Julia es una mujer de unos 20 años que establece el cuidado en su consulta. Durante el curso de su conversación, ella le dice que recientemente hizo una prueba de ascendencia en casa y se sorprendió cuando mostró un 25% de ascendencia judía asquenazí (AJ). No está segura de lo que significa el término «Ashkenazi», pero ha oído hablar de un vínculo entre la ascendencia judía y el cáncer de mama, y quiere saber si está en mayor riesgo.

¿Qué es este enlace, y cuándo son las pruebas genéticas adecuadas para un paciente así?

Para obtener más información, hablamos con Peggy Cottrell, consejera genética de Sharsheret, una organización sin fines de lucro que brinda apoyo y educación sobre cómo vivir o estar en riesgo de padecer cáncer de mama y ovario. Establecida en 2001 con la misión de apoyar a las jóvenes judías, las actividades de Sharsheret se han ampliado a lo largo de los años para incluir a hombres y mujeres de todos los orígenes.

¿Cuál es el mayor riesgo de cáncer para las personas de ascendencia judía?El síndrome de Cáncer de Mama y Ovario hereditario (HBOC) es una afección genética asociada con una predisposición a ciertos tipos de cáncer debido a variantes patógenas o mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2. Los hombres y las mujeres están en riesgo de contraer HBOC en función de la presencia de ciertos cánceres en su familia, como el cáncer de mama de inicio temprano, el cáncer de ovario, el cáncer de páncreas o el cáncer de próstata agresivo.

Las familias judías, en particular, están en riesgo debido a mutaciones fundadoras en los genes BRCA. Las mutaciones del fundador son cambios que se pueden rastrear a un pequeño grupo de individuos aislados siglos antes por factores geográficos y culturales. Estas mutaciones particulares están presentes con una frecuencia mucho mayor que en la población general: uno de cada 40 individuos judíos asquenazíes versus uno de cada 400 en la población general portan una mutación en BRCA1 o BRCA2.

¿Qué es la ascendencia judía asquenazí?Los individuos cuyos parientes judíos provienen de Europa del Este son conocidos como ashkenazíes. Hasta hace poco, a los efectos de determinar quién cumplía los criterios para la cobertura de las pruebas genéticas, se consideraba que la ascendencia judía asquenazí (AJ) tenía cuatro abuelos judíos. Pautas recientes ahora sugieren que se pueden ofrecer pruebas genéticas a personas con ascendencia parcial de AJ, como un abuelo soltero.

Ciertos datos de pruebas genéticas en sí también pueden identificar ascendencia judía asquenazí. Un número cada vez mayor de personas está aprendiendo sobre ancestros previamente desconocidos a través de pruebas genómicas directas al consumidor, como en el caso de Julia anterior. El examen de pequeñas variaciones dentro del genoma puede proporcionar información sobre de dónde eran los antepasados de una persona, porque ciertos patrones de estas variaciones a menudo se comparten entre personas de orígenes similares.Aprender sobre la ascendencia que es diferente de las expectativas de uno puede ser emocionante o angustiante, dependiendo del contexto. Tal información también puede llevar a las personas a cuestionar lo que se sabía sobre las relaciones familiares. Peggy Cottrell recordó un caso de este tipo que recibieron a través del centro de llamadas de Sharsheret. Una mujer creía que tenía ascendencia italiana, pero su informe directo al consumidor mostraba un 50% de ascendencia AJ. Resultó ser un caso de no paternidad; su padre biológico era judío y tenía un historial familiar significativo de cáncer. Sharsheret tiene varios trabajadores sociales y un asesor genético en el personal para ayudar a las personas que llaman con hallazgos inesperados como este.

¿Quién debe considerar la realización de pruebas genéticas para detectar el riesgo de cáncer de mama y ovario?

El enfoque tradicional para probar aquellos de ascendencia AJ está bajo debate, con algunos expertos pidiendo que se evalúen a todos los individuos AJ y otros abogando por más investigación para informar cualquier cambio en los criterios de prueba.

«Sé que salvamos vidas a través de pruebas genéticas», dice Peggy. «Los datos respaldan esto. Conocemos los estudios sobre el cribado de la población y creemos que se necesita más información antes de que se convierta en una práctica estándar.»

Durante las últimas décadas, los proveedores genéticos y los investigadores han reconocido la importancia de las tres mutaciones fundadoras de BRCA y han podido realizar pruebas específicas para ellas en individuos en riesgo, definidos como personas de ascendencia ashkenazi y antecedentes personales o familiares de cáncer de mama y/o de ovario. Con el tiempo, las pruebas se hicieron más completas. Las nuevas pruebas de panel incluyeron más genes que aumentan el riesgo de cáncer de mama y otros cánceres.

Avance rápido hasta ahora, donde los precios de estos paneles de cáncer multigénicos han caído precipitadamente, las personas pueden acceder fácilmente a su información genética y de ascendencia, y las pautas nacionales se actualizan con frecuencia en un esfuerzo por mantenerse al día con los rápidos cambios en el conocimiento. ¿Cómo puede un proveedor saber cuándo están indicados los exámenes genéticos o la derivación a un especialista en genética?

Las pautas nacionales, como las actualizadas recientemente por la National Comprehensive Cancer Network®(NCCN), incorporan cada vez más enfoques específicos para personas con ascendencia AJ, incluida la ampliación de la definición de lo que implica la ascendencia AJ. Una nueva sección de las pautas discute cuándo se pueden considerar las pruebas genéticas. Esto incluye la consideración de pruebas en personas judías asquenazíes no afectadas, independientemente de sus antecedentes personales o familiares, y define esta etnia en función de tener al menos un abuelo AJ. La NCCN recomienda que las personas no afectadas se sometan a pruebas para detectar las tres mutaciones fundadoras dentro de un estudio de investigación, si es posible, para genes de susceptibilidad al cáncer de mama y/o de ovario de alta penetrancia.

Peggy nos contó cómo la convergencia de directrices actualizadas y un mayor acceso a la información genética llevó a un interesante estudio nacional. El estudio BRCA Founder Outreach (BFOR) fue diseñado para responder preguntas como qué constituye la ascendencia AJ y qué sucede si realizamos pruebas de detección de la población para las mutaciones del fundador de BRCA. Los participantes incluyen personas con al menos un abuelo judío asquenazí y sin antecedentes familiares lo suficientemente significativos como para cumplir con los criterios de prueba según las pautas actuales. El estudio se accede en línea, tiene un componente de asesoramiento previo a la prueba y busca involucrar al propio proveedor de atención primaria del participante. Los resultados positivos son seguidos con una cita de asesoramiento genético en un centro médico asociado. Una vez que se publiquen los hallazgos, dijo, tendremos más datos para respaldar cualquier recomendación para la detección de población de AJ.

Cuando se le preguntó acerca de ofrecer pruebas a toda la población AJ, Peggy dijo que duda en decir que todos los individuos deben hacerse pruebas para detectar las mutaciones fundadoras. Esto se debe a que una prueba específica de este tipo puede pasar por alto otras variantes patógenas. Los paneles multigénicos tienen la ventaja de proporcionar información más amplia a un costo similar. Recordó a una persona que llamó cuyo familiar dio negativo en las tres mutaciones. Al evaluar el riesgo para esta persona y sus hijos, se supo que la suegra de la persona que llamó murió a los 50 años de cáncer de páncreas. Peggy no recomendaría la prueba de mutación del fundador para el esposo de la persona que llamó, también judío, porque cumplía con los criterios de la NCCN para realizar pruebas genéticas integrales. Se indicó un panel multigénico basado en sus antecedentes familiares.

También hay algunos individuos de muy bajo riesgo. Alguien sin ascendencia judía conocida y sin antecedentes familiares preocupantes de cáncer puede descubrir un pequeño porcentaje de ascendencia ashkenazi a través de pruebas de ascendencia. La posibilidad de descubrir una de las mutaciones fundadoras en este escenario es muy baja. Por lo tanto, dijo, las decisiones de las pruebas genéticas se basan en encontrar ese punto óptimo. Casi siempre, no recomendaría nada sin antes mirar el árbol genealógico.

En mi pequeño mundo, dice Peggy, donde la mayoría de las personas que llaman tienen ese riesgo de cada 40, independientemente de los antecedentes familiares, las pruebas están disponibles para ellos, incluso si no siempre están cubiertas por el seguro. Reconoce el claro beneficio de identificar a las personas con HBOC y reducir la morbilidad del cáncer a través de un manejo más intensivo. Advierte que incluso con este claro beneficio, tenemos que tener cuidado de no sobrevender los aspectos positivos. Puede haber desventajas, como malentender el riesgo residual después de un resultado negativo. Y, señala, cualquier persona todavía tiene la posibilidad de contraer cáncer de mama, independientemente de los resultados de las pruebas genéticas. Continuar con las mamografías, y posiblemente con exámenes de detección más intensivos basados en factores de riesgo, sigue siendo importante después de un resultado negativo.

¿Qué deben hacer los proveedores?Peggy aconseja que la única cosa que tendrá el mayor impacto es que los proveedores tengan en cuenta el riesgo diez veces mayor de síndrome de Cáncer de Mama y Ovario Hereditario, uno de cada 40, en la población judía asquenazí. Preguntar sobre la ascendencia al tomar un historial familiar de cáncer es crucial para no perder a personas con este riesgo.

Actualmente, no hay una guía definitiva sobre cómo definir la ascendencia judía asquenazí, por lo que para pacientes como Julia, que pueden caer en la categoría de mayor riesgo según una prueba de ascendencia, participar en la toma de decisiones compartidas sobre las pruebas, obtener recursos a través de organizaciones como Sharsheret y trabajar con proveedores genéticos puede ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre participar en pruebas de cáncer hereditario.

Recursos de JAX

• Hoja informativa del HBOC
• Consejos para la Recopilación de Antecedentes Familiares & Herramientas
• Consentimiento Informado y Asesoramiento Previo a la Prueba

Cursos en Línea de JAX

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• Interpretación de los Resultados de las Pruebas Genéticas de Cáncer
• Pruebas Genéticas para Detectar el Riesgo de Cáncer de Mama
• Síndromes Hereditarios de Cáncer: ¿Están sus Pacientes en Riesgo?