Descripción general de los agentes inyectables útiles para la terapia periodontal no quirúrgica

Laura Webb

Los procedimientos de terapia periodontal no quirúrgica (NSPT) generalmente son procedimientos electivos que requieren anestésicos de duración intermedia (ver Tabla 1). Todo lo que necesitamos para proporcionar anestesia local segura y efectiva para nuestros pacientes está disponible para nosotros. Entonces, ¿cómo elegimos? La selección de fármacos para la NSPT debe basarse en el perfil del paciente, la duración del procedimiento y la necesidad de hemostasia. A continuación también se analiza una descripción general de los agentes importantes (nombres genéricos) disponibles en los Estados Unidos, así como sus consideraciones generales en relación con la NSPT en pacientes adultos.

Agentes y vasoconstrictores

Todos los anestésicos locales dentales inyectables disponibles en América del Norte hoy en día son anestésicos locales de amida. Estos agentes son seguros, no alérgicos, generalmente metabolizados en el hígado y excretados por los riñones (excepciones discutidas más adelante). También son vasodilatadores leves, que resultan en una mayor tasa de absorción anestésica en el torrente sanguíneo, un mayor riesgo de toxicidad sistémica, reducción de la duración de la acción y aumento del sangrado en el área.

Los vasoconstrictores se añaden a los agentes anestésicos locales para contrarrestar las propiedades vasodilatadoras. Al estrechar los vasos sanguíneos en el área, la absorción disminuye, lo que resulta en un menor riesgo de toxicidad sistémica, un aumento de la duración de la acción y un aumento de la hemostasia.

Cuando se administra anestesia local, se deben usar agentes que contengan vasoconstrictores, a menos que exista una razón de peso o una contraindicación absoluta para no usarlos.1 Una contraindicación absoluta describe una circunstancia en la que un medicamento no debe administrarse bajo ninguna circunstancia porque no es seguro. Una contraindicación relativa describe una circunstancia en la que el medicamento se puede usar cuidadosamente después de considerar cuidadosamente el riesgo frente a los beneficios y cuando no hay una alternativa más segura disponible. La mayoría de los pacientes que tratamos entran en esta última categoría porque hay pocas contraindicaciones absolutas para la administración de anestésicos locales dentales para pacientes que son elegibles para procedimientos electivos, como el NSPT (ver Tabla 2).

Los dos vasoconstrictores disponibles en los Estados Unidos son la epinefrina y la levonordefrina. La epinefrina está disponible en los anestésicos dentales lidocaína, articaína, prilocaína y bupivacaína. En los cartuchos dentales estadounidenses, la epinefrina está formulada en concentraciones de 1:50,000, 1:100,000 y 1:200,000. Cabe señalar que la duración del efecto de la anestesia pulpar y de tejidos blandos es esencialmente la misma con todas estas concentraciones vasoconstrictoras, por lo que se recomienda la concentración más baja disponible. Las concentraciones de 1:100,000 y 1: 200,000 generalmente proporcionan una buena hemostasia para la NSPT. Los agentes con epinefrina 1: 200,000 pueden ser útiles cuando es necesario limitar la dosis de vasoconstrictor (ver Tablas 2, 3).1-3 La concentración más alta, 1:50,000, se recomienda solo cuando se requiere hemostasia adicional y se debe administrar en un volumen muy pequeño como inyecciones de infiltración (papilares) adyacentes al sitio del sangrado.1-3 Levonordefrina es una sexta parte tan potente como la epinefrina y solo está disponible en mepivacaína al 2% y levonordefrina 1:20,000. Proporciona significativamente menos hemostasia que la epinefrina y, por lo tanto, es menos útil para la NSPT. La levonordefrina está absolutamente contraindicada en pacientes que toman antidepresivos tricíclicos.1 A veces, debido a problemas de fabricación, la levonordefrina no está disponible.

Como se mencionó anteriormente, hay pocas contraindicaciones absolutas para el uso de un vasoconstrictor para los pacientes elegibles para la NSPT. En la mayoría de las situaciones, limitar la cantidad de vasoconstrictor que recibe un paciente produce un beneficio adecuado sin comprometer la seguridad del paciente.

Por ejemplo, los pacientes con una contraindicación relativa para vasoconstrictores a menudo pueden recibir la dosis más baja posible de epinefrina, sin exceder la dosis máxima «cardíaca» recomendada de 0,04 mg por cita (ver Tabla 3). Siempre se deben considerar los riesgos de usar epinefrina frente a los beneficios. Recuerde, sin embargo, que un control inadecuado del dolor puede resultar en la liberación de cantidades impredecibles de epinefrina endógena, tal vez excediendo la dosis que proporcionaría el higienista. El más médicamente comprometidos a un paciente, mayor es la necesidad de anestesia profunda.1,2

Todos los cartuchos de anestésico local dental con vasoconstrictores contienen conservantes de bisulfito. Los bisulfitos también se encuentran comúnmente en alimentos y bebidas. Se ha notificado hipersensibilidad a los bisulfitos, en particular con asmáticos (2 Pacientes que han demostrado una verdadera alergia a los bisulfitos no deben recibir un anestésico local que contenga vasoconstrictores (una contraindicación absoluta).

Agentes específicos

Lidocaína-Comercializada en 1948, la lidocaína fue el primer anestésico local de amida y una gran mejora con respecto a los agentes éster disponibles anteriormente. Sigue siendo el patrón oro por el que se juzga a todos los demás y posee el 49% de la cuota de mercado de los Estados Unidos.4 Se compone con epinefrina como lidocaína al 2%, 1:100.000 de epinefrina y 2% de lidocaína, 1: 50.000 de epinefrina. La lidocaína está absolutamente contraindicada en pacientes con verdadera alergia a los anestésicos locales de tipo amida (extremadamente improbable) o en pacientes con alergia conocida al bisulfito.

mepivacaína-Comercializada en 1960, está disponible como mepivacaína al 2%, levonordefrina 1:20,000 y mepivacaína al 3% (simple). La mepivacaína tiene un efecto vasodilatador más suave que la mayoría de las otras amidas y, por lo tanto, puede ser útil en pacientes para los que el vasoconstrictor está contraindicado y no puede recibir prilocaína al 4% sin diluir.

Sin embargo, la duración de la acción para la mepivacaína al 3% es corta. La mepivacaína está absolutamente contraindicada en pacientes con verdadera alergia a los anestésicos locales de tipo amida (extremadamente improbable) o con la formulación de levonordefrina 1:20,000, pacientes con alergia conocida al bisulfito o que toman antidepresivos tricíclicos.

Prilocaína-Comercializada en 1965, la prilocaína es menos tóxica y menos potente que la lidocaína o la mepivacaína y proporciona una duración de acción ligeramente más larga. Está disponible como 4% de prilocaína 1: 200,000 de epinefrina y 4% de prilocaína (simple).

Una característica interesante con respecto a la prilocaína simple es que no solo tiene un efecto vasodilatador más suave que la mayoría de las otras amidas, sino que, al proporcionar una inyección de bloqueo, es el único anestésico local simple de duración intermedia. Puede ser una buena opción para pacientes para los que el vasoconstrictor está contraindicado. Ambas formulaciones de prilocaína al 4% se recomiendan para pacientes con sensibilidad a la epinefrina y que requieren una duración de acción intermedia.

La prilocaína reduce la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre en dosis más altas (dosis mayores que la dosis máxima recomendada) y, por lo tanto, está relativamente contraindicada para su uso con pacientes con riesgo de metahemoglobinemia, pacientes con problemas de oxigenación como anemia falciforme, insuficiencia cardíaca/respiratoria, y también para pacientes que reciben paracetamol o fenacetina porque los niveles de metahemoglobina aumentan.

Dado que la prilocaína también se metaboliza en los pulmones y los riñones, el hígado la metaboliza más fácilmente que la lidocaína o la mepivacaína. Además, limpia los riñones más rápidamente que otras amidas.1 La prilocaína está absolutamente contraindicada en pacientes con verdadera alergia a los anestésicos locales de tipo amida (extremadamente improbable) y si se usa la formulación de epinefrina 1:200,000, en pacientes con alergia conocida al bisulfito.

Articaína-La articaína ha estado disponible en Europa desde 1976, pero no se comercializó en los Estados Unidos hasta el año 2000. Es el segundo anestésico local más popular en los Estados Unidos, actualmente tiene el 35,6% de la cuota de mercado de los Estados Unidos, y es el anestésico dental líder en Canadá y Europa.4

Su popularidad se ha atribuido a tasas de éxito de inyección más altas relacionadas con el aumento de la solubilidad lipídica y una difusión más rápida a través de los tejidos duros y blandos, incluida la anestesia de la raíz palatal con inyecciones bucales y la anestesia mandibular con inyecciones supraperiósteas.1,5-7 Informes también indican una anestesia más profunda y de mayor duración.6

Clasificado como una amida con características de amida y éster, es 1,5 veces más potente que la lidocaína y tiene toxicidad similar. En los EE.UU., se compone de epinefrina como articaína al 4%, 1:100.000 de epinefrina y 4% de articaína, 1: 200.000 de epinefrina. La biotransformación ocurre tanto en el plasma como en el hígado. Debido a su composición única y a su vía de biotransformación, la semivida de eliminación (tiempo necesario para que el 50% de un fármaco se elimine de la sangre) de la articaína, según lo informado por los fabricantes, es de solo 44 minutos4,más del doble de rápido que todos los demás agentes amídicos, lo que reduce el riesgo de toxicidad sistémica (véase el Cuadro 4). Esto es significativo, en particular, para los pacientes para los que se puede desear una mayor tasa de biotransformación (niños, con compromiso médico, embarazadas, lactantes, enfermedades hepáticas, etc.).). Algunos expertos informan que la semivida de eliminación de la articaína es de solo 27 minutos (2,7 horas para disminuir el nivel sanguíneo en un 98,5%), ¡incluso más rápido!1

La articaína está absolutamente contraindicada en pacientes con antecedentes conocidos de hipersensibilidad a anestésicos locales del tipo amida, o en pacientes con alergia conocida al bisulfito.

Otras consideraciones

Ha habido cierta controversia sobre el uso de anestésicos locales al 4%, como prilocaína y articaína, en relación con el aumento de la neurotoxicidad y el aumento del riesgo de parestesia.1,2,8,9 Solo un estudio (Pogrel 2012) ha sido de naturaleza clínica y «se basó en pacientes vistos y examinados por un solo clínico.»9 En el estudio Pogrel, se determinó que el número de casos de parestesia a partir de la articaína era proporcional a su cuota de mercado. Otros informes han sido de naturaleza retrospectiva, se basan en informes de negligencia y, por lo tanto, pueden haber sido susceptibles a sesgos de notificación.9

En un estudio reciente de neurotoxicidad anestésica local in vitro, se concluyó que la articaína era la menos neurotóxica y tenía el perfil de seguridad más favorable en comparación con la lidocaína, la mepivacaína y la prilocaína.8

Otros expertos afirman que la parestesia se relaciona con mayor frecuencia con traumatismos mecánicos, no con traumatismos químicos, porque el nervio lingual está en el camino de la aguja dental afilada durante la provisión del bloqueo IA. Esta opinión está respaldada, en parte, por lo siguiente:

• El 95% de los casos de parestesia se producen en la mandíbula (generalmente el nervio lingual)

• No se han notificado casos de parestesia después de la administración de las puertas de Gow y las inyecciones de Vazirani-Akinosi (donde el nervio lingual no está cerca)

• No se han notificado casos de parestesia después del uso de articaína en medicina.10

Se necesitan estudios adicionales, ya que la evidencia no es concluyente con respecto a un mayor riesgo de parestesia con el uso de articaína en comparación con los otros anestésicos locales.

Elegimos agentes anestésicos locales basados en nuestro juicio profesional, experiencias y el perfil del paciente. La información sobre las dosis, la seguridad y la eficacia de los agentes se actualiza constantemente. La exploración continua de la literatura científica con respecto a los agentes anestésicos locales es esencial para que podamos garantizar una provisión efectiva y segura de anestesia local para nuestros pacientes. RDH

1. Malamed S. (2013) Manual de Anestesia Local. Elsevier.
2. Logothetis D. (2012) Anestesia local para el Higienista Dental. Elsevier.
3. Schwartz PJ. (2013) Anesthesia, Un número de Clínicas de Cirugía Oral y Maxilofacial. Elsevier.
4.Septodont. www.septodont.com.
5. Katyal V. La eficacia y seguridad de la articaína frente a la lignocaína en tratamientos dentales: un meta-análisis. J Dent. Abril de 2010; 38 (4): 307-17.
6.Costa CG, Toramano IP, Rocha RG, Francischone CE, Totamano N. Inicio y duración de los periodos de articaína y lidocaína en infiltración maxilar. j. prosdent. 2005 Oct; 94 (4): 381.
7.Batista da Silva C, Berto LA, Volpato MC, Ramacciato JC, Motta RH, Ranali J, Groppo FC. Eficacia anestésica de la articaína y la lidocaína para el bloqueo de nervios incisivos/mentales. J Endod. 2010 Mar; 36 (3): 438-41.
8.Malet A, Faure, M, Deletage N, Pereira B, Haas J, Lambert G. Efectos citotóxicos comparativos de diferentes anestésicos locales en la línea celular del neuroblastoma humano. Anestesia & Analgesia. 2015 Mar; 120 (3): 589-596.
9.Pogrel. MA. Daño permanente a los nervios por bloqueos de nervios alveolares inferiores – una actualización actual. 2012 Oct; J CDA; 40(10): 795-797.
10.Malamed, S. A Renaissance in Local Anesthesia, Seminarios Internacionales, 2 de mayo de 2015; Sacramento CA.

LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, es una clínica, educadora y oradora experimentada que fundó los Servicios de Educación de LJW (ljweduserv.com Proporciona cursos de metodología educativa y servicios de consultoría de acreditación para programas de educación dental aliados y cursos de CE para médicos clínicos. Laura habla con frecuencia sobre los temas de anestesia local e instrumentación periodontal no quirúrgica. Fue galardonada con el Premio ADHA Alfred C. Fones 2012. Fue galardonada con el Premio ADHA Alfred C. Fones 2012. Se puede contactar con Laura en [email protected].