Las sensaciones asociadas con rascar

El dolor y la picazón tienen patrones de respuesta de comportamiento muy diferentes. El dolor evoca un reflejo de abstinencia que conduce a la retracción y, por lo tanto, es una reacción que intenta proteger una parte del cuerpo en peligro. La picazón crea un reflejo de rasguño que lo atrae hacia el sitio de la piel afectada (2). Se ha planteado la hipótesis de que los aspectos motivacionales del rascado incluyen las áreas frontales del cerebro de la recompensa y la toma de decisiones. Por lo tanto, estos aspectos podrían contribuir a la naturaleza compulsiva de la picazón y el rascado (2). Por lo tanto, está claro que la picazón no es profunda en la piel.

Las fibras nerviosas no mielinadas para la picazón y el dolor se originan en la piel; sin embargo, la información sobre ellas se transmite centralmente en dos sistemas distintos que utilizan el mismo haz de nervios periféricos y el mismo tracto espinotalámico (3). Es sorprendente, entonces, que nadie haya informado sobre el picor como un síntoma de neuropatía. En este número de Diabetes Care, Yamaoka et al. (4) informe sobre la picazón en el tronco como un síntoma de neuropatía diabética. Se realizó una encuesta a gran escala de 2.656 pacientes ambulatorios con diabetes y 499 pacientes sin diabetes. La prevalencia de prurito troncal de origen desconocido (TPUO) en sujetos diabéticos fue significativamente mayor que en sujetos no diabéticos de la misma edad (11,3 vs.2,9%; P = 0,0001). La prevalencia de otras formas de prurito no fue diferente entre los dos grupos. El análisis de regresión logística múltiple reveló que la sensación anormal y la areflexia profunda de los tendones eran factores de riesgo para la TPUO independientemente de la edad, el sexo, la duración de la diabetes y el A1C. Solo el TPUO se relacionó con medidas objetivas de neuropatía; las otras cinco categorías de picor, como prurito de cabeza y cuello de origen desconocido, prurito de pierna de origen desconocido, prurito causado por dermatitis y prurito debido al pie de atleta, no relacionaron la presencia o ausencia de neuropatía. Más importante aún, se encontró que TPUO se correlaciona con síntomas de neuropatía, pérdida de reflejos tendinosos profundos e hipotensión ortostática. Los autores especulan que esto es, por lo tanto, una disfunción del sistema nervioso autónomo, pero no hay medidas de flujo sanguíneo de la piel (5), sudorimetría o función de fibra nerviosa pequeña (6,7,8) que puedan haber solidificado esta especulación. Los autores postulan además que el prurito puede deberse a un aumento del número de mastocitos y del contenido de histamina, que se ha notificado en piel seca experimental en ratones (9). Una segunda posibilidad es que el daño sensorial de la fibra C por polineuropatía ddiabética cause prurito directamente. El dolor superficial de la piel se considera causado por la activación anormal de la fibra nerviosa del dolor en pacientes diabéticos con polineuropatía (10). De manera similar, la activación anormal de la fibra nerviosa del prurito puede inducir TPUO. De hecho, se ha reportado hiperplasia de la fibra C en la epidermis en dermatitis con prurito fuerte (11). Las fibras C amielínicas que transmite el prurito es similar fibras del nervio simpático que termina en la piel. Por lo tanto, una asociación significativa entre TPUO e intolerancia ortostática parece ser razonable. Ambos factores etiológicos, la piel seca debido a la hipofunción sudomotora y el daño directo a la fibra nerviosa por polineuropatía diabética, podrían estar involucrados en TPUO. Para conocer la etiología exacta de TPUO, una biopsia de piel y una tinción de fibra nerviosa con anticuerpos anti-proteína producto genético 9.5 en pacientes con TPUO pueden haber ayudado (12). Desde el punto de vista de los aspectos mecanicistas de la picazón, este informe apenas rasca la superficie de la picazón; a partir de ahora, investigaremos más allá de la profundidad de la piel. El picor puede originarse en el sistema nervioso periférico (dérmico o neuropático) o en el sistema nervioso central (neuropático, neurogénico o psicogénico) (13).

La picazón cutánea/pruritoceptiva

que se origina en la piel se considera pruritoceptiva y puede ser inducida por una variedad de estímulos, que incluyen estimulación mecánica, química, térmica y eléctrica. Las neuronas aferentes primarias responsables de la picazón inducida por histamina son las fibras C no mielinadas. Existen dos clases principales de nociceptores de fibra C humana: nociceptores de respuesta mecánica y nociceptores de insensibilidad mecánica. En estudios se ha demostrado que los nociceptores de respuesta mecánica responden principalmente al dolor, mientras que los receptores de respuesta mecánica responden principalmente a la picazón inducida por la histamina. La picazón inducida mecánicamente sin una reacción de llamarada no involucra histamina; por lo tanto, es posible que las fibras nerviosas pruritoceptivas tengan diferentes clases de fibras (2).

Los receptores de picazón solo se encuentran en la epidermis y en las capas de transición epidérmica/dérmica. Las espículas individuales en polvo para picazón (mucuna pruriens) causan la máxima sensibilidad cuando se inyectan en la capa de células basales o en la capa más interna de la epidermis. La extirpación quirúrgica de esas capas de piel elimina la capacidad del paciente de percibir la picazón. El picor nunca se siente en los músculos, articulaciones u órganos internos, lo que muestra que el tejido profundo no contiene un aparato de señalización del picor (14).

La sensibilidad a los estímulos pruriginosos no se distribuye uniformemente por toda la piel y tiene una distribución puntual aleatoria con densidades similares a la del dolor. Las mismas sustancias que provocan picazón en la inyección intracutánea (inyección dentro de la piel) solo provocan dolor cuando se inyectan por vía subcutánea (debajo de la piel). La picazón se elimina fácilmente en las áreas de la piel tratadas con excitotoxina nociceptora capsaicina, pero permanece sin cambios en las áreas de la piel que se volvieron insensibles al tacto mediante el tratamiento previo con saponinas, un agente antiinflamatorio. Aunque el picor inducido experimentalmente todavía se puede percibir bajo un bloqueo de conducción de fibra A completo, se reduce significativamente. En general, la sensación de picor está mediada por los nociceptores A-δ y C ubicados en la capa superior de la piel (15).

Sondeo de la percepción más allá de la piel

El picor neuropático puede originarse en cualquier punto de la vía aferente como resultado de un daño al sistema nervioso, incluidas enfermedades o trastornos del sistema nervioso central o del sistema nervioso periférico (14). Ejemplos de picor neuropático de origen son la notalgia parestética, prurito braquiorradial, tumores cerebrales, esclerosis múltiple, neuropatía periférica e irritación nerviosa (16).

Neurogénico

El picor neurogénico, que es inducido centralmente pero sin daño neural, a menudo se asocia con una mayor acumulación de opioides endógenos y posiblemente opioides sintéticos (14).

El picor psicogénico

también está asociado con algunos síntomas de trastornos psiquiátricos, como alucinaciones táctiles, delirios de parasitosis o trastornos obsesivo-compulsivos (como en el rascado neurótico relacionado con el TOC) (14). Por lo tanto, atribuir la picazón a una neuropatía periférica requiere una cuidadosa exclusión de la causalidad central.

Interacciones entre picor y dolor: el dolor inhibe la picazón

La contra-irritación a menudo se ha utilizado para disminuir la percepción del dolor. A menudo se usa clínicamente, por ejemplo, la aplicación de capsaicina que induce el dolor solo para desensibilizarlo y aliviarlo. Sin embargo, parece que la sensación de picazón puede reducirse por muchas sensaciones dolorosas. Ward et al. (17) informaron que los efectos de los contraestimulantes nocivos y no tóxicos, como el calor, la vibración física o la estimulación química en la piel, se estudiaron en adultos sanos después de haber inducido experimentalmente picor (iontoforesis transdérmica de histamina) y dolor (con aceite de mostaza tópico) en la piel. Encontraron que cuando inducían contraestímulos no tóxicos, la reducción del dolor y la picazón solo duraba hasta 20 s. Sin embargo, cuando inducían contraestímulos nocivos, había una inhibición significativa de la picazón durante un período prolongado de tiempo, pero no inhibición del dolor. Además, se encontró que los estímulos nocivos breves creaban un estado anti-picazón durante más de 30 minutos. Estos hallazgos muestran que la picazón no es una forma subliminal de dolor y que es probable que el contraestímulo nocivo actúe a través de un mecanismo central en lugar de uno periférico (17). Por lo tanto, el calor nocivo y el rascado tienen un efecto inhibitorio sobre el picor (18), pero esto debe demostrarse en la polineuropatía diabética.

Mediadores de la picazón

Hay un largo período prodrómico de polineuropatía diabética en el que hay niveles elevados de citoquinas inflamatorias (5). Los mediadores inflamatorios, como la bradiquinina, la serotonina (5-HT) y las prostaglandinas, que se liberan durante una afección inflamatoria dolorosa o pruriginosa no solo activan los pruriceptores, sino que también causan una sensibilización aguda de los nociceptores. Además, la expresión de factores de crecimiento nervioso (FGN) puede causar cambios estructurales en los nociceptores, como la germinación. El NGF es alto en tejido lesionado o inflamado. El aumento del NGF también se encuentra en la dermatitis atópica, una enfermedad de la piel hereditaria y no contagiosa con inflamación crónica (19). Se sabe que el NGF regula al alza los neuropéptidos, especialmente la sustancia P. Se ha encontrado que la sustancia P tiene un papel importante en la inducción del dolor. La sustancia P puede contribuir al picor al aumentar la sensibilización neuronal y puede afectar la liberación de mastocitos, que contienen muchos gránulos ricos en histamina, durante la interacción a largo plazo (2). En aquellos con diabetes, hay una deficiencia de NGF y la respuesta a la sustancia P está alterada; una vez más, uno se sorprende de que la picazón truncal ocurra en la polineuropatía diabética.

Sensibilización central

Se sabe que la entrada nociva a la médula espinal produce sensibilización central, que consiste en alodinia, exageración del dolor e hiperalgesia puntiaguda, que es una sensibilidad extrema al dolor. Pueden ocurrir dos tipos de hiperalgesia mecánica: 1) el tacto que normalmente es indoloro en el entorno ileso de un corte o desgarro puede desencadenar sensaciones dolorosas (hiperalgesia evocada al tacto) y 2) una estimulación ligeramente dolorosa con pinchazos se percibe como más dolorosa alrededor de un área enfocada de inflamación (hiperalgesia puntiaguda). La hiperalgesia evocada al tacto requiere disparo continuo de nociceptores aferentes primarios, y la hiperalgesia puntiaguda no requiere disparo continuo, lo que significa que puede persistir durante horas después de un trauma y puede ser más fuerte de lo que se experimenta normalmente. Además, se encontró que en pacientes con dolor neuropático, la ionoforesis de histamina resultó en una sensación de dolor ardiente en lugar de picor, que se induciría en pacientes sanos normales. Esto demuestra que hay hipersensibilidad espinal a la entrada de fibra C en el dolor crónico (2). Tal vez el daño a la fibra C en las neuropatías de fibra pequeña (5) desenfrena el mecanismo pruritogénico central que causa picazón.

Por lo tanto, aunque el prurito truncal puede haber llamado la atención sobre una posible relación con la polineuropatía diabética, esto es solo rascar la superficie de la compleja relación entre la picazón y la función nerviosa somática y autonómica central y periférica. El provocador artículo de este número de Diabetes Care debería conducir a un interesante sondeo de las complejidades y profundidades de la picazón y proporcionar nuevas ideas sobre la relación entre el procesamiento periférico y central de la función cognitiva en la diabetes.