Conclusiones clave

• Los abortos a las 21 semanas o después son poco frecuentes y representan el 1% de todos los abortos en los Estados Unidos. Por lo general, estos procedimientos cuestan más de 1 1,000, excluyendo el costo de los viajes y los salarios perdidos. Normalmente requieren tratamiento durante varios días, y solo son realizadas por un subconjunto de todos los proveedores de abortos.
• Las razones por las que las personas buscan un aborto más adelante en el embarazo incluyen preocupaciones médicas como anomalías fetales o peligro para la vida materna, así como barreras para la atención que causan retrasos en la obtención de un aborto.
• Roe v. Wade hizo que el concepto de viabilidad fuera crítico para la regulación del aborto, particularmente cuando se trata de abortos más adelante en el embarazo. La viabilidad no se establece en una fecha específica en el embarazo, sino que intervienen múltiples factores en la determinación de la viabilidad, incluida la edad gestacional, el peso y el sexo fetales, y las intervenciones médicas disponibles.
• Muchos estados han aprobado una serie de leyes que restringen el acceso a los abortos más adelante en el embarazo, ya sea poniendo límites de edad gestacional al aborto y/o prohibiendo a los médicos realizar ciertos procedimientos.

Introducción

Los abortos que ocurren a las 21 semanas de edad gestacional o después de ella son raros. A menudo son difíciles de obtener, ya que suelen ser costosas, requieren mucho tiempo y solo las realizan un pequeño subgrupo de proveedores de abortos. Sin embargo, estos abortos reciben una atención desproporcionada en las noticias, la política y la ley, y las discusiones sobre este tema a menudo están llenas de información errónea; por ejemplo, se han desatado intensas discusiones públicas después de que varios legisladores hayan teorizado sobre los abortos que ocurren «momentos antes del nacimiento» o incluso «después del nacimiento».»En realidad, estos escenarios no ocurren, ni son legales, en Estados Unidos.La discusión de este tema se oscurece aún más debido a los términos que a veces se usan para describir los abortos más adelante en el embarazo, incluidos los abortos «tardíos», «posvalabilidad», «parto parcial», «desmembramiento» y «nacidos vivos», a pesar de que muchos profesionales médicos critican y se oponen a su uso. Esta hoja informativa explica por qué las personas pueden buscar abortos más adelante en el embarazo, con qué frecuencia se realizan estos procedimientos, cómo los conceptos de viabilidad y dolor fetal juegan en este tema, y las diversas leyes que regulan el acceso a abortos más adelante en el embarazo.

¿Qué es el llamado aborto «tardío»?

El aborto «tardío» se refiere típicamente a los abortos obtenidos a las 21 semanas o después de ellas, sin embargo, no es un término médico aceptado, ni existe un consenso en torno a las edades gestacionales a las que se refiere. Los miembros de la comunidad médica han criticado el término «aborto tardío», ya que implica que se realizan abortos después de que un embarazo haya alcanzado el «término» (37 semanas) o el «término tardío» (>41 semanas), que es falso. De hecho, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) ha escrito que el «aborto tardío» no tiene significado médico y no debe usarse en entornos clínicos o legales. Como tal, nos referiremos a los abortos que ocurren en ≥21 semanas de gestación como abortos más adelante en el embarazo, pero debe tenerse en cuenta que las 21 semanas son un límite en gran medida arbitrario según la forma en que los CDC recopilan datos sobre abortos. La comunidad médica también se refiere a los abortos en esta etapa del embarazo como «abortos posteriores».

¿Qué es la viabilidad? ¿Por qué es importante para los abortos más adelante en el embarazo?

Los abortos más tarde en el embarazo han sido muy debatidos, en parte porque algunas personas creen que esta etapa del embarazo se limita al tiempo alrededor de la viabilidad. En 1973, Roe v. Wade legalizó el aborto en Estados Unidos, y en el proceso hizo de la «viabilidad» el factor determinante en el debate sobre el aborto; antes de la viabilidad, una persona tiene derecho a obtener un aborto, mientras que después de la viabilidad, el Estado puede restringir el acceso al aborto en interés de proteger el potencial para la vida humana, excepto en casos de peligro para la salud o la vida de la persona embarazada.

La Corte Suprema dejó en claro en Roe v. Wade que los tribunales no están en condiciones de evaluar cuándo comienza la vida y cuándo se ha alcanzado la viabilidad, escribiendo: «No necesitamos resolver la difícil cuestión de cuándo comienza la vida. Cuando los formados en las respectivas disciplinas de la medicina, la filosofía y la teología no pueden llegar a un consenso, el poder judicial, en este punto del desarrollo del conocimiento del hombre, no está en condiciones de especular sobre la respuesta.»(Roe v.Wade) Dado que la viabilidad depende del caso y es solo una posibilidad o probabilidad de supervivencia, en lugar de una garantía de supervivencia, la decisión en Roe v. Wade dejó el derecho a un aborto después de la viabilidad a determinar por los estados individuales.

En un caso posterior de la Corte Suprema sobre aborto, la corte definió la viabilidad de la siguiente manera:

» La viabilidad se alcanza cuando, a juicio del médico tratante sobre los hechos particulares del caso ante él, hay una probabilidad razonable de supervivencia sostenida del feto fuera del útero, con o sin soporte artificial. Debido a que este punto puede diferir con cada embarazo, ni la legislatura ni los tribunales pueden proclamar uno de los elementos que entran en la determinación de la viabilidad, ya sean semanas de gestación o peso fetal o cualquier otro factor individual, como el determinante de cuándo el Estado tiene un interés apremiante en la vida o la salud del feto.»Colautti v.Franklin (1979)

La viabilidad depende de muchos factores, incluida la edad gestacional, el peso fetal y el sexo, y las intervenciones médicas disponibles. Si bien la viabilidad no se refiere a una edad gestacional específica, a menudo se presume a las 24 semanas de gestación, con «periviabilidad» refiriéndose al tiempo alrededor de la viabilidad (20 a 26 semanas de gestación). Para los partos perivibles, el hospital en el que nace el bebé puede afectar en gran medida la viabilidad, y la cobertura de seguro del paciente puede dictar dónde puede buscar atención. Los bebés nacidos en entornos ricos en recursos tienen una mayor probabilidad de supervivencia que los nacidos en entornos pobres en recursos. Esto se debe en parte al acceso a neonatólogos y médicos de medicina materno-fetal, pero también a las políticas específicas del hospital; en un estudio de 24 hospitales académicos, el tratamiento activo para bebés nacidos a las 22 semanas varió de 0% a 100% dependiendo del hospital, lo que muestra que los criterios utilizados para determinar la viabilidad en un hospital pueden no ser los mismos en otro. Si el tiempo lo permite y si la embarazada está clínicamente estable, puede ser trasladada a un centro mejor equipado para la reanimación neonatal antes del parto, sin embargo, esto no siempre es posible. Además, la cobertura de seguro y el reembolso de las transferencias en el cuidado varían según el estado y el plan de seguro.

En el momento de Roe v. Wade, la Corte Suprema escribió que la viabilidad » generalmente se coloca en unos siete meses (28 semanas), pero puede ocurrir antes, incluso a las 24 semanas.»Con los avances médicos, los bebés extremadamente prematuros ahora pueden sobrevivir a edades gestacionales más bajas de lo que se creía posible, particularmente en hospitales con unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de Nivel IV. La pregunta a la que nos enfrentamos es esta:: con la viabilidad posible a edades gestacionales más bajas, ¿se prohibirán los abortos a edades gestacionales más bajas también? Muchos están a favor de dejar esa decisión en manos de la paciente y su proveedor, dado que la viabilidad depende del embarazo individual. Otros, incluidos algunos encargados de la formulación de políticas, desean que el aborto se limite a una edad gestacional temprana, mucho antes de la posibilidad de viabilidad. En las secciones siguientes, describimos las políticas que regulan la provisión de abortos más adelante en el embarazo, incluidas las restricciones de edad gestacional.

¿Qué tan comunes son los abortos más adelante en el embarazo?

Los abortos que ocurren en o después de las 21 semanas de gestación son raros. De acuerdo con los Datos de Vigilancia del Aborto de los CDC, la gran mayoría de los abortos (91%) ocurren a las 13 semanas de gestación o antes, mientras que el 7.7% ocurre entre las semanas 14 y 20 de gestación, y solo el 1.2% de los abortos se realizan a las 21 semanas o después (Figura 1). Esto equivale a aproximadamente 5,200 abortos por año que ocurren a las 21 semanas o después, sin embargo, esto es una subestimación, ya que solo 33 áreas reportan abortos a los CDC por edad gestacional. El porcentaje de abortos que ocurren en o antes de las 13 semanas de gestación se ha mantenido estable en las últimas décadas en un 91-92%, sin embargo, dentro de este período de tiempo, más abortos se están produciendo más temprano en el embarazo, en o antes de las 8 semanas. Esto es probable en parte debido a la mayor disponibilidad de abortos con medicamentos en las últimas dos décadas.

Figura 1: La Gran Mayoría de los Abortos ocurren al principio del Embarazo

Los CDC no detallan el desglose por edad gestacional de los abortos que ocurren después de las 21 semanas, pero es probable que la gran mayoría ocurra poco después de las 21 semanas en lugar de más tarde en el embarazo. Si bien existen datos muy limitados sobre este tema, un estudio de 1992 estimó que el 0,02% de todos los abortos ocurrieron después de 26 semanas de gestación (de 320 a 600 casos por año). Esto puede sobreestimar las cifras actuales, dado que la tasa de abortos se encuentra actualmente en un mínimo histórico, y las restricciones a los abortos en etapas posteriores del embarazo han aumentado.

¿Por qué las personas se hacen abortos más adelante en el embarazo?

Razones no médicas: Las personas buscan abortos más adelante en el embarazo por varias razones. Como parte del estudio Turnaway de la Universidad de California en San Francisco, entre 2008 y 2010 se preguntó a más de 440 mujeres por qué experimentaron retrasos en la obtención de atención para el aborto, si los hubo (Figura 2). Casi la mitad de las personas que se practicaron un aborto después de 20 semanas no sospecharon que estaban embarazadas hasta una etapa posterior del embarazo, y otras barreras para la atención incluyeron la falta de información sobre dónde acceder a un aborto, las dificultades de transporte, la falta de cobertura de seguro y la imposibilidad de pagar el procedimiento. Esto no es sorprendente, dado que los abortos pueden ser prohibitivos para muchos; en un estudio de 2011-2012, el costo medio de un aborto quirúrgico a las 10 semanas fue de 4 495, saltando a 1 1,350 a las 20 semanas (rango de 7 750 a 5 5,000), excluyendo el costo de viaje y los salarios perdidos. Sin embargo, la Junta de la Reserva Federal encontró que el 40% de los adultos estadounidenses no tienen suficientes ahorros para pagar un gasto de emergencia de 4 400, lo que significa que muchas personas pueden tener que retrasar el aborto hasta que puedan recaudar los fondos necesarios.

Figura 2: Muchos factores Contribuyen a los Retrasos en la Obtención de Atención de Aborto

Además, de todas las instalaciones que ofrecen abortos en los Estados Unidos, solo el 34% ofrece abortos a las 20 semanas y solo el 16% a las 24 semanas, lo que significa que las personas pueden necesitar viajar una distancia significativa para encontrar un proveedor capacitado disponible. Los abortos en esta etapa también suelen requerir dos días para completarse con atención hospitalaria, a diferencia del tratamiento ambulatorio o en el hogar que es posible al principio del embarazo.1 En los años desde que se recopilaron estos datos, se han promulgado docenas de restricciones al aborto en todo el condado, incluidos los períodos de espera obligatorios; por lo tanto, es posible que las personas que buscan un aborto hoy en día enfrenten aún más retrasos en la atención de lo que reflejan estos datos.

Anomalías fetales: Las personas también buscan abortos más adelante en el embarazo debido a razones médicas. Con los avances médicos, muchas anomalías genéticas fetales se pueden detectar al principio del embarazo; por ejemplo, el muestreo de vellosidades coriónicas puede diagnosticar el Síndrome de Down o la fibrosis quística tan pronto como a las 10 semanas de gestación. Las anomalías estructurales fetales, sin embargo, a menudo se detectan mucho más tarde en el embarazo. Como parte de la atención de rutina, se realiza una exploración de anatomía fetal alrededor de 20 semanas, lo que implica imágenes por ultrasonido de todos los órganos en desarrollo. En este momento se descubren muchas anomalías estructurales que no habrían sido aparentes anteriormente. Una proporción de estas son anomalías fetales letales, lo que significa que el feto casi con certeza morirá antes o poco después del nacimiento, lo que significa que el feto puede no ser viable.2 En estos casos, muchas personas desean interrumpir su embarazo, en lugar de llevar el embarazo hasta que el feto o el recién nacido fallezca. Muy a menudo se desean estos embarazos, lo que hace que esta decisión sea extremadamente difícil para los padres. Existen datos inadecuados para saber cuántos abortos se producen más adelante en el embarazo debido a anomalías fetales, pero un estudio realizado por el Hospital Universitario de Washington mostró que casi todas las mujeres cuyos fetos tenían anomalías fetales letales optaron por interrumpir sus embarazos.

Un estudio de médicos de medicina fetal materna (MFM), especialistas que manejan embarazos con anomalías fetales, encontró que la mayoría estuvo de acuerdo en que la interrupción del embarazo debido a una anomalía fetal letal se debe permitir en todas las circunstancias (76%). La mayoría (75%) discute el aborto como una opción de manejo poco después de diagnosticar una anomalía fetal letal, pero los servicios para interrumpir embarazos en estos escenarios son limitados. Solo el 40% de los MFM trabajaban en centros de atención médica que ofrecían abortos en las últimas 24 semanas por anomalías fetales letales. Un 12% adicional conocía los servicios disponibles < a 50 millas de distancia.

Riesgo para la salud de la persona embarazada: También se pueden desarrollar afecciones potencialmente mortales más adelante en el embarazo. Estos incluyen afecciones como preeclampsia grave temprana, cáncer recién diagnosticado que requiere tratamiento inmediato e infección intrauterina (corioamnionitis), a menudo junto con ruptura prematura del saco amniótico (PPROM). Si estas condiciones surgen antes de que el feto sea viable, la persona embarazada puede solicitar la interrupción del embarazo para preservar su propia salud. Si estas condiciones surgen después de que el feto se considera viable, Roe v. Wade todavía protege el derecho de estas personas a obtener un aborto en casos de peligro de salud o vida, sin embargo, puede ser difícil encontrar un proveedor para este servicio como se mencionó anteriormente. Por lo general, se hace todo lo posible para salvar la vida de la persona embarazada y del feto, buscando el parto en lugar del aborto.

¿Cómo regulan los estados los abortos más adelante en el embarazo?

Algunos estados han tratado de ampliar el acceso al aborto en etapas posteriores del embarazo. La Ley de Salud Reproductiva de Nueva York promulgada en enero de 2019 amplía las protecciones para los proveedores de abortos y las personas embarazadas que abortan después de 24 semanas en casos de peligro para la salud o la vida o anomalías fetales letales. De manera similar, Virginia propuso flexibilizar las restricciones a los abortos más adelante en el embarazo, reduciendo el número de médicos que tendrían que aprobar un aborto después de 28 semanas de gestación de tres a uno, y ampliando las excepciones maternas para incluir amenazas más generales a la salud mental y física. Este proyecto de ley no se aprobó, pero provocó un debate nacional sobre la regulación de los abortos más adelante en el embarazo.

Muchos estados han dirigido sus esfuerzos en la dirección opuesta, con el objetivo de aumentar las restricciones a los abortos más adelante en el embarazo. La mayoría de las veces, los estados lo hacen (1) imponiendo límites de edad gestacional al aborto y/o (2) restringiendo los métodos que los proveedores pueden usar para realizar abortos más adelante en el embarazo. Al discutir estas leyes, es importante tener en cuenta que la mayoría de los legisladores no son médicos clínicos, por lo tanto, muchos de los términos utilizados para hablar de abortos más adelante en el embarazo están diseñados para comunicar un mensaje político, no un concepto médico preciso. En el Apéndice, mencionamos varios términos escritos en la política y la ley para que los lectores puedan familiarizarse con su significado, pero no son términos médicos.

Prohibiciones de aborto por edad gestacional

43 estados prohíben los abortos después de un cierto momento del embarazo, con casi la mitad de los estados prohibiendo el aborto en «viabilidad» o cuando la viabilidad se presume a menudo, a las 24 semanas. Otros estados buscan límites de edad gestacional más tempranos para el aborto. Por ejemplo, las llamadas prohibiciones de «latidos cardíacos» proponen prohibir el aborto después de la presencia detectable de actividad cardíaca tan pronto como 6 semanas de gestación, meses antes de la viabilidad. Hasta la fecha, todas estas prohibiciones de» latidos del corazón», junto con otras que buscan prohibir los abortos antes de las 20 semanas, no están en vigor debido a litigios en curso o resueltos. Sin embargo, algunos estados han promulgado prohibiciones de aborto de 20 a 22 semanas de edad gestacional, utilizando la justificación del dolor fetal.

Dolor fetal

Muchos estados restringen los abortos a las 22 semanas de edad gestacional o a las 20 semanas después de la fertilización, argumentando que el feto tiene la capacidad de sentir dolor en este punto del desarrollo, contrariamente a la evidencia médica. Una revisión sistemática de la literatura sobre dolor fetal encontró que la percepción del dolor es poco probable antes de las semanas 29 o 30 de edad gestacional. ACOG ha encontrado «ningún dato o información científica legítima» que apoye la afirmación de que los fetos sienten dolor a las 20 semanas después de la fertilización, y el Royal College of Obstetricians and Gynecologists también ha concluido que el dolor fetal no es posible antes de las 24 semanas, dado el desarrollo cerebral inmaduro y las redes neuronales.

A pesar de la evidencia médica, los legisladores han establecido límites gestacionales utilizando la lógica de que un feto puede sentir dolor en las primeras etapas del embarazo. Mississippi prohíbe el aborto a las 20 semanas de gestación, mientras que el aborto a las 22 semanas de gestación está prohibido en otros 17 estados (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Además, 13 estados ofrecen asesoramiento verbal o escrito sobre el dolor fetal como parte del asesoramiento previo al aborto (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (Figura 3). Algunos estados exigen que esta información se proporcione a quienes desean abortar más adelante en el embarazo, mientras que en otros, este asesoramiento es necesario en cualquier etapa del embarazo. En Utah se introdujo legislación, pero no se aprobó, que habría requerido que los proveedores administraran «anestesia fetal» durante los abortos más adelante en el embarazo. Sin embargo, no hay una práctica estándar sobre cómo proporcionar anestesia fetal durante los abortos, ni hay datos de seguridad adecuados sobre cómo esto afectaría a las personas embarazadas.

Figura 3: El Concepto de Dolor Fetal Juega un Papel en Muchas Regulaciones de Aborto

Prohibiciones de métodos de aborto utilizados más adelante en el embarazo

Casi todos los abortos realizados a ≥21 semanas se realizan mediante un procedimiento de dilatación y evacuación (D&E) (93-95% según los datos de los CDC). Esto implica dilatar el cuello uterino y evacuar el tejido del embarazo con fórceps, con o sin succión. D& Los Es se pueden realizar de forma segura hasta al menos 28 semanas de edad gestacional y, en comparación con su alternativa de inducción del trabajo de parto, se ha encontrado que son más rápidos y producen menos complicaciones; además, muchas mujeres prefieren el manejo quirúrgico, ya que estarán sedadas y no tendrán que someterse al trabajo de parto y al parto del feto.

Varios estados han tratado de prohibir los procedimientos D&E, lo que limitaría significativamente la forma en que los proveedores pueden realizar abortos más adelante en el embarazo. Actualmente, Mississippi y Virginia Occidental han promulgado prohibiciones D&E, mientras que las prohibiciones están prohibidas temporalmente en 6 estados y más de 25 estados han intentado aprobar dicha legislación. 20 estados prohíben la dilatación y las extracciones (D&Xs), un procedimiento de aborto raramente utilizado también conocido como un D&E o un «aborto de nacimiento parcial» por los responsables políticos (Apéndice). En total, 21 estados han promulgado prohibiciones de los métodos de aborto utilizados en etapas posteriores del embarazo (Gráfico 4).

Figura 4: Muchos Estados Prohíben Ciertos Procedimientos de Aborto Utilizados más adelante en el Embarazo

Además de los límites de edad gestacional y las prohibiciones de métodos utilizados para abortos más adelante en el embarazo, es importante recordar que estos abortos también están sujetos a las mismas regulaciones que se aplican para abortos más temprano en el embarazo, incluidos los períodos de espera obligatorios y los requisitos médicos y hospitalarios.

Los autores agradecen a Jennifer Karlin, MD, PhD (Universidad de California, San Francisco) por su revisión de un borrador anterior de esta hoja informativa.

Apéndice