una gota de líquido, envíela para esta prueba. Si tiene otra gota, realice una tinción de Gram. El líquido restante se puede enviar para análisis de cristales y recuentos celulares.Los recuentos de células de más de 50.000 GB / mm3 deben suscitar sospechas de artritis séptica NG, aunque se pueden observar recuentos de esta magnitud con artritis cristalina. Además, los recuentos de células más bajos no son útiles para excluir la artritis séptica. Por lo tanto, el cultivo del líquido sinovial es la prueba más importante.

Tinción de gram

Las tinciones de gram pueden ayudar a proporcionar orientación para la terapia antibiótica empírica si son positivas. Aunque una tinción de Gram negativa, en un entorno de alta sospecha de artritis séptica, no impide el inicio de la terapia antibiótica empírica. Del mismo modo, la identificación de cristales no excluye la infección, y la terapia antibiótica empírica puede ser apropiada, en función de las circunstancias clínicas.

Las manchas de gram falsas positivas pueden ser reportadas por microscopistas inexpertos, ya que la mucina y otros residuos pueden confundirse con cocos grampositivos. Por lo general, estos pseudo-cocos son mucho más grandes que los organismos bacterianos, cuando se ven con la misma potencia óptica.

Hemocultivos

Es importante extraer hemocultivos y cultivar cualquier área que se encuentre en el DP que pueda haber colocado al paciente en riesgo de diseminación hematógena. Se necesitan cultivos genitales, anales y faríngeos para descartar artritis gonocócica en pacientes en los que se está considerando ese diagnóstico diferencial. Se deben realizar sondas génicas de orina para GC en casos de sospecha de artritis gonocócica, ya que la Neisseria gonorrhoeae puede ser difícil de cultivar.

CBC, ESR, PCR

CBC, ESR, PCR son útiles, pero no siempre útiles, y pueden alejarlo erróneamente del diagnóstico de artritis séptica NG. Siempre deben interpretarse en el contexto clínico.

Imágenes

Radiografías

Las radiografías le darán una sensación de daño estructural y quizás de urgencia para la intervención. También pueden alertarle sobre la aparición más inusual (en adultos) de una infección articular de una estructura contigua, como la osteomielitis. Es posible que se necesiten radiografías en serie para evaluar la integridad estructural a lo largo del tiempo. El daño estructural se sugiere por erosiones extensas y pérdida de espacio articular. En configuraciones avanzadas, las articulaciones pueden ser indistinguibles. Las irregularidades corticales o periostales pueden alertarlo de una infección ósea subyacente. Sin embargo, los adultos son más propensos a desarrollar artritis séptica primaria y osteomielitis secundaria.

RMN

La RMN puede proporcionar información importante sobre la posibilidad de infección en áreas contiguas. Es especialmente útil en la evaluación de articulaciones que son difíciles de evaluar formalmente en una evaluación puramente clínica, como las articulaciones esternoclaviculares, sacroilíacas y acromioclaviculares. Puede determinar si las colecciones de fluidos están septadas o loculadas, lo que requiere técnicas más agresivas para acceder y drenar. El ultrasonido realizado por un usuario experimentado puede proporcionar información similar y puede guiar la colocación de la aguja para la aspiración.

Biopsia

Para artritis séptica NG, la biopsia sinovial no está indicada. Ciertamente, si se descarta la artritis séptica NG y afecciones como la artritis tuberculosa, la artritis fúngica o la artritis atípica de Lyme todavía están en el diagnóstico diferencial, la biopsia con tinción especial, el cultivo y la PCR pueden ser útiles.

Interpretación de los resultados de las pruebas

Si la tinción de Gram es negativa, la terapia antibiótica empírica sigue estando justificada en situaciones en las que exista una sospecha razonable de artritis séptica. Las tinciones positivas de Gram ayudarán a guiar la terapia empírica hasta que regresen los resultados del cultivo (ver Tabla I). Es razonable considerar que los cocos grampositivos en racimos son SARM hasta que se demuestre lo contrario.

Cuadro I.

Además de la importancia de obtener cultivo del líquido sinovial, hay poca evidencia no controvertida de que la historia, el examen físico, los estudios de laboratorio y las radiografías son adecuados o incluso útiles para descartar la artritis séptica NG. El médico experimentado debe tomar decisiones.

Ciertamente, no todos los derrames articulares requieren aspiración y cultivo. Sin embargo, cuando existe la posibilidad de artritis séptica, no se disuade al médico experimentado de cultivar líquido sinovial y tratar con antibióticos empíricos en presencia de hallazgos clínicos o pruebas diagnósticas mixtas o no favorables. Las consecuencias de un diagnóstico fallido pueden ser una destrucción severa de las articulaciones.

¿Cómo se debe tratar a los pacientes con artritis bacteriana?

El tratamiento empírico puede guiarse por los resultados de la tinción de Gram, si están disponibles. Una tinción de Gram negativa o líquido insuficiente para realizar una tinción de Gram requeriría terapia empírica basada en el entorno clínico. Se pueden hacer modificaciones en el tratamiento después de que hayan regresado los resultados del cultivo (ver Tabla I).

Si no se dispone de resultados de tinción de Gram y se justifica la terapia empírica, se recomienda la cobertura para SARM. Este enfoque también abarcará la mayoría de las especies estreptocócicas. En poblaciones especiales, como los inmunodeprimidos o los pacientes con infecciones crónicas (como infecciones urinarias), inflamación/infecciones de colon o cáncer, se necesita la adición de cobertura para organismos gramnegativos. En las personas sexualmente activas más jóvenes, se debe considerar la cobertura para la artritis gonocócica, además del SARM.

Si la tinción de Gram muestra cocos Gram positivos en racimos, la cobertura para SARM es prudente hasta que regresen los resultados del cultivo. Las infecciones estreptocócicas estarán cubiertas empíricamente por la mayoría de los antibióticos para el SARM.

Las varillas gramnegativas en la tinción de Gram requieren una cobertura adecuada (ver Tabla I), pero puede ser prudente cubrir también el Staphylococcus aureus hasta que los resultados del cultivo hayan regresado. Los resultados de cultivo y sensibilidad permitirán el refinamiento de la terapia antibiótica.

La duración y la vía de tratamiento se han definido anecdóticamente con un acuerdo razonable. Hay una escasez de estudios de alta calidad en la literatura para adultos que aborden esto. Los metanálisis se ven obstaculizados por pequeños estudios de diseño deficiente o inconsistente. A pesar de ello, existe un acuerdo razonable sobre la duración y la vía de tratamiento.

Con una variación basada en el entorno clínico, un total de 6 semanas de terapia antibiótica suele ser adecuada para erradicar la infección. Por lo general, las primeras 2-3 semanas se administran por vía intravenosa.

Aunque faltan estudios de alta calidad, hay un fuerte acuerdo en que el drenaje de articulaciones con altos recuentos de leucocitos está justificado para prevenir el daño y la destrucción del cartílago y otros tejidos. Parece haber una preferencia sutil por el drenaje abierto (artrotomía), sin embargo, es perfectamente razonable aspirar en serie las articulaciones que son de fácil acceso. El drenaje abierto o la artroscopia pueden ser necesarios para el líquido septado o altamente loculado, o para el líquido al que es difícil acceder por aspiración articular.

De nuevo, hay poca evidencia, pero hay mucho acuerdo de que el drenaje debe continuar hasta que el recuento de leucocitos caiga consistentemente por debajo de 50,000 leucocitos/mm3.

El ejercicio simple de ROM es sabio (dentro de los límites de la configuración). Sin embargo, se debe reservar una terapia física más agresiva hasta que se haya resuelto la inflamación aguda. El grado de soporte de peso puede ser determinado en gran medida por el paciente, siempre y cuando la articulación sea estable.

¿Qué sucede con los pacientes con artritis bacteriana?

La duración de la infección no tratada es el determinante más importante del desenlace en la artritis séptica NG. El diagnóstico y el tratamiento tempranos mejoran los resultados. Una articulación séptica NG sin tratar se puede destruir en cuestión de días. Ciertas articulaciones que se vuelven terminales por la artritis séptica pueden ser susceptibles a la artroplastia total de las articulaciones, una vez que la infección ha sido erradicada.

¿Cómo utilizar la atención en equipo?

Las preguntas sobre la elección de la terapia antibiótica, en particular en entornos complicados, pueden requerir la asistencia de un consultor en enfermedades infecciosas. Es posible que se necesite un reumatólogo o un radiólogo intervencionista para acceder a las articulaciones más difíciles. Los ortopedistas pueden ser necesarios para acceder a las articulaciones profundas o las articulaciones que están septadas o donde se locula o secuestra el líquido. Los ortopedistas también son necesarios para el drenaje abierto (artrotomía), la artroscopia o, en raras ocasiones, la biopsia ósea de áreas contiguas. Los ortopedistas pueden realizar artroplastia total de las articulaciones después de que la infección haya sido erradicada.

Se requiere mucha atención al equipo de drenaje de heridas.

La terapia física y / o ocupacional se limita a la ROM durante la fase aguda. Después, se presta atención a la optimización de la ROM y la función; con el fortalecimiento de los músculos que rodean la articulación afectada. La PT y la TO desempeñan un papel importante en la preparación del paciente para la próxima artroplastia total, así como durante el período de rehabilitación.

¿Existen guías de práctica clínica para informar la toma de decisiones?

No hay guías clínicas prácticas.

Otras consideraciones

• 711.0 Piógena artritis

• 716.6 monoartritis no especificada

• 716.5 no especificado polyarthropathy o poliartritis

• 711.9 no especificada artritis infecciosa

• 711.4 Artropatía asociada con otras bacterias enfermedades (no gonococo o menningococcus)

• 81.91 Artrocentesis

Para la mayoría de los casos sin complicaciones de la artritis séptica, los primeros días de terapia antibiótica intravenosa se administra en el hospital. Por lo general, el paciente es dado de alta con arreglos para terapia intravenosa en el hogar tan pronto como se mejoran clínicamente, y el recuento de leucocitos en la articulación afectada cae por debajo de 50,000 leucocitos/mm3.

¿Cuál es la evidencia?

Ross, JJ.. «Septic arthritis of native joints». Infect Dis Clin North Am. vol. 31. 2017. p 203-218. (Esta actualización reciente aborda la presentación clínica, la identificación de características y patrones.)

Kim, H,, Kim, J,, Ihm, C. «The usefulness of multiplex PCR for the identification of bacteria in joint infection». Anal de Laboratorio J Clin. vol. 3. 2010. p 175-81. (Esta tecnología emergente tiene el potencial de acortar el intervalo entre el diagnóstico y el tratamiento, y el potencial de mejorar los resultados resultantes de una intervención temprana y específicamente dirigida.)

Chander, S,, Coakley, G. » What’s new in the management of bacterial septic arthritis?”. Curr Infect Dis República vol. 5. 2011. p 478-84. (En esta revisión de epidemiología, diagnóstico y tratamiento se tratan las tendencias actuales y futuras del tratamiento.)

Butt, U,, Amissah-Arthur, M,, Khattack, F,, Elsworth, CF. «¿Qué estamos haciendo con la artritis séptica? A survey of UK-based rheumatologists and orthopedic surgeons»(en inglés). Clin Rheumatol. vol. 5. 2011. p 707-10. (Este artículo compara y contrasta opiniones sobre el drenaje cerrado y abierto de articulaciones sépticas en el Reino Unido. No es generalizable y no llega a conclusiones claras, pero es un ejemplo de una de varias áreas en la artritis séptica donde la opinión domina la evidencia en la toma de decisiones debido a la falta de ensayos bien realizados.)

Johns, BP,, Loewenthal, MR,, Dewar, DC.. «Abierta en comparación con artroscópica tratamiento de la artritis séptica de los nativos de la rodilla». J Bone Joint Surg Am. vol. 99. 2017. p 499-505. (En este estudio, los resultados fueron superiores en pacientes con artritis bacteriana de la rodilla tratados con artroscopia, en lugar de drenaje quirúrgico abierto. Sin embargo, la generalización está limitada por el diseño unicéntrico, retrospectivo y no aleatorio.)

Garcia-De La Torre, I,, Nava-Zavala, A. «Artritis gonocócica y no gonocócica». Rheum Dis Clin North Am. vol. 1. 2009. páginas 63 a 73. (Una revisión amplia que permite al lector comparar y contrastar estas dos formas de artritis bacteriana.)

Ross, JJ,, Davidson, L.. «Methicillin-resistant Staphylococcus aureus septic arthritis: an emerging clinical syndrome» (en inglés). Reumatología (Oxford). vol. 44. 2005. p 1197-8.

Al-Nammari, SS,, Bobak, P,, Venkatesh, R. «Estafilococo aureus resistente a la meticilina versus Estafilococo aureus sensible a la meticilina artritis séptica hematógena adulta». Arco Orthop Trauma Luchando vol. 7. 2007. p 537-42. (En estos estudios retrospectivos se compara la artritis séptica debida al Staphylococcus aureus resistente y sensible a la meticilina, incluidas las diferencias en las afecciones comórbidas, las presentaciones, los tratamientos y los resultados.)

Barcia-Arias, M,, Balsa, AS,, Mola, EM. «Artritis séptica». Mejor Pract Res Clin Rheumatol. vol. 3. 2011. p 407-21. (Este artículo es una revisión reciente de diagnósticos y terapias para la artritis séptica.)

Mathews, CJ,, Coakley, G. «Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm». Curr Opin Rheumatol. 2008. p 457-62. (Esta revisión destaca la falta de medicamentos de alta calidad basados en pruebas para guiar a los médicos en el manejo de la articulación inflamada.El autor original de este capítulo fue el Dr. Raymond Pertusi. El capítulo fue revisado por el Dr. John J. Ross.