Nuestros ojos son probablemente las estructuras vitales más importantes que tenemos en nuestro cuerpo. Se descubrieron en la superficie por una capa delgada de piel y tejido blando llamada párpados. Los párpados sirven para múltiples propósitos, incluyendo proteger el globo ocular de lesiones, controlar la cantidad de luz que entra en el ojo y también lubricar constantemente el globo ocular con lágrimas secretadas por la glándula lagrimal durante el parpadeo. Todas estas funciones juntas ayudan a mantener la integridad estructural del globo ocular y los protegen de influencias externas.

Desde un punto de vista anatómico, el párpado consiste principalmente en piel, tejido blando subyacente también llamado tejido subcutáneo y una capa delgada de músculo llamada orbicular ocular. Bajo este músculo hay otros problemas que dividen el área en diferentes planos. Estos se llaman tabique e incluyen el tabique orbital fibroso y el tarsi. Además de esto, para que los párpados se abran, hay retractores de párpados que ayudan a parpadear. Finalmente, también existe una pequeña cantidad de tejido graso. El globo ocular está cubierto por una fina capa de tejido llamada conjuntiva.

Anatomía del párpado

La descripción anterior solo ofrece una visión general superficial de la anatomía del párpado. Si uno mirara el párpado de una manera más detallada, una sección sagital tomada a través del párpado ofrecerá una vista clara de las diversas estructuras que lo forman. Por supuesto, hay que tener en cuenta que las estructuras que se visualizan dependen del plano en el que se toman las secciones.

Como se mencionó anteriormente, los tejidos se pueden dividir en planos por estructuras llamadas tabique. El tabique orbital diferencia el tejido orbital del párpado. Detrás del tabique hay una serie de otras estructuras diferentes, cuyo conocimiento es esencial si se va a realizar una cirugía. En particular, es esencial identificar las laminillas anterior y posterior. En esencia, la lámina anterior consiste en la piel y el músculo orbicular ocular, mientras que la lámina posterior consiste en la conjuntiva y el tarso.

Echemos un vistazo a las estructuras del párpado con un poco más de detalle.

Los párpados

El párpado superior comienza en el ojo y extiende hacia arriba las palabras unidas a la piel de la frente. Se distingue de la piel de la frente por la presencia de cejas. Del mismo modo, el párpado inferior comienza en el ojo y se extiende hasta unirse a la piel de la mejilla. Tras una inspección minuciosa, es evidente que el párpado Lord es mucho más suelto que el párpado superior, particularmente porque el tejido dentro de la mejilla que se mezcla con el párpado inferior es mucho más denso.

En la parte superior del párpado superior hay un pliegue en la piel llamado pliegue de la piel o surco palpebral superior. Se encuentra entre 8 y 11 mm por encima del margen del párpado superior y está formada por fibras de la aponeurosis del elevador. Del mismo modo, también existe otro pliegue de piel en el párpado inferior llamado surco palpebral inferior. Sin embargo, este pliegue de la piel a menudo es más prominente en los niños y puede volverse menos prominente a medida que uno crece. Anatómicamente, el pliegue inferior de la piel se ve alrededor de 3 a 5 mm por debajo del aspecto exterior del margen del párpado.

El aspecto interno del párpado se denomina región cantal interna. En esta región corre un pliegue de piel llamado pliegue nasoyugal. Desde un punto de vista anatómico, este pliegue se encuentra entre el orbicularis oculi y el levator labii superioris. Para decirlo en términos más simples, el pliegue nasoyugal es esa área del aspecto interno del ojo donde las lágrimas ruedan hacia abajo y se pueden acumular. También se llama el canal lagrimal. Similar al pliegue nasoyugal es otro pliegue de piel que es evidente en el aspecto exterior del globo ocular. Esto se llama pliegue malar y se extiende desde el aspecto exterior hacia el pliegue nasoyugal.

Cuando los ojos están abiertos, el espacio entre los párpados superior e inferior se describe típicamente como ‘fusiforme’. Este espacio también se llama fisura palpebral. Típicamente, la fisura palpebral mide entre 28 y 30 mm de ancho y alrededor de 9 a 10 mm de altura. Si se examinase la fisura palpebral con un poco más de detalle, sería evidente que el punto más alto de la fisura se encuentra en ese punto del párpado superior que corresponde a un punto en el aspecto interno de la pupila. Los individuos más jóvenes tienen el párpado superior ligeramente más alto que los individuos mayores en los que se encuentra a aproximadamente 1,5 mm por debajo del margen del globo ocular llamado limbo. Del mismo modo, el párpado inferior se encuentra en el borde del limbo inferior.

Hay dos puntos en los que los párpados superior e inferior cumplir. El que está en el aspecto interno se llama canto medial, mientras que el que está en el aspecto externo se llama canto lateral. Ambos tienen un ángulo único en el que se unen los párpados superior e inferior. Cuando se examina a lo largo de un plano horizontal, el ángulo cantal medial se encuentra alrededor de 2 mm más bajo que el ángulo cantal lateral en los caucásicos; es 3 mm más bajo en los asiáticos. La nariz se encuentra alrededor de 15 mm en el interior del canto medial.

En pocas palabras, la fisura palpebral consiste en el canto medial y lateral, las papilas lagrimales (parte de las glándulas lagrimales, también llamadas glándulas lagrimales) y una pequeña abertura de las glándulas lagrimales a través del párpado inferior en el canto medial llamada punctum lagrimal.

Piel y tejido subcutáneo

El párpado está hecho principalmente de piel. Es la piel más delgada del cuerpo y tiene menos de 1 mm de espesor. Dentro de la piel hay una serie de glándulas llamadas glándulas sebáceas que secretan una sustancia aceitosa llamada sebo. Estas glándulas están en mayor número en el aspecto nasal del párpado. Si uno rastreara la piel del párpado superior e inferior, sería claramente evidente que una vez que se une a la frente o la mejilla, la textura de la piel cambia y se vuelve mucho más gruesa. Además, la textura de la piel también es diferente en los diversos pliegues descritos anteriormente. Debajo de la piel hay una capa de tejido conectivo delgado llamada tejido subcutáneo (sub = debajo, cutáneo = piel).

Debajo de la piel, junto con el tejido subcutáneo es una capa delgada de grasa. Sin embargo, la cantidad de grasa es insignificante en comparación con otras partes del cuerpo. Por lo general, el tejido subcutáneo está ausente en los puntos donde la piel está unida directamente a los ligamentos subyacentes, como los ligamentos palpables medial y lateral. La piel y el tejido subcutáneo pueden estar sujetos a ciertas condiciones clínicas, como dermatocalasis y blefarocalasis.

Músculo orbicular ocular

El músculo orbicular ocular juega un papel importante en la función de los párpados y también en las expresiones faciales. Cuando se contrae y relaja, la piel sobre el músculo también tiende a moverse. El músculo orbicular ocular se une a la piel a través de tejidos de fibras que forman lo que se denomina sistema musculoaponeurótico superficial.

Dividido ampliamente, el músculo orbicular ocular consta de dos partes principales. La parte orbital juega un papel cuando los párpados necesitan estar bien cerrados. Se divide en pretarsal y preseptal segmentos. La otra parte se llama la porción palpebral que desempeña un papel en el guiño y el parpadeo. El músculo es suministrado por el nervio facial y luego se divide en diferentes ramas para abastecer a estos músculos diferentes. Anatómicamente, el nervio facial viaja por debajo de los grupos musculares y lo suministra desde debajo de su superficie.

La parte orbital del músculo orbicular ocular tiene una estrecha relación con otros músculos responsables de la expresión facial. Se origina en el margen interno de la órbita, uniéndose aún más al aspecto superior e interno del hueso orbital, el proceso maxilar que surge del hueso frontal, el aspecto inferior e interno del hueso orbital y el aspecto frontal del hueso maxilar. El camino recorrido por el músculo se describe típicamente como «en forma de herradura». Las fibras musculares se mezclan con los músculos faciales circundantes, como el corrugador supercilii y el músculo frontal. A medida que viajan, también interdigitan con la fascia temporal anterior.

La porción preseptal del músculo orbicular ocular consiste en una cabeza muscular superficial y profunda. Las fibras de esta porción que se encuentran dentro del párpado superior e inferior se unen con el aspecto exterior para formar una estructura llamada rafe palpebral lateral. La porción pretarsal también tiene orígenes similares y sus fibras corren por debajo del rafe palpebral lateral, insertándose en una estructura ósea en el aspecto exterior del hueso orbital llamado tubérculo orbital lateral a través del tendón cantal lateral.

Tejido areolar submuscular

Este es un tejido conectivo suelto que se encuentra debajo del músculo orbicular ocular. Puede formar un plano anatómico que divide el párpado en una porción frontal (anterior) y posterior (posterior). Las fibras de la aponeurosis del elevador pasaron a través de este plano en el párpado superior. Una pequeña porción de estas fibras contribuye al desarrollo del pliegue del párpado superior. De manera similar, en el párpado inferior, las fibras del ligamento orbitomalar pasaron a través de este plano.

Si este plano anatómico fuera rastreado hacia el área de la ceja, se atravesará la grasa retro-orbicular ocular. Si el avión fuera rastreado hacia la mejilla, la grasa suborbicular sería atravesada.

Tarsi y tabique orbital

Placas tarsales

Para que los párpados mantengan su forma e integridad, dentro de ellos hay un tejido fibroso denso llamado placas tarsales. Cada uno de estos tarsos tiene alrededor de 1 mm de espesor y 29 mm de longitud. Hay 2 tipos principales de tarso: el tarso superior y el tarso inferior. El tarso superior tiene forma de media luna y mide alrededor de 10 mm verticalmente en su aspecto central. Se estrecha a medida que atraviesa la nariz y la parte externa del párpado. Su área inferior es la que forma la parte posterior del párpado que se encuentra junto a la conjuntiva del globo ocular. Del mismo modo, el tarso inferior se encuentra en el párpado inferior, mide 3,5 – 5 mm de altura en su centro, y también está en contacto con la conjuntiva. Cada uno de los tarsos está unido al margen de las órbitas a través del ligamento palpebral medial y lateral.

Dentro de las placas tarsianas hay 25 glándulas diminutas llamadas glándulas mebómicas. Estas glándulas son tan altas como el tarso y se abren en un punto justo en frente del margen del párpado donde la conjuntiva se encuentra con la piel (unión mucocutánea). Si se mira de cerca, se encuentran detrás de una línea gris en el margen del párpado.

Ligamento palpebral medial

También llamado tendón cantal medial (TCM), el ligamento palpebral medial es una banda de tejido fibroso que mantiene el aspecto interno de las placas tarsales en su lugar. Está estrechamente relacionado con el músculo orbicular ocular y los conductos lagrimales. El TCM está compuesto por una extremidad anterior que está formada por una pequeña parte del aspecto superficial del músculo orbicular que se encuentra detrás del tarso. Atraviesa un plano horizontal, pero también está unido al hueso frontal a través de una extensión superior. La parte más profunda del músculo orbicular se inserta en el aspecto posterior de la cresta lagrimal y la fascia del saco lagrimal. Por lo tanto, la fascia del saco lagrimal está estrechamente relacionada con los diversos aspectos del TCM.

Ligamento palpebral lateral

También llamado tendón cantal lateral (LCT), el ligamento palpebral lateral es también una banda de tejido fibroso que se origina en el tarso, atraviesa hacia afuera por debajo del tabique orbital y finalmente se inserta en el tubérculo orbital lateral (esto se encuentra alrededor de 1,5 mm detrás del borde orbital lateral). El TCL mide alrededor de 10,5 mm de largo y 6,5 mm de ancho, y en su punto medio se une alrededor de 10 mm por debajo de la sutura frontocigomática. El tabique orbital y el TCL están separados por una bolsa de grasa llamada bolsa Eisler. En adds to, el LCT está unido a la parte exterior del borde orbital a través de un plano superficial de la fascia. Esto también se ha llamado tendón cantal lateral superficial y ayuda a mantener estable el canto lateral.

Cuando se traza por encima y por debajo, el TCL se une al cuerno lateral de la aponeurosis del elevador por encima, mientras que el aspecto inferior forma un arco donde se une. Durante el movimiento externo del ojo (abducción), el ángulo cantal lateral también se mueve alrededor de 2 mm, y esto ocurre debido a las fibras que se unen desde la parte posterior del ligamento de control lateral del músculo recto lateral.

Una estructura llamada correa lateral del tarso ha sido descrita por Flowers. Se cree que esto es diferente al LCT, y conecta la placa tarsal del párpado inferior con el aspecto exterior inferior del borde orbital. Anatómicamente, es una estructura amplia y bastante robusta. Se encuentra a solo 3 mm por debajo y 1 mm por detrás del LCT, y a 4-5 mm por detrás del borde orbital anterior. Si se extirpa, permite la elevación del canto lateral.

Tabique orbital

Un tabique a menudo se refiere a una banda de tejido que separa una estructura. El tabique orbital es una banda de tejido conectivo que se une al borde del hueso orbital en el periostio (aspecto externo de un hueso). Dentro de su estructura central, el tabique une los retractores de la tapa en los márgenes de la tapa. Si uno mirara el tabique mucho más de cerca, contiene una serie de capas (lámina) que están en estrecha relación con el marco del tejido conectivo anterior. Desde un punto de vista funcional, el tabique tiene una movilidad similar a la de los párpados.

Ya hemos discutido cómo el tabique se adhiere al margen del párpado. Si se trazara el tabique en dirección hacia afuera (lateralmente), es evidente que está unido al margen de la órbita, alrededor de 1,5 mm por delante de la unión del TCL. El tabique orbital está separado del LCT por la bolsa de grasa de Eisler previamente discutida. Mientras atraviesa lateralmente, el tabique corre a lo largo del borde de la órbita en el arcus marginalis. Al atravesar por encima y hacia la nariz, el tabique atraviesa el surco supraorbital, delante de la troclea y a lo largo de la cara posterior de la cresta lagrimal. Desde un punto de vista anatómico, esta posición resulta en que el tabique se encuentra delante del ligamento de control medial y detrás del saco lagrimal y el músculo Horner.

Al trazar la unión del tabique, pasa por la fascia del saco lagrimal, llegando finalmente a la cresta lagrimal anterior en un punto correspondiente al tubérculo lagrimal. Luego pasa por debajo de esta cresta y a lo largo del borde inferior de la órbita, dejando finalmente el borde en un punto más allá de la sutura zigomaticomaxilar. Esto resulta en la creación de un pequeño espacio (receso) debido a su separación del hueso cigomático, esto se llama el receso premarginal de Eisler, y está lleno de grasa. Eventualmente, el tabique alcanza el margen orbital lateral en un punto que se encuentra justo debajo del ligamento de Whitnall.

Existe otra extensión del tabique desde el punto donde el tabique orbital se une a la aponeurosis del elevador. Descrita por Reid et al, esta extensión viaja sobre la placa tarsal y finalmente alcanza el margen ciliar. La función de este tabique es ayudar a la aponeurosis del elevador, y debe tenerse en cuenta cuando se opera en el ojo.

Ligamento de retención orbicular

También llamado tabique de retención orbital o ligamento orbitomalar, este ligamento une el músculo orbicular ocular al borde inferior de la órbita. Es débil en su aspecto central, y mucho más fuerte en el aspecto exterior inferior. Cuando se traza lateralmente, es contigua con el tejido que se forma por fusión de la parte externa del orbicular ocular y el periostio más profundo y la fascia temporal. Esta fusión se llama engrosamiento orbital. Este engrosamiento orbital cubre el proceso frontal del hueso cigomático.

A medida que uno envejece, el ligamento de retención orbicular tiende a adelgazarse y estirarse, con estos cambios más prominentes en el aspecto central. Cuando se extirpa junto con el engrosamiento orbital, resulta en la liberación completa de la fascia superficial que recubre el borde orbital.

Retractores del párpado superior

Los retractores del párpado superior son un grupo de músculos cuya función principal es mantener el párpado superior elevado. El músculo que forma parte de esto se llama palpebra superior del elevador (LPS). Este músculo se origina en el aspecto inferior del ala menor del hueso esfenoide ubicado dentro del cráneo. Consta de 2 cabezas: el músculo elevador y el músculo recto superior. Están unidos por tejido fibroso. Desde su origen, el LPS atraviesa horizontalmente hacia adelante durante unos 40 mm, terminando en una aponeurosis que está alrededor de 10 mm posterior al tabique orbital. Luego toma un curso más vertical hacia el ligamento Whitnall (ligamento transversal superior).

El ligamento de Whitnall es similar a la fascia orbital descrita anteriormente y se encuentra muy cerca de la unión aponeurótica y muscular del LPS. Se extiende alrededor del margen superior de la órbita en un plano que se encuentra entre la fascia de la glándula lagrimal y la troclea. El LPS varía en grosor, y es relativamente delgado en áreas entre el borde orbital superior y el ligamento de Whitnall.

Cuando se traza hacia adentro y hacia afuera, la aponeurosis LPS forma ‘cuernos’ llamados cuernos mediales y laterales. El cuerno lateral atraviesa la glándula lagrimal, dividiéndola en 2 lóbulos: el lóbulo palpebral y el lóbulo orbital. Una vez hecho esto, se une al retináculo lateral ubicado en el tubérculo orbital lateral. Por otro lado, el cuerno medial tiene un curso más directo y está fijado a la cresta lagrimal posterior.

La aponeurosis eventualmente alcanza el borde de la placa tarsal superior habiéndose fusionado inicialmente con el tabique orbital. En el extremo inferior de esta fusión, una pequeña parte de la aponeurosis se une al aspecto inferior de la parte anterior de la placa tarsal. Una parte de esta fusión se extiende hacia adelante para insertarse en el músculo orbicular ocular pretarsal y la piel, lo que resulta en la formación del pliegue de la piel en el párpado superior.

Almohadillas de grasa

Hay una serie de almohadillas de grasa diferentes que están presentes dentro y alrededor del párpado. Una capa de grasa llamada grasa preaponeurótica se encuentra justo detrás del tabique orbital y delante de la aponeurosis del elevador. También dentro del párpado superior hay dos áreas más que contienen almohadillas de grasa que están ubicadas central y medialmente (hacia la nariz). La almohadilla de grasa medial es de color amarillo pálido y se encuentra frente a la aponeurosis del elevador.

Por otro lado, la almohadilla central de grasa es más ancha y de color amarillo. A medida que viaja hacia el exterior, se envuelve alrededor del aspecto interno de la glándula lagrimal. La glándula lagrimal se puede ver claramente y diferenciarse de esta grasa por su color rosado y estructura lobulada. La glándula lagrimal se coloca justo detrás del margen orbital, pero podría prolapsar ligeramente, haciéndola más prominente cuando se examina el ojo.

Mientras que las almohadillas de grasa descritas anteriormente dentro del párpado superior, las almohadillas de grasa del párpado inferior son ligeramente diferentes en estructura. El músculo oblicuo inferior separa la almohadilla de grasa central de la almohadilla de grasa medial de la cena. También hay una pequeña cantidad de grasa que se encuentra delante del músculo oblicuo inferior. El músculo oblicuo inferior se origina a partir de una pequeña hendidura en el borde inferior del piso orbital, que se mueve detrás del margen orbital y en la parte superior del canal lagrimal nasal. Pasa por debajo del músculo recto inferior y a través de la cápsula de la espiga, insertándose finalmente en el punto cercano a la mácula del ojo. Este curso bastante serpenteante del músculo oblicuo inferior lo hace vulnerable a lesiones durante esta sección de las almohadillas de grasa alrededor del párpado y el ojo.

Suministro de sangre

Los párpados son abastecidos por ramas de las arterias carótidas internas y externas. La arteria oftálmica se ramifica de la arteria carótida interna y suministra diferentes partes del párpado. En la parte interna del párpado superior, la arteria oftálmica se divide en dos y atraviesa el suministro tanto en el párpado superior como en el inferior. La rama que suministra el párpado inferior es de hecho una rama que surge del vaso marginal superior (que suministra el párpado superior). Los vasos marginales superiores e inferiores que surgen de la arteria oftálmica forman juntos la arcada marginal.

Las arterias arcadas marginales están ubicadas en la parte frontal del tarso, a 4 mm del párpado superior y a 2 mm del margen del párpado inferior cada una. La arcada marginal superior da lugar a una arcada periférica que corre por delante del músculo Muller, dándole un plano superficial y haciéndolo propenso a lesiones durante la cirugía de párpados. La arcada periférica en el párpado inferior es a menudo rudimentaria.

Otra rama de la arteria carótida interna es la arteria lagrimal que pasa a través del tabique orbital a lo largo de cada párpado y finalmente se une a la arcada marginal.

Mientras que en lo anterior se describen las ramas de la arteria carótida interna, la arteria carótida externa suministra los párpados como ramas de la arteria facial, la arteria infraorbital y la arteria temporal superficial. Cada una de estas ramas del orgullo que anastomosis con otras arterias en la cara. Por ejemplo, la rama de la arteria temporal superficial que abastece los párpados se une con la rama cigomática y la rama facial transversal.

Drenaje linfático

El drenaje linfático del párpado es bastante extenso. La mayoría del párpado superior y la mitad externa del párpado inferior drenan hacia los ganglios linfáticos preauriculares, mientras que una pequeña parte del medio del párpado superior y la mitad interna del párpado inferior drenan hacia los ganglios linfáticos submandibulares.

Músculos

Hay numerosos músculos alrededor del globo ocular que controlan diferentes movimientos. Estos músculos se denominan músculos extraoculares. Incluyen el recto medial, el recto lateral, los músculos oblicuos inferior y superior y el recto inferior y superior. Estos son responsables de las diversas direcciones de movimiento del globo ocular, incluida la rotación del globo ocular. Dentro del párpado, el elevador palpebrae superior es responsable de la elevación del párpado superior.

Los músculos extraoculares son suministrados por una variedad de nervios craneales diferentes. Estos incluyen el nervio oculomotor, el nervio troclear y el nervio abducente.

Huesos

La cavidad en la que se encuentra el globo ocular se llama órbita. Es una fosa con forma piramidal que se crea por la fusión de diferentes huesos orbitales. Estos huesos se originan en los diferentes aspectos del cráneo, como el hueso frontal, el hueso esfenoide, el hueso cigomático y los huesos palatinos. En adiciones, el hueso maxilar y el hueso lagrimal también forman parte de él. La disposición de estos huesos es tal que las paredes son paralelas entre sí. La órbita mide 4 cm de altura, 3,5 cm de ancho y alrededor de 5 cm de profundidad.

Dentro de la órbita hay varios vasos sanguíneos y nervios. Estos pasan a través del hueso a través de varias aberturas llamadas fisuras. Hay tres aberturas principales: la fisura orbital superior, la fisura orbital inferior y el canal óptico. A través de estas aberturas, varios nervios craneales pasan y suministran energía a los músculos y vasos sanguíneos de la órbita. La fisura orbital superior permite el paso del nervio frontal, el nervio lagrimal, el nervio nasociliar y la rama recurrente de la arteria lagrimal junto con las venas orbitales y oftálmicas superiores. La fisura orbital inferior permite el paso del nervio infraorbital, nervio cigomático, arteria y vena infraorbitales y nervio parasimpático que irriga la glándula lagrimal. A través del canal óptico pasa el nervio óptico, la vena retiniana central y la arteria oftálmica.

Glándula lagrimal

La glándula lagrimal es responsable de la producción de lágrimas. Se divide por la aponeurosis del elevador en un lóbulo orbital y un lóbulo palpebral. Tiene un aspecto característico, como se ha descrito anteriormente. Es suministrado por el nervio lagrimal, que es una rama de la división oftálmica del nervio trigémino.

La glándula lagrimal segrega desgarros que se drenan a través de una serie de conductos. El sistema lagrimal consiste en papilas lagrimales, canalículos, saco lagrimal y conducto nasolagrimal. El canalículo se une al saco lagrimal en un ángulo que está protegido por la válvula de Rosenmuller.

tejido Conectivo

ya Hemos tomado un breve vistazo a los diferentes tipos de tejido conectivo que se ven en el párpado y las estructuras a su alrededor. La fascia que está presente alrededor del globo ocular divide la órbita en varios planos de tejido conectivo diferentes. Dentro de cada uno de estos planos se encuentran diferentes estructuras. Tener un conocimiento de las estructuras ayuda al cirujano a localizarlas.

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