La alergia es una reacción adversa excesiva del sistema inmunitario a una sustancia inofensiva. Una alergia alimentaria se produce cuando componentes específicos de un alimento (normalmente proteínas) son reconocidos por anticuerpos o células alérgenos específicos, provocando reacciones inmunológicas específicas que dan lugar a síntomas característicos. La alergia alimentaria es un importante problema de salud pública que afecta tanto a adultos como a niños.

La alergia a la proteína de la leche de vaca (CMPA) es la respuesta anormal a las proteínas que se encuentran en la leche de vaca o en los productos que contienen proteínas de la leche. La prevalencia notificada de AMC varía debido a posibles interpretaciones erróneas de las presuntas reacciones a la leche y los criterios de diagnóstico, y a menudo se sobrestima. Un estudio paneuropeo que utilizó la prueba de desafío alimentario estándar de oro para el diagnóstico confirmó la CMPA en aproximadamente el 1% de los niños de hasta dos años de edad.

La identificación de la AMC puede ser difícil porque los síntomas típicos no son específicos de la AMC sola, sino que son comunes en niños (p. ej. erupciones cutáneas, reflujo, cólicos y diarrea). Si no se trata, la CMPA puede provocar un crecimiento vacilante, síntomas desagradables persistentes y, en raras ocasiones, puede poner en peligro la vida. Además, la CMPA a menudo se confunde con intolerancia a la lactosa, lo que hace que el diagnóstico sea aún más difícil,
. La lactosa es un componente de la leche y los productos lácteos; una intolerancia puede ocurrir cuando falta la lactasa, la enzima necesaria para descomponer la lactosa en glucosa y galactosa. Esta malabsorción provoca efectos secundarios gastrointestinales (p. ej. hinchazón, diarrea y flatulencia), pero la intolerancia a la lactosa es muy improbable en niños menores de tres años a menos que tengan antecedentes de infección gastrointestinal.

Este artículo proporciona una visión general de cómo los farmacéuticos, los equipos de farmacia y otros profesionales de la salud pueden ayudar a identificar a un niño con una posible AMC, asegurando un diagnóstico oportuno y el inicio del plan de manejo más adecuado. Puede encontrar más información en la guía de Alergia a la leche en atención Primaria (PAM)
.

¿Cómo se produce la alergia a la proteína de la leche de vaca?

La proteína de leche de vaca puede estar presente en la leche materna si la madre tiene leche de vaca en su dieta, y también está en la fórmula de proteína de leche de vaca. Las reacciones pueden ser mediadas por inmunoglobulina E (IgE) o no mediadas por IgE.

Reacciones mediadas por IgE

Estas reacciones suelen tener un inicio rápido y se producen cuando la proteína de la leche (el alérgeno) se une a una IgE específica de la leche en la superficie de los mastocitos (en la piel y en la sangre) que reconocen la proteína como dañina. En respuesta a esto, la IgE inicia un proceso de señalización intracelular, que conduce a la liberación de histamina y otros marcadores inflamatorios que producen respuestas tisulares locales características de una reacción alérgica (ver Tabla 1).

Las reacciones mediadas por IgE ocurren con mayor frecuencia en niños alimentados con fórmula o al inicio de la alimentación mixta.

Reacciones no mediadas por IgE

El diagnóstico de alergia a la leche no mediada por IgE es más difícil porque no hay relación temporal con la ingestión. Los síntomas también se observan con frecuencia en niños que no tienen CMPA. Los síntomas pueden aparecer después de un par de horas, pero también pueden retrasarse hasta 72 horas después de la ingestión de proteína de leche de vaca; el niño puede ser alimentado con leche de fórmula, amamantado exclusivamente, o puede ocurrir al inicio de la alimentación mixta. Los síntomas tienden a intensificarse con el aumento de la exposición al alérgeno; por lo tanto, se observa que se acumulan durante un período de tiempo después de la exposición recurrente a través de la alimentación (ver Tabla 2).

La evidencia del Reino Unido muestra que la mayoría de los niños que presentan sospecha de APMC caen en una expresión clínica de «leve a moderada» de alergia no mediada por IgE
.

Tabla 2: Síntomas comunes que se presentan en niños con no inmunoglobulina E (IgE) alergia a la proteína de leche de vaca mediada

Factores de riesgo

si tiene otras alergias alimentarias confirmadas o comorbilidades (por ejemplo, eccema), es más probable que tenga CMPA. También hay una mayor probabilidad si hay antecedentes familiares de atopia, como alergias o asma.

Síntomas

A menudo, los síntomas experimentados con la CMPA son presentaciones comunes que pueden no tener ninguna asociación con la CMPA. En general, se debe sospechar de la AMC en niños que presenten uno o más de los signos y síntomas enumerados (ver Tabla 1 y Tabla 2), y en particular en aquellos con síntomas persistentes que involucren diferentes sistemas de órganos. También se debe sospechar de AMC en niños con síntomas que no responden adecuadamente al tratamiento habitual y se debe derivar al médico de cabecera para una investigación adicional. Preguntar a los padres y cuidadores sobre los síntomas de su hijo ayudará al diagnóstico (ver Recuadro 1).

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas de la AMC son variables en tipo y gravedad, por lo que es una alergia difícil de diagnosticar. Se necesita un historial cuidadoso específico de la edad y la enfermedad, con investigaciones pertinentes, guiadas por el mecanismo sospechoso de la reacción. Para niños con reacciones inmediatas mediadas por IgE, pruebas de alergia (p. ej. pruebas de pinchazos cutáneos o análisis de sangre de anticuerpos IgE específicos) para confirmar el diagnóstico. También puede ser apropiado que el médico de cabecera del niño lo derive a una clínica de alergias para obtener más consejos.

Para la sospecha de AMCM no mediada por IgE, las investigaciones incluirán una dieta de eliminación diagnóstica para ver si los síntomas mejoran, seguida de una reintroducción planificada para probar si los síntomas reaparecen cuando se vuelve a agregar leche a la dieta. La determinación de qué investigaciones se necesitan y el diagnóstico formal generalmente son realizados por el médico de cabecera o un pediatra con interés en alergias.

Tratamiento

En los bebés, el eccema puede comenzar con una erupción seca con picazón en las mejillas, que se extiende por todo el cuerpo. El tratamiento con el uso rutinario de emolientes evitará la sequedad de la piel y reducirá el picor. Se pueden recomendar corticosteroides tópicos si los emolientes solos no son eficaces. Los brotes después de la ingestión de leche de vaca pueden indicar CMPA, especialmente si hay otros síntomas concomitantes presentes.

Los alimentos espesados están formulados para reducir la gravedad y la aparición de regurgitación; sin embargo, puede ser común que los niños experimenten vómitos frecuentes y dolor abdominal después de la alimentación. El alginato de sodio también se puede probar en niños para aliviar tales síntomas.

El cólico es otra presentación común en las farmacias y se define como cuando un bebé sano llora al menos tres horas al día, tres días a la semana, al menos tres semanas y puede ser causado por el viento atrapado. Se debe aconsejar a los padres que sostengan al bebé en posición vertical para ayudar a que pase el viento y, si amamanta, se debe aconsejar a la madre que evite la cafeína, el alcohol, los alimentos picantes y el chocolate, ya que pueden agravar los cólicos en el niño. Aunque hay poca evidencia de uso, se pueden probar agentes antiespumantes o productos que contengan bicarbonato de sodio (por ejemplo, agua de gripe). La AMC debe considerarse una posibilidad si estas opciones no tienen éxito.

Muchos niños sufren de estreñimiento que generalmente se resuelve sin tratamiento. Del mismo modo, la diarrea debe desaparecer en 24 horas en lactantes menores de un año o en 48 horas en niños menores de tres años. Un bebé con estreñimiento crónico o diarrea debe ser remitido al médico de cabecera para una investigación adicional.

Se debe aconsejar a los padres que mantengan a su hijo (si tiene más de seis meses de edad) adecuadamente hidratado con agua si hay vómitos o diarrea continuos hasta que se resuelvan estos síntomas. Si se sospecha de AMC, no se debe aconsejar a los padres que prueben otros sustitutos de la leche de venta libre.

Sospecha de AMC

Si se sospecha o se diagnostica AMC, se debe prescribir al niño una fórmula hipoalergénica adecuada (ver Tabla 3).

Tratamiento para síntomas leves a moderados: CMPA mediada por IgE y no IgE

Si la madre está amamantando exclusivamente, se le debe aconsejar que excluya toda la leche de vaca y los productos lácteos de vaca de su dieta
.

Si el niño está siendo alimentado con fórmula, se debe probar con una fórmula hidrolizada extensivamente (eHF).

Si el niño está recibiendo leche materna y leche de fórmula, la madre debe excluir la leche de vaca de su dieta y usar eHF cuando se necesiten recargas. Si el niño estaba asintomático siendo amamantado solo, la madre puede continuar consumiendo leche en su dieta.

Si la causa de estos síntomas es la AMCM, ya no deben aparecer en la sospecha de enfermedad mediada por IgE en la que se produce una reacción inmediata. Sin embargo, en la sospecha de enfermedad no mediada por IgE, los síntomas generalmente se resuelven entre dos y cuatro semanas después de comenzar la dieta de exclusión.

En la enfermedad no mediada por IgE, el diagnóstico se prueba mediante la reintroducción de leche, ya sea con una reintroducción de fórmula o agregando leche a la dieta de la madre. Se debe evitar la proteína de la leche durante un máximo de cuatro semanas (mínimo de dos semanas) hasta que se haya producido una mejora clara de los síntomas, ya que podrían haber sido causados por otros factores. No se debe considerar la reintroducción si el niño está enfermo. La leche de vaca debe reintroducirse lentamente y los padres deben llevar un registro de lo que consume el niño durante el período de reintroducción, así como de los posibles síntomas (e.g. vómitos, cambios intestinales, erupciones cutáneas o cambios en su eccema).

Tratamiento para síntomas graves: Las reacciones inmediatas mediadas por IgE

con síntomas graves del sistema respiratorio y/o cardiovascular requieren tratamiento de emergencia e ingreso en el hospital. Una vez diagnosticado, la madre debe excluir el consumo de leche de vaca si el niño está siendo amamantado y se debe usar una fórmula de aminoácidos (AAF) si el niño es alimentado con fórmula. El niño también debe estar bajo el cuidado de un servicio de alergia pediátrica.

Tratamiento para síntomas graves:

No mediada por IgE Con síntomas graves, el consumo de leche de vaca debe ser excluido por la madre si hay síntomas de la lactancia materna sola y se necesitará un FAA si el niño es alimentado con leche de fórmula. La FAA también se puede recetar después de un ensayo de fEH si no se ha producido una mejoría clara de los síntomas. Sin embargo, los padres deben ser conscientes de que los síntomas pueden tardar hasta cuatro semanas en asentarse una vez que el bebé comienza a seguir una dieta de exclusión. Todos los niños con síntomas graves necesitan una derivación urgente a su médico de cabecera para una derivación posterior a una clínica pediátrica de alergia.

Opciones de fórmula

Los productos a base de soja no se recomiendan para bebés menores de seis meses porque contienen fitoestrógenos. Además, algunos niños también pueden ser alérgicos a la soja. La alergia a la soja mediada por IgE, concomitante a la CMPA, se estima en un 7-14%, pero es mucho mayor en la alergia a la soja no mediada por IgE, concomitante a la CMPA, en torno al 30-50%
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Las fórmulas parcialmente hidrolizadas que se venden en los supermercados tienen proteínas que solo se descomponen parcialmente y también pueden causar una reacción alérgica. La fórmula a base de leche de cabra también causará reacciones en la gran mayoría de los niños con CMPA. Por lo tanto, se recomienda que a los niños con diagnóstico confirmado de AMC se les prescriba la fórmula adecuada (ver Tabla 3). Si los padres sospechan que su hijo tiene AMC, se les debe aconsejar que busquen atención médica y no compren otros productos.

Consejos para padres preocupados por su hijo con sospecha de CMPA

Como farmacéutico, es importante considerar la CMPA como un posible diagnóstico para bebés con síntomas no resueltos que no responden al tratamiento convencional. Si se sospecha de AMC, se debe aconsejar a los padres que lleven a su hijo al médico de cabecera. También deben llevar un diario de ingestión de leche (incluso si están amamantando exclusivamente) y registrar el inicio de los síntomas, ya que esto ayudará al diagnóstico. Los farmacéuticos deben asegurar a los padres que hay sustitutos alternativos de la leche disponibles si a su bebé se le diagnostica CMPA y no hay complicaciones asociadas a largo plazo. Los estudios sugieren que la mayoría de los niños con CMPA no mediada por IgE y CMPA mediada por IgE serán tolerantes a la leche a la edad de tres y cinco años, respectivamente,
. La reintroducción de leche de vaca utilizando la escalera de leche debe hacerse bajo la supervisión de un profesional de la salud, generalmente un dietista. Puede ser útil dirigir a los padres a los sitios web nacionales de apoyo al paciente (consulte recursos útiles).